肩鎖關節脫位鉤鋼板術后早期拆除的可行性

許方造，王艮存

龍灣區第一人民醫院 骨科，浙江 溫州 325000

肩鎖關節脫位是臨床上常見的一類損傷，約占肩關節損傷的9%～12%[1-3]，患者通常表現為患側局部的疼痛、腫脹及壓痛，并且伴有肩關節前后屈伸活動受限。臨床診療中，肩鎖關節脫位往往采用Tossy分型[4]，其中I-II型脫位可予保守治療，當患者疼痛緩解后可行早期的功能康復鍛煉。但對于Tossy III型肩鎖關節脫位患者來說，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，需行手術治療。急性的肩鎖關節脫位手術方法一般分為兩大類，一類是內固定，另一類為韌帶的修復與重建。在眾多的手術方式中，肩鎖關節的鉤鋼板內固定因其操作簡單、療效確切并且允許患者早期行康復鍛煉而應用廣泛[5-6]。

目前認為鉤鋼板的取出有利于肩關節功能及患者日常生活的改善，然而臨床上對于肩鎖關節鎖骨鉤鋼板的取出時間一直存在爭議。部分患者行鉤鋼板固定后合并并發癥，其中以肩關節功能障礙和疼痛最為常見，嚴重影響患者的生活質量，此類患者盡早取出內固定癥狀能夠獲得明顯的改善[7-8]。此前文獻鮮少就肩鎖關節鉤鋼板取出時間以及內固定拆除前后患者的功能進行分析，因此筆者設計本研究，探討不同肩鎖關節鉤鋼板取出時間對于治療效果的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧分析2017年1月至2019年12月期間在龍灣區第一人民醫院接受治療且符合納排標準的32例肩鎖關節脫位患者的臨床資料，其中男17例，女15例，年齡18～65（46.3±10.0）歲。納入標準：①Tossy分型為III型的急性肩鎖關節脫位患者；②創傷不超過14 d；③既往無肩部外傷及手術史；④簽署知情同意書。排除標準：①Tossy分型為I和II型患者；②合并同側肢體其他部位骨折患者。

1.2 手術方法 麻醉成功后患者取沙灘椅位，手術部位常規消毒鋪巾。于患側肩部作長約8 cm的橫行切口，逐層剝離，充分顯露脫位的肩鎖關節。用血管鉗分離肩峰部位的軟組織并探查患者肩鎖關節的脫位情況，將AO公司的鎖骨鉤鋼板預折彎后插入至肩鎖關節后方，使鋼板的鉤部與肩峰下緣緊貼，再于釘孔置入配套螺釘，固定后評估肩鎖關節復位情況。必要時修復喙鎖韌帶和肩鎖韌帶，術畢0.9%氯化鈉溶液沖洗手術區域并逐層縫合切口。三角巾懸吊患肢，術后第3天開始指導患者行被動外展及外旋鍛煉，術后2周患肩達到外展90°，后過渡至主動鍛煉，3周后可以進行日常活動。

1.3 觀察指標 術后定期隨訪，記錄患者內固定拆除時間，并且于內固定拆除前后分別評估患者的疼痛狀況、肩關節功能情況。影像學中測量術后折彎后鉤鋼板的鉤板角度（angle of hook and plate, AHP），以及內固定拆除前后喙鎖關節距離（coracoclavicular distance, CCD）的改變[9]。AHP為分別做一條平行于板體和鎖骨鉤的線，兩條線交叉后形成的角度，見圖1；CCD測量方法為喙突上緣與鎖骨下皮質之間的距離，見圖2。所有測量均在我院PACS影像系統中完成，并由2名未參與本研究的影像科人員獨立測量2次，最終取4次測量的平均值統計分析。

圖1 術后折彎后鉤鋼板的AHP測量

圖2 內固定拆除前后CCD的測量

1.4 統計學處理方法 本研究所有數據處理均由SPSS22.0統計學軟件完成。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究32例患者均在我院完成初次內固定植入手術、術后定期隨訪及內固定拆除手術。根據患者內固定是否在術后半年內拆除，將患者分為半年內拆除組及半年以上拆除組，兩組患者的年齡、性別、受傷側別以及受傷原因等差異無統計學意義（P＞ 0.05）。半年內拆除組平均內固定拆除時間與半年以上拆除組比差異有統計學意義（P＜0.001），并且相應的半年以上拆除組患者隨訪時間更長。見表1。

表1 半年內拆除組及半年以上拆除組一般資料比較

本研究隨訪數據提示兩組患者術中鋼板折彎后的鉤板角度差異無統計學意義（P＞0.05）。半年內拆除組鋼板拆除前患者的VAS疼痛評分明顯高于半年以上拆除組（P＜0.001），但在鋼板拆除后，兩組患者VAS疼痛評分差異無統計學意義（P=0.685）。與此同時，半年內拆除組鋼板拆除前患者的肩關節功能評分顯著低于半年以上拆除組（P=0.002），不過，當鋼板拆除后，兩組患者的功能評分差異無統計學意義（P=0.775）。兩組患者在內固定拆除后，喙鎖關節間隙的增寬距離差異無統計學意義（P= 0.442）。見表2。兩組患者內固定拆除后均未發生再次肩鎖關節脫位。

表2 半年內拆除組及半年以上拆除組功能及影像學資料對比

3 討論

肩鎖關節脫位手術的目的為恢復肩鎖關節的解剖關系及肩關節的穩定性，以此獲得能夠正常活動且無痛的肩關節[10-11]。此前的文獻報道，肩鎖關節脫位術式較多，如肩鎖關節切開復位內固定、喙突鎖骨間內固定、鎖骨遠端切除以及動力肌肉移位 等[12-14]。其中鉤鋼板固定既能保持肩鎖關節的穩定以恢復肩關節的正常功能，還有利于肩關節周圍的韌帶及關節囊在微小的運動狀態下修復。此外利用鉤鋼板行肩鎖關節切開復位內固定手術操作便捷，術中損傷小，術后患者恢復快，近年來逐漸成為此類損傷的首選[14-16]。然而鉤鋼板內固定術后患者也有可能合并各類并發癥，其中肩部的疼痛、異物不適感以及功能活動障礙最常見[10，17-18]。何志敏等[19]認為術后局部血腫、疼痛和不適感與鉤鋼板尖鉤在局部摩擦有關，并且內固定物拆除后上述癥狀能得到明顯改善。對于肩鎖關節鉤鋼板的取出時間此前一直存在爭議。JAFARY等[20]研究了患者在使用鉤鋼板治療超過5個月后的臨床結果，認為鋼板長期存在的情況下，肩關節功能評分較低的同時部分患者可能合并局部骨溶解在內的并發癥。饒磊等[21]通過比較肩鎖關節鉤鋼板取出前后的肩關節功能各項評分后建議術后8～12個月取出內固定。徐杰等[7]認為肩鎖韌帶和喙鎖韌帶愈合修復僅需4個月左右，建議患者術后避免劇烈運動及重體力勞動，早期取出內固定物，以利于患者的功能恢復，但韓綱等[22]認為過早取出內固定存在著肩鎖關節再次脫位的風險。

由于個體肩關節解剖形態不盡相同，目前肩鎖關節鉤鋼板的角度和設計統一，不適合個體肩關節形態的變異和解剖差異，這就需要外科醫師根據個體情況對鉤鋼板進行預彎，以達到適宜的固定效果。XU等[9]通過對54例肩鎖關節脫位患者的AHP及術后功能恢復情況進行統計分析后認為，不同角度鉤鋼板治療效果有顯著差異，臨床治療時，AHP應盡可能控制在0～40°范圍內。本研究兩組患者的AHP均在此范圍內，同時兩組AHP差異無統計學意義，因此兩組數據具有可比性。本研究的數據提示鋼板半年內拆除組患者在鋼板拆除前疼痛評分顯著高于對照組，肩關節功能評分顯著低于對照組，然而在鋼板拆除后兩組患者在疼痛及功能評分上差異無統計學意義，這與此前文獻[23]報道一致。同時這也反映了部分患者術后存在疼痛、異物感不適及功能受限等情況，存在早期拆除內固定的訴求，并且本研究患者早期內固定拆除后，對于此類癥狀有明顯改善，提高了患者的生活質量。此前提到，過早取出內固定存在著肩鎖關節再次脫位的風險，蔣海艦[15]報道鉤板治療肩鎖關節脫位是利用了鎖骨鉤鋼板對鎖骨遠端向下的加壓作用，可以很好地使肩周韌帶及肩鎖關節囊的結構恢復至正常水平，無需刻意修復喙鎖及肩鎖韌帶。本研究測量了兩組患者拆除鋼板前后喙鎖關節間隙的差值，兩組差異無統計學意義，認為兩組患者在拆除內固定時，維持肩鎖關節穩定的喙鎖及肩鎖韌帶均已愈合，并且半年內拆除內固定組患者術后并未發生再次脫位的情況，因此半年內拆除鉤鋼板是安全的，早期拆除內固定并未增加術后再次脫位的風險。

綜上所述，肩鎖關節脫位行鉤鋼板固定后，允許早期拆除內固定，這不僅能夠改善部分合并疼痛不適及功能受限患者的癥狀，同時早期拆除內固定并未增加肩鎖關節再次脫位的風險。