重癥顱腦損傷術后肺部感染易感因素分析及預測模型構建

吳莉菁，戴靚瀟，沈 鵬，王倩倩，鐘 林，沈東鋒

(嘉興市第一醫院 重癥醫學科，浙江 嘉興 314000)

顱腦損傷是指各種原因造成的顱腦部位的損傷，重癥顱腦損傷是臨床神經外科最常見的危重病癥，主要包括顱內血腫、腦干損傷等[1]。目前常應用外科手術的方式治療重癥顱腦損傷，但患者手術時多需采用氣管插管、機械通氣等侵入性操作，可導致肺部感染[2]。相關報道指出，患者術后出現肺部感染會誘發呼吸衰竭，不僅會延長臨床治療時間，還會影響預后，導致死亡率增高[3]。王宇嬋等[4]研究指出，在術前分析患者可能出現肺部感染的原因并給予相應干預措施，可改善預后、降低死亡率。本研究通過對比重癥顱腦損傷術后肺部感染患者及未感染患者的臨床資料，分析影響其出現肺部感染的危險因素并建立預測模型，旨在為預防術后肺部感染提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 回顧2018年1月—2020年4月在我院行手術治療的重癥顱腦損傷患者臨床資料，納入標準：①符合《第4版美國重型顱腦損傷診療指南》關于重癥顱腦損傷的診斷標準[5]；②經頭顱CT檢查確診為顱腦損傷患者；③行外科手術治療者。排除標準：①嚴重心肝腎功能異常者；②術后24 h內死亡者；③嚴重凝血功能異常者；④術前已出現肺部感染者；⑤嚴重傳染性疾病患者。肺部感染評價標準[6]：①氣道分泌物較前明顯增多，體溫>38℃；②白細胞>15×109/L；③呼吸音增粗，伴有肺啰音；④胸部X線片或CT顯示肺部有炎癥性改變；⑤支氣管分泌物呈膿性。

1.2 一般資料 共入組549例，其中男316例，女233例；年齡45～78歲，平均(56.94±7.12)歲；顱腦損傷類型：硬膜下血腫204例，腦挫裂傷合并腦內血腫152例，腦干損傷102例，硬膜外血腫91例；致傷原因：交通事故傷321例，摔傷108例，墜落傷54例，其他66例。

1.3 觀察指標

1.3.1 肺部感染 統計術后1個月內患者肺部感染發生情況及感染病原菌情況。

1.3.2 臨床資料 收集患者病歷資料，主要包括：住院時間、有無吸煙史、是否氣管插管、是否機械通氣、有無抗生素聯用、是否昏迷、有無營養不良現象、有無肺基礎疾病(哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等)、有無急性肺損傷(肺挫傷、肺不張、胸腔積液、肋骨骨折等)，統計患者氣管插管、機械通氣的人數比例。

2 結果

2.1 肺部感染情況 549例重癥顱腦損傷患者中發生術后肺部感染125例，感染率為22.77%；共檢出病原菌132株，其中65.91%為革蘭氏陽性菌，見表1。

表1 肺部感染病原菌情況Table 1 Pathogens of pulmonary infection

2.2 病歷資料比較 肺部感染患者的氣管插管、機械通氣、昏迷、急性肺損傷人數比例高于未感染患者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 肺部感染和未感染患者病歷資料比較 [n(%)]Table 2 Comparison of case data between patients with pulmonary infection and those without infection [n(%)]

2.3 重癥顱腦損傷患者術后肺部感染預測模型的建立 多元Logistic回歸分析顯示，氣管插管、機械通氣、昏迷、急性肺損傷是導致重癥顱腦損傷患者術后發生肺部感染的危險因素(P<0.05)，見表3。對各危險因素進行賦值(表4)，獲得術后重癥顱腦損傷術后肺部感染發生的多因素Logistic回歸預測模型為P=1/(1+e(0.129-0.555X1-0.054X2+0.021X3+0.840X4))，P為患者術后出現肺部感染的概率，取值范圍為0～1，數值越大表示術后出現肺部感染的概率越大。

表3 導致重癥顱腦損傷患者術后發生肺部感染的多元Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis on the risk factors of postoperative pulmonary infections in patients with severe craniocerebral injury

表4 導致重癥顱腦損傷患者術后出現肺部感染危險因素量化賦值結果Table 4 Quantitative assignments for the risk factors of postoperative pulmonary infections in patients with severe craniocerebral injury

3 討論

重癥顱腦損傷患者通常病情危急，多伴有昏迷、休克等癥狀。熊麗等[7]報道指出，重癥顱腦損傷患者因手術創傷、侵入性操作等影響易導致肺部感染的發生。本研究中，549例重癥顱腦損傷患者發生術后肺部感染的感染率為22.77%，略低于Xu等[8]的研究結果，可能與本研究氣管插管及機械通氣人數比例較小有關。目前肺部感染的致病菌主要為革蘭氏陽性菌，其次是革蘭氏陰性菌和真菌。本研究結果顯示，術后肺部感染患者中革蘭氏陽性菌檢出率高于革蘭氏陰性菌和真菌，表明革蘭氏陽性菌是術后肺部感染的主要病原菌類型，且本研究顯示革蘭氏陽性菌的檢出率為65.91%，與周有泠等[9]研究報道基本一致，這主要是與第一、二代頭孢菌素類藥物對革蘭氏陰性菌的作用優于革蘭氏陽性菌有關。

急性肺損傷主要是指肺泡上皮細胞及毛細血管內皮細胞損傷，會導致患者出現彌漫性肺間質及肺泡水腫，使其出現呼吸功能不全等現象，而呼吸功能障礙患者需給予機械通氣，會破壞患者呼吸道黏膜的免疫屏障，使細菌更容易進入肺部，誘發肺部感染[10-11]。此外，有學者認為昏迷導致誤吸也是引發術后肺部感染的重要原因[12]。本研究中，肺部感染組在氣管插管、機械通氣、昏迷、急性肺損傷方面的人數比例高于未感染組，表明氣管插管、機械通氣、昏迷、急性肺損傷患者出現肺部感染的概率較高，提示上述因素可能與術后肺部感染的發生有關。進一步多元Logistic回歸分析顯示，氣管插管、機械通氣、昏迷、急性肺損傷是導致重癥顱腦損傷患者術后發生肺部感染的危險因素。因此，需加強呼吸道管理，嚴格無菌技術操作，盡量減少氣管插管及機械通氣時間，做到早預防、早處理，進而可促進術后恢復，縮短治療時間，減輕患者及家屬的經濟負擔[13-14]。

將上述影響因素輸入回歸方程，獲得預測模型，當患者術前、術中或術后具有相應危險因素則會增加術后肺部感染發生率，故應給予相應措施進行干預，可減少術后感染發生的風險。本研究所獲得的預測模型為本研究樣本特征所得，并結合我院實際情況對各因素進行分析，雖對臨床上指導重癥顱腦損傷術后并發癥的預防工作有一定的幫助，但本研究樣本量較小，需要進一步經多中心大樣本量進行驗證。

綜上所述，重癥顱腦損傷患者術后肺炎感染的主要病原菌為革蘭氏陽性菌，氣管插管、機械通氣、昏迷、急性肺損傷是導致患者術后出現肺部感染的獨立危險因素。因此，為降低患者術后肺部感染發生率，應盡量減少患者侵入性操作時間，預防急性肺損傷。