聯合腸系膜血管超聲造影的缺血性結腸炎臨床分析

林若陽，夏永升，黃智銘

溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325015，1.消化內科；2.超聲影像科

隨著人們生活水平的提高、生活方式的轉變、飲食結構的變化以及我國社會人口的日益老齡化，動脈硬化所致的疾病逐年升高，缺血性腸病的發生率也日益增加。目前缺血性結腸炎（ischemic colitis, IC）在腸道缺血性疾病中的發生率較高。國外報道顯示IC每年的發病率為15.6/10萬[1]。國內發病率稍低，但也呈逐年上升趨勢。

IC是指供給結腸的血流水平降低到不足以維持腸道細胞正常代謝功能而導致結腸細胞酸中毒、機能失調，失去完整性，最終導致結腸細胞壞死[2]而引發的一類疾病，臨床表現多為腹痛、便血，有時僅有腹痛，表現不典型，且沒有特異的實驗室檢查標志，易被誤診。根據臨床表現可分為輕癥和重癥，輕癥多為一過性，通常在1～3個月內恢復，不留后遺癥，經保守治療可好轉。重癥患者可在急性期即發生腸壞疽，導致腹膜炎，預后差。本研究回顧性分析2019年2月至2020年10月臨床診斷為IC患者，結合其臨床癥狀、生化檢查、結腸鏡病理結果、腸系膜CT血管造影（CT angiography, CTA）檢查結果，并聯合目前較先進的血管超聲造影，進一步探討IC的臨床特點，分析血管超聲造影對IC的診斷價值。

1 對象和方法

1.1 對象 2019年2月至2020年5月在溫州醫科大學附屬第一醫院住院治療的所有擬診和確診為IC患者。根據2015年美國胃腸病學院關于IC指南及改良的Brandt和Boley標準[2]：①臨床癥狀：突發的急性腹痛伴或不伴有腹瀉，伴便血（24 h內解鮮紅色或暗紅色大便）；②腸系膜動脈CTA：腸腔擴張、積氣、積液，腸壁增厚、水腫和“指壓征”，腸系膜動脈鈣化、狹窄、充盈缺損，門靜脈-腸系膜靜脈積氣；或者選擇性血管造影：腸系膜血管可見血栓，或腸系膜上動脈多數分支狹窄、不規則、狹窄與擴張交替，動脈弓痙攣，腸壁內血供不足；③結腸鏡檢查：腸黏膜充血、水腫、瘀斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成，病變部位與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善，病變恢復快，存在特征性出血結節?；顧z病理示黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素細胞，未檢到癌細胞；④大便培養陰性。僅有第①點和第④點為擬診IC，①至④均滿足確診IC。排除標準：①年齡小于18周歲；②懷孕和哺乳期女性；③腹部腫瘤；④腹部外傷；⑤腸梗阻；⑥胃腸道穿孔；⑦發病前有明確不潔飲食史或入院后大便培養陽性。

1.2 檢查方法

1.2.1 結腸鏡：所有符合納入標準的患者入院后72 h內行常規結腸鏡檢查，檢查前以恒康正清及西甲硅油清潔腸道，采用富士能結腸鏡機檢查，由工作年限在5年以上的有經驗的消化內科醫師進行檢查，退鏡時間大于6 min，如患者凝血功能未見明顯異常即進行活檢病理檢查。

1.2.2 腸系膜動脈CTA：被研究對象入院后72 h內均采用Siemens SOMATOM Definition螺旋CT行腸系膜動脈CTA。

1.2.3 腸系膜動脈超聲造影：被研究對象入院后72 h內使用Philips iU 22及GE Logiq 8彩色多普勒超聲診斷儀，常規使用1.0～5.0 MHz腹部探頭，對入組患者腸系膜血管進行縱切面及橫切面掃查，觀察有無斑塊，彩色多普勒超聲觀察斑塊處有無血流加速，并測量血流速度，并同時行超聲造影，經肘正中靜脈快速推注SonoVue 1.5 mL后，同時啟動造影軟件并計時，囑患者輕吸氣后屏氣，將腸系膜動脈的造影劑充盈的動態影像資料儲存于超聲設備硬盤中。

1.3 判斷標準

1.3.1 腸鏡：在符合IC內鏡表現的基礎上，將結腸鏡下的表現分為腸鏡輕癥組和腸鏡重癥組。腸鏡輕癥組：病變長度≤20 cm，內鏡下僅為充血糜爛，無潰瘍、靜脈團和狹窄。腸鏡重癥組：病變長度＞20 cm，內鏡下有潰瘍或靜脈團或狹窄。

1.3.2 腸系膜動脈CTA：腸腔擴張、積氣、積液，腸壁增厚、水腫和“指壓征”，同時伴有腸系膜動脈鈣化、狹窄、充盈缺損，或門靜脈-腸系膜靜脈積氣。無以上表現判定為腸系膜動脈CTA陰性。

1.3.3 腸系膜動脈超聲造影：腸系膜上動脈或腸系膜下動脈或腹腔動脈管壁多發鈣化、斑狀鈣化、粥樣硬化、彌漫性增厚、斑塊形成、動脈管腔變窄、動脈血流速度加快等。無以上表現判定為腸系膜動脈超聲造影陰性。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行分析。計量資料符合正態分布以±s表示，兩組間比較用t檢驗，非正態分布的數據以M（P25，P75）表示，兩組間比較用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料采用百分比表示，采用Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特點比較 共納入13例臨床診斷為IC的臨床資料完整的患者，典型影像學及腸鏡表現見圖1。入組患者中男3例，女10例，年齡54～85（69.5±7.6）歲，臨床表現為鮮血便9例，暗紅色血便4例，下腹痛6例，臍周痛2例，全腹痛2例，嘔吐8例，主訴持續時間3（2，5）d，腹部壓痛5例；合并心房顫動1例，高血壓病6例，腦卒中1例，糖尿病3例，住院時間9（7，10.5）d。13例患者均接受結腸鏡檢查，分為腸鏡輕癥組（n=10）和腸鏡重癥組（n=3），2組年齡、性別、病程、合并癥等比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

圖1 入組患者典型腸系膜CTA、腸系膜動脈超聲造影、結腸鏡圖像

表1 兩組患者臨床特點比較

2.2 兩組患者血液實驗室指標比較 腸鏡重癥組與腸鏡輕癥組之間白細胞計數、凝血酶原時間、肌酐水平、C-反應蛋白（c-reactive protein, CRP）差異有統計學意義（P＜0.05）；血紅蛋白、血小板計數、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、白蛋白、活化凝血酶原時間、D二聚體水平差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者血液實驗室指標比較

2.3 兩組患者腸系膜動脈CTA和腸系膜動脈超聲造影比較 腸鏡輕癥組腸系膜動脈CTA檢查陽性1例，腸鏡重癥組陽性3例，兩組差異有統計學意義（P= 0.014）。腸系膜超聲造影陽性在腸鏡輕癥組1例，腸鏡重癥組2例，兩組差異無統計學意義（P=0.108）。2.4 所有入組患者腸系膜動脈CTA和腸系膜動脈超聲造影比較 所有入組患者腸系膜動脈CTA陽性5例，超聲造影陽性3例，陽性率比較差異有統計學意義（P=0.035）。

3 討論

IC是急性下消化道出血的常見病因，是最常見的一種胃腸道缺血性疾病，90%發生于老年患者（發病年齡≥60歲）。本研究發病年齡與文獻相近[3]，且女性比例大于男性[4]，可能與女性絕經后激素變化以及女性中慢性便秘發生率高有關。IC發病主要的危險因素是年齡，其他危險因素有高血壓、高脂血癥、冠心病和糖尿病等[5]。典型的IC臨床表現為突發的痙攣性腹痛，多位于下腹部，隨后出現排便緊迫感，發病第1個24 h內出現輕度至中度的便血，體檢發現受累腸管區域有輕至中度的壓痛，其他少見癥狀有惡心嘔吐、厭食、低熱等。IC按臨床表現分為一過型、慢性型和壞疽型，壞疽性IC一般為重癥，腸道損傷嚴重，表現為急性暴發性結腸缺血伴結腸透壁性梗死。急診結腸鏡檢查被認為是IC急性期最具意義的輔助檢查，一旦臨床疑診為IC，建議早期（48 h內）行結腸鏡檢查[6-7]，除非考慮壞疽型IC和繼發腹膜炎，因為兩者行腸鏡檢查有加重病情的風險。結腸鏡不僅能有助于IC的診斷，而且在IC的病情嚴重程度的判別上亦有重要價值，若腸鏡下發現大范圍黏膜脫離、壞死，提示患者病變較重[8]。有研究將腸鏡下病變有無潰瘍分為潰瘍型和非潰瘍型[9]，潰瘍組住院時間明顯長于非潰瘍組，潰瘍組入院時血白細胞顯著高于非潰瘍組，肌酐水平顯著高于非潰瘍組[9-10]。本研究根據患者腸鏡下病變的長度、黏膜損害的嚴重程度分為輕癥組和重癥組。腸鏡表現重癥組患者相對于輕癥組血白細胞計數、肌酐水平、CRP水平更高，凝血酶原時間更長。重癥組患者相對于輕癥組既往合并的心血管疾病、糖尿病發生率更高，腹部壓痛病例更多，但差異無統計學意義，可能需要更多臨床病例支持。

IC目前尚無特異性的生化診斷指標，但一些生化指標能預測IC的嚴重程度[11-12]。目前報道能提示IC嚴重程度的指標有一些區別和爭議，可能跟實驗設計入組的診斷標準、入組患者年齡、人數、人種等有關。MONTORO等[13]回顧性分析了364例診斷為IC患者的生化指標，發現重癥患者白細胞計數高于輕癥患者，血紅蛋白、白蛋白低于輕癥患者。MOSELE等[14]回顧性分析了46例老年IC患者，并通過年齡匹配設置對照組，發現血白細胞計數、肌酐、尿素氮、乳酸脫氫酶水平比對照組高，但重癥患者（需要手術或者死亡）僅尿素氮、乳酸脫氫酶水平高于輕癥患者。MILLUZZO等[10]發現入院時白細胞增多和（或）肌酐升高與更嚴重的IC顯著相關。本研究發現腸鏡輕癥組和腸鏡重癥組在血白細胞計數、凝血酶原時間、肌酐水平、CRP水平上差異有統計學意義，提示入院時血白細胞計數、凝血酶原時間、肌酐水平、CRP水平高的患者腸鏡下表現更嚴重，病情可能更重。腸鏡需要腸道準備，而血白細胞、凝血酶原時間、肌酐、CRP這些指標更易獲取。根據這些指標的水平能更好判斷患者的病情。

結腸缺血的直接病因源于腸道局部灌注不足和再灌注損傷，其中包括一系列炎癥反應和氧化應激反應。機體嚴重炎癥反應可誘發凝血功能異常，大量炎癥介質可激活凝血系統，IC患者腸道血管缺血又加重凝血功能異常，而凝血異常又可進一步促進全身炎癥反應的進展，引起病情進展。凝血功能指標的檢測結果能反映全身炎癥的嚴重程度[15]。凝血酶原時間為外源性凝血系統篩選試驗，外源性凝血系統的過度激活主要是因為腸道細菌產生的大量內源性毒素和炎性因子，促使組織因子釋放過多和表達增加，造成凝血因子的大量損耗，纖溶系統亢進，進而造成凝血酶原時間延長?；A凝血功能正常的患者，凝血酶原時間的異常往往預示著患者體內炎癥反應較重，從而影響到患者的預后，而活化部分凝血活酶時間指標與患者炎癥反應之間的關系并不明確[16]，活化部分凝血活酶時間對IC診斷不能提供幫助[17]。D-二聚體為纖維蛋白降解產物，當機體內有血栓形成時，纖維蛋白溶解系統被激活，隨之發生繼發性纖維蛋白溶解，使得血漿D-二聚體濃度增高，血漿中D-二聚體水平可為缺血性腸病的診斷提供幫助，但其增高的程度與病情的嚴重程度的關系仍存在爭議[18-19]。

IC患者腹部平掃CT主要表現為腸壁增厚、腸周脂肪間隙模糊、偶爾有腸壁積氣，CT因無創、不需做腸道清潔準備，已較多地用于IC的診斷及鑒別診斷，但無法明確腸系膜血管情況。CTA技術及多種后處理重建，可以判斷是否有血管阻塞的存在[20]。CTA在診斷腸系膜動脈栓塞和腸系膜靜脈栓塞（主要是急性腸系膜缺血）的敏感度和特異度分別是93.3%和95.9%[2]。但CTA的造影劑有引起過敏和對腎功能損害的風險，尤其IC患者以老年人多見，老年人基礎腎臟排泄能力差，而限制了CTA在IC中的應用。超聲檢查具有經濟、無創、無輻射等優點，對于疑似罹患腸系膜動脈疾病的患者，血管多普勒超聲可以了解腸系膜上動脈主干有無狹窄。目前文獻報道超聲檢查在IC診斷上是有其優勢的[21-22]。LóPEZ等[23]以腸鏡為對比指出超聲對于IC的陽性預測值高達87.5%，并認為超聲檢查可以用于診斷大部分IC患者。DEL ROSARIOPASTOR-JUAN等[24]通過對229例IC患者的回顧性分析，提出超聲檢查能用來鑒別輕重癥IC患者，可用于IC患者的預后判斷。新近發展的超聲造影技術結合新型超聲造影劑，可以實時、動態、直觀地反映臟器微循環和大血管的血流灌注，能夠提高普通彩色多普勒超聲診斷的敏感度和特異度。而且超聲造影劑相對于CTA造影劑過敏的發生率更低，對患者腎臟功能的影響更小。但該技術實際應用與操作人員經驗和技術水平關系密切，且腸道炎癥急性反應期可能存在大量腸道氣體會干擾操作者的判斷。本組研究發現腸系膜動脈CTA檢查在腸鏡輕癥組和重癥組患者之間差異有統計學意義，而腸系膜超聲造影陽性率在兩組之間差異無統計學意義，腸系膜CTA和超聲造影在IC的顯示上差異有統計學意義，猜測可能與重癥患者腸道氣體更多，對超聲造影干擾更大有關。綜合所述，筆者認為當患者無CTA禁忌時首選腸系膜CTA檢查，如有腸系膜CTA禁忌時可選擇腸系膜血管超聲造影檢查。

本研究通過結合IC患者的臨床癥狀、生化指標、腸鏡下表現，探討了該病的輕重癥病情的判斷標準，探討了CTA和超聲造影在該病診斷上的臨床應用價值，缺點是單中心研究、病例樣本數少，以后可以進一步擴大樣本量進行多中心相關研究，以更好反映我國IC臨床特點。