甲狀腺微小乳頭狀癌患者并發中央區淋巴結轉移的臨床特征及危險因素分析

金健斌，吳志紅

(義烏市中心醫院 腫瘤二科，浙江 義烏 322000)

甲狀腺癌是發病率最高的頭頸部惡性腫瘤，在青年女性(<30歲)惡性腫瘤中位居首位[1]。甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是指最大腫瘤直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)，是甲狀腺癌最常見的類型。有研究[2]表明，PTMC占新發PTC的一半以上。PTMC因侵襲性較強，早期易發生淋巴結轉移，有淋巴結轉移的PTMC患者復發率和癌癥病死率更高。本研究分析PTMC患者中央區淋巴結轉移(central lymph node metastasis，CLNM)的臨床特征，篩選并發CLNM的危險因素，為手術方式選擇提供參考依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年12月于義烏市中心醫院行手術治療的PTMC患者253例，依據患者術后病理結果分為對照組(中央區淋巴結無轉移)157例，男48例，女109例，平均年齡(41.26±8.34)歲；病例組(中央區淋巴結轉移)96例，男44例，女52例，平均年齡(47.05±10.57)歲。納入標準：(1)首次手術；(2)術前診斷為甲狀腺癌，術后病理符合甲狀腺微小乳頭狀癌診斷[3]；(3)行甲狀腺癌根治術，行甲狀腺腺葉切除/全切加中央區淋巴結清掃術；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)合并其他頭頸部惡性腫瘤；(2)復發、轉移等再次手術患者；(3)既往有放射治療病史患者。本研究經義烏市中心醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 觀察指標 回顧性分析患者的相關資料，如性別、年齡、體質量指數(BMI)、家族史、腫瘤數量、腫瘤直徑、被膜侵犯、有無鈣化、合并橋本甲狀腺炎、縱橫比、多造性、腫瘤位置、促甲狀腺激素(TSH)及甲狀腺球蛋白抗體(TgAb) 。

1.3 統計學分析 采用SPSS20.0軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗；對有統計學意義的變量采用多因素Logistic回歸分析；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響PTMC患者中央區淋巴結轉移的單因素分析 兩組患者性別、年齡、BMI、家族史、腫瘤數量、腫瘤直徑、被膜侵犯、鈣化、多造性比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響PTMC患者中央區淋巴結轉移的單因素分析Table 1 Univariate analysis of central lymph node metastasis in patients with PTMC

表1(續)

2.2 影響PTMC患者中央區淋巴結轉移的多因素Logistic回歸分析 以單因素分析結果中P<0.05的指標為自變量，以是否并發CLNM為因變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示，男性(OR=1.354)、年齡≥45歲(OR=2.135)、腫瘤直徑>0.5 cm(OR=2.842)、有被膜侵犯(OR=1.516)是甲狀腺微小乳頭狀癌中央區淋巴結轉移的危險因素(P<0.05)。見表2、表3。

表3 影響PTMC患者中央區淋巴結轉移的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of central lymph node metastasis in patients with PTMC

3 討論

20世紀90年代，美國甲狀腺癌發病率約為5人/10萬人，2014年上升到15人/10萬人，2017年新增56 780例甲狀腺癌患者[4]。本研究中253例PTMC患者發生CLNM 96例，發生率為37.94%，與相關報道一致[5]。雖然PTMC發病率高，但PTMC是一種高分化，相對低惡性的腫瘤，預后較好，10年和15年的生存率為94.6%和90.7%[6]。目前，臨床采取常規手術切除治療PTMC，多數PTMC患者預后較好[7]，處于低風險狀態。若出現淋巴結轉移，則復發風險大幅增加。故CLNM是PTMC患者遠處轉移和局部復發的重要危險因素[8]。

女性的PTMC發病率明顯高于男性，而多項研究表明，男性是CLNM的危險因素。Sun等[9]對20項研究納入的9 084例PTMC患者進行分析，男性CLNM發生率為41.0%～73.3%，女性為26.0%～42.4%。Nam等[10]研究認為，男性PTMC患者的腫瘤惡性程度高于女性。彭琛等[11]對1 401例PTMC患者進行回顧性研究，發現年齡>45歲是CLNM的獨立危險因素。在一項對350例PTC患者并發CLNM行淋巴結清掃的研究中，也得出相同結論[12]。2015年美國甲狀腺協會(ATA)對于甲狀腺結節的診療規范中提出以45歲進行年齡劃分，認為>45歲并發淋巴結轉移風險較大[13]。本研究結果顯示，男性、年齡>45歲是PTMC患者并發CLNM的危險因素。

郭媛潔等[14]研究發現，腫瘤直徑是影響淋巴結轉移的因素，直徑>0.5 cm的PTMC患者更易發生CLNM。一項納入1 928例患者行預防性PTMC清掃的Meta分析研究表明，對于腫瘤直徑≥0.5 cm或侵犯包膜的PTMC患者應行預防性中央區淋巴結清掃術[15]。Qu等[16]對7 719例PTC患者進行回顧性研究，提示腫瘤侵犯的患者具有更高的CLNM發生率。邱凱等[17]研究也顯示，甲狀腺包膜被侵犯患者CLNM轉移率高達50.49%。被膜的侵犯與多灶性考慮與淋巴結的轉移率有關，在第八版美國聯合委員會(AJCC)將癌癥分期中包膜侵犯作為獨立的危險因素[18]。本研究結果表明，腫瘤直徑>0.5 cm、被膜侵犯是PTMC患者發生CLNM的危險因素，考慮腫瘤生長過程中新生血管、淋巴管逐漸增多，一旦癌組織侵犯甲狀腺被膜，容易沿被膜的淋巴組織向周圍擴散，最終導致淋巴管侵犯、淋巴結轉移[19]。因此對于直徑>0.5 cm的PTMC患者建議常規行預防性中央區淋巴結清掃。

綜上所述，男性、年齡≥45歲、腫瘤直徑>0.5 cm、有被膜侵犯是甲狀腺微小乳頭狀癌患者發生中央區淋巴結轉移的危險因素，相關患者建議常規行預防性中央區淋巴結清掃。本研究結果后續需進一步擴大樣本量驗證。