醫學生職業精神教育供給現狀及改進策略
——基于10所醫學院校的調查分析

陳迎紅

溫州醫科大學 發展規劃處（高教研究所），浙江 溫州 325035

所謂醫學職業精神，是指醫學職業在醫療實踐中共同遵循的價值取向，具體體現為醫學從業者的整體精神風貌和個體在醫學行為中的道德操守[1]。隨著國際醫學、醫療衛生的發展以及緩和醫患關系的需要，醫學職業精神的教育問題愈發引起學界和衛生醫療領域的重視。醫學院校作為醫學人才培養的主陣地，“德才兼備”是人才培養的主要目標。然而，在教育實施的過程中，我們卻仍然發現不同程度地存在“重智育輕德育”“一手硬”“一手軟”的問題。醫學職業精神教育更多通過第二課堂等隱性教育手段來實現，在以第一課堂為代表的顯性教育中存在較大不足[2]。本研究引入經濟社會領域供給側改革的思路，通過職業精神第一課堂教育的現狀調研，指出職業精神第一課堂教育供給存在的問題，并提出切實可行的改進策略。

1 資料和方法

1.1 資料來源 研究數據主要來自樣本高校的臨床醫學本科（五年制）人才培養方案、相關課程材料和對相關人員的訪談調查。

1.2 研究方法 以文本研究為主，并輔以訪談研究。第一階段，選取2012年教育部、衛生部批準的五年制臨床醫學人才培養模式改革試點院校中的10所高校（中國醫科大學、吉林大學、南方醫科大學、天津醫科大學、南京醫科大學、浙江中醫藥大學、紹興文理學院、溫州醫科大學、華中科技大學、成都醫學院）作為研究樣本，通過收集各校的人才培養方案和相關課程材料展開文本分析。由于人才培養的主要環節一般包括培養目標、課程設置、教學方法和評定方式等四大方面[3]。因此，第一階段研究主要圍繞以上四大關鍵環節展開。第二階段，選取樣本高校40名相關人員（每校各4名，主要是學?；驅W院教學辦公室人員、課程負責人等）進行訪談調研。訪談提綱被設計用來進一步了解職業精神課程教學開展的具體細節，以形成對第一階段研究的有效補充與驗證，見表1。

表1 訪談提綱

2 結果

2.1 職業精神培養目標的設定 人才培養目標是人才培養體系中的決定因素，解決的是“培養什么樣人”的問題，是對人才培養的質的規定，也是人才培養活動得以發生的基本依據[4]。據調查，盡管有6所高校在人才培養總體目標中提到“職業素質”與“職業素養”，但沒有一所高校明確將職業精神列為人才培養的總體目標?？梢娽t學職業精神作為我國引入借鑒國外研究、實踐成果，確定形成的與現代醫療環境相匹配的職業道德規范在醫學教育領域仍未成為明確性、共識性的教育目標。

2.2 職業精神相關課程的設置 課程是教育教學的基本依據，是實現學校教育目標的基本保證，對學生全面發展起著決定性的作用[5]。課程體系是完成醫學人才培養目標的重要實現途徑，是培養過程的集中體現。

2.2.1 門數和學時數：醫學專業必修主干課程可劃分為四類：公共基礎類、生物醫學基礎類、臨床醫學類、其他一般課程類，醫學職業精神相關課程主要劃歸于公共基礎類課程。樣本高校臨床醫學專業的必修課程平均門數為51.9門，平均學時數為3 232學時，其中生物醫學基礎類課程最多，臨床醫學類課程和公共基礎類課程相對較多，其他一般課程設置門數最少，見表2。在公共基礎課程中，人文社會科學和自然科學基礎課程占比相對偏高，與思想政治課程相比，職業引導類課程的門數與學時明顯偏少，見表3。

表2 必修課程設置門數及學時

表3 公共基礎類課程門數及學時

2.2.2 課程內容與特點：在職業引導類課程的內容設計中，有90%的高校單獨開設了醫學倫理學和醫學心理學課程，但單獨開設溝通類課程和行為醫學類課程的院校比例僅為30%和20%?？梢?，雖然有三分之一的院校開始關注到跨學科開展工作的合作能力、職業道德、循證實踐、新信息學運用能力并設置了相應的課程，但課程設置比例還有待進一步提高。這樣課程的設計和安排遠不能滿足學生進入臨床以后處理復雜醫患關系的需要，也不利于醫學生在未來的職業生涯中掌握相應的醫療行為規范。

2.3 職業精神的教學方法 樣本高校開展職業精神教學采用最多的幾種方法依次是講授式教學（100%）、實踐能力培養式教學（77%）、問題導向式教學（62%）、研討式教學（45%）和社區式教學（9%）。雖然不同高校常用教學方法的排序存在差異，但講授式教學作為知識傳授的重要手段，仍是各校首選教學方式。不過，隨著現代教育理念被大家接受并應用，以問題為導向的教學方法（problem based learning, PBL）和研討式學習已得到了廣泛應用。不同高校不同專業依據各自特點，各有側重。部屬院校“經?！焙汀皬V泛”使用PBL的比例高于地方院校。研討式教學在基礎課程的應用高于實踐課程，在單獨一門課程教學中的應用，多于幾門課程整合后的應用。接近80%的樣本高校把實踐能力培養式教學列入前三位的教學方法，實踐能力培養的重要性得到了院校的普遍重視。社區式教學僅被2所樣本高校列為第三種教學方法?？梢姡卺t學教育中學校與附屬醫院仍是主要教學主體。

從學習時間分配上看，醫學生平均用于課堂學習的時間最多（46%），其次是臨床實踐（23%）和實驗室學習（18%），自學時間占8.5%，用于公共衛生機構實踐、社會實踐的學時不足5%。樣本高校的課堂教學學時比例為46%，個別院校甚至達到70%；臨床實踐僅占23%，個別院校只有10%。課堂教學過多，而臨床實踐的重要性未在整個課程體系中得到充分的體現。在樣本高校中，僅有20%的院校在必修課中單獨開設了早期接觸臨床課程。實驗教學學時比例為18%，與國外醫學院校相比，實驗教學的理念與設計思路、內容、與理論教學的匹配，都有待進一步深入改革。公共衛生實踐學時占4.5%，自學時間占8.5%，自學時間沒有得到保障；實踐能力培養教學沒有得到足夠重視，尤其臨床實踐學時依然不足。

2.4 職業精神教學的評價方式 在職業精神教育相關課程中，樣本高校采用的最多的也是首選率最高的評價方式為閉卷考試，依次為閉卷考試、客觀結構化臨床考試、多項選擇題等，將出勤率與課堂參與作為常用評價方式的院校有3所，結合臨床表現評價的只有1所學校，見表4。可見將學習過程納入評價指標還有待進一步完善。

表4 職業精神教學的評定方式（%）

3 討論

3.1 供給失準：醫學職業精神第一課堂教育存在的問題 10所院校醫學職業精神第一課堂教育的現狀調研，顯示我國醫學職業精神第一課堂教育不同程度存在著供給的失準，實質在于對醫學職業精神教育地位和需求認識得不夠準確，具體體現為以下幾方面。

3.1.1 教育供給理念相對陳舊：理念是行動的先導，科學、與時俱進的教育理念直接影響醫學職業精神教育的成效。在現階段，醫學職業精神教育仍未得到醫學院校的準確認同與落實。大多數院校對其的認識仍然只停留在職業道德、職業素養等層面，對于醫學職業精神的現代內涵和重要性認知不足，明確將職業精神列入人才培養目標的院校少之甚少。其次，醫學院校對醫學職業精神教育的重視仍顯不夠，在課程體系的建設過程中仍然可以看出濃濃的“專業優先”的思維導向，職業精神相關課程的門類、學時普遍偏少，課程設置缺乏系統性。更為重要的是，醫學職業精神課程設計不能精準對接醫學生職業化過程中的優質發展、多元發展的現實需求?？傊瑢τ卺t學職業精神教育的本質和教育主體的需求識別上的“誤差”，必然會引發教育供需的巨大失衡。

3.1.2 教育供給內容偏向單?。横t學職業精神教育的本質就是要培養醫學生形成正確的職業認知，樹立正確的職業理想和職業信仰，養成尊重生命、敬畏生命、維護生命的敬業精神和責任擔當的自覺意識[6]。這就要求教育者必須整合所有教育的資 源，優化教育供給的內容。然而研究發現，醫學行為學、醫患溝通學等職業精神相關課程沒有得到應有的重視，僅有的少量職業引導類課程的內容又相對陳舊，針對性不強，難以滿足醫學生的職業化需求。同時，部分高校對課程整合也存在認知上的一些偏差，職業精神引導類課程尚未形成科學體系，缺乏上下融合貫通，與專業課程的融合仍顯不足，思政課程和課程思政的改革任重道遠。

3.1.3 教育供給方式略顯單一：多元化、多樣化、立體式的教育供給方式是提高職業精神教育成效的重要保證。而如今，部分高校職業精神的教學仍以課堂教學為主，傳統講授式教學仍是主要的教育供給方式。雖然PBL、研討式教學、情景式教學、實踐式教學等方法得到重視，但離大范圍的應用仍有較大差距，少數高校實踐類教育課程明顯不足。供給結構上仍以大課堂的理論教育為主，實踐教學、實訓教育明顯偏少。教育供給方式的單一化，很大程度上影響了第一課堂對醫學生的吸引力和感染力。

3.1.4 教育供給評價太過傳統：相比國外醫學職業精神教育的全員、全程、全方位的形成性評價體系，我國多數醫學院校采用更多還是應試型、總結性的評價模式，評估方法也略顯單一，主要以課程評價為主，評價的主體一般是任課老師，評價的依據主要是課程成績。這種傳統的評估體系存在較多的弊端，過于機械化，把學生當作知識的儲存器；太過關注評價的結果，忽視教育主體過程中的德性成長；評價主體比較單一，不能多角度客觀地呈現教育的成效。這種評價方式缺乏對醫學生職業精神教育的全面性、及時性、互動式反饋，不利于教育者根據教育對象的特點和教育的實效及時調整教育行為，顯然也不太符合教育的基本規律。

3.2 精準供給：醫學職業精神第一課堂教育改進的策略 借鑒供給側改革思路，推進醫學職業精神供給改革的本質要求在于明確定位，厘清需求和目標，確定精準供給的“靶向”選擇，遵循“精準供給”的思維邏輯，通過對教育理念、教育內容、教育方式、教育評價等全方位的反思與改革，持續優化醫學院校職業精神第一課堂的教育，促進教育供給端的“提質增效”。

3.2.1 充分認識醫學職業精神現代內涵，創新教育供給理念：醫學教育特別強調“德為先”，因為“無良醫師”比庸醫更可怕。長期以來，中國傳統醫學教育一直非常強調醫德教育。然而，隨著市場經濟和現代醫學的發展，傳統的醫德教育已逐漸不能滿足醫學職業專業化、現代化、國際化的發展需求?，F代醫學職業精神的有三個核心要素：專門知識和技能、職業道德和行業自治，醫德只是其中一個構成要素。要實現醫學職業精神，就必須推動醫學職業完成從醫師個體到行業自治、從個體的道德自律到行業自治、從道德到法律、從醫學家長制到患者自主權的巨大轉變[7]。在此背景下，醫學教育者要充分認識醫學職業精神在醫學教育中的地位和作用，在思想層面上完成從狹隘的醫學職業道德向現代醫學職業精神的認知轉變，如此才能應對市場經濟和醫學發展的全新挑戰。其次，要積極創新教育教學的理念。倡導將新發展理念融入醫學職業精神教育改革的全過程，將《新世紀的醫師職業精 神——醫師宣言》《全球醫學教育最基本要求》等全球醫學教育共識進一步中國化、本土化，推動我國醫學教育的改革與發展。

3.2.2 優化醫學職業精神課程體系，豐富教育供給內容：針對醫學職業精神教育的課程不成體系，課程內容較為陳舊等現狀，醫學院校應該盤活職業精神教育供給內容存量，優化職業精神教育供給增量，不斷提高職業精神教育供給的質量。一方面，要加大職業引導類課程的開設比例，建立健全包含思想政治理論課、醫學倫理學、職業生涯規劃、衛生法學與衛生政策、醫患溝通學等職業精神課程教育體系，將職業精神課程體系納入人才培養方案，形成從一年級到五年級的貫通式、遞進式、系統式的培養。另一方面，大力推進醫學院校的思政課程與課程思政的改革，將職業精神的教育深度融入醫學生的專業教育之中，促使醫學專業課程完成教學內容和模式的轉變，將立德樹人根本任務落實到所有課程，開展全面課程育人，使醫學專業教育與職業精神教育同向同行，打破長期以來相互割裂的“兩張皮”現象，促使醫學生在提升專業認同的同時深化了職業認同、職業情感和職業信念。

3.2.3 創新醫學職業精神教育方法，豐富教育供給方式：醫學職業精神教育供給方式必須打破思想固化，積極借鑒國內外、不同學科先進的教育教學方式，充分結合學校實際和學生特點，探索建立適應本土的醫學職業精神教育供給的獨特模式。具體而言，醫學教育工作者應該積極探索互聯網、國際化等大背景下的新型教育方式，突破傳統課堂講授式、灌輸式的教學方法，積極運用新媒體技術、案例教學、角色扮演、情境教學、影視藝術等方式開展課堂教學活動，通過探討醫學領域的實際倫理和道德問題，引導醫學生建立共情心理，體驗并理解樹立職業精神的重要性，真正在內心樹立并秉持“患者至上”的職業理念。此外，還要通過調整不斷優化教育供給結構，加大醫學職業精神中實訓教育、實踐教育的教育比重，重點在臨床實習、見習階段引入醫患沖突和道德沖突的案例教學，選擇醫德高尚、醫術高明、從業經驗豐富的醫師作為教師，引導醫學生學會處理醫患沖突和道德沖突的原則和方法，并指導他們在醫療實踐中踐行珍愛生命、尊重病患的職業價值觀。

3.2.4 改革醫學職業精神評定方式，完善教育供給評價：在合理設定培養目標、構建完善的課程體系、采取適切的教學方法后，如何突破單一的閉卷考試，科學合理評定醫學生的職業精神培育效果便成了一個關鍵問題。首先，要突破以教師為單一主體的評價方式，構建同學、患者、帶教老師等多元評價主體參與的評價體系。其次，改革傳統定性評價為主的評價方式，采取定量與定性相結合的分析方法，切實構建出一套科學的評價指標體系。最后，要根據醫學職業精神教育的不同類型與階段，選擇性地運用不同的評價方式，綜合運用如知識測試法、標準化的臨床場景測試法、高仿真模擬訓練法、檔案袋法、反思法、教師觀察法、危機事件報告和追蹤觀察法、多源評估或360°的評價法、自我評價法、同行評價等職業精神評價手段，科學評價各階段職業精神教育目標的實現程度。