地方就業安置政策對定向醫學生學業成績和履約情況的影響

吳慧蕾，李章平，周少余，楊晨斌

1.溫州醫科大學 圖書館（期刊社），浙江 溫州 325035；2.溫州醫科大學附屬第一醫院 急診醫學科，浙江 溫州 325015；3.溫州醫科大學 創新創業教育學院，浙江 溫州 325035

定向醫學生免費培養政策是增強我國基層醫療衛生可及性、提高基層醫療衛生水平的重要舉措。2010年，國家發展和改革委員會等五部委聯合印發了《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》，啟動實施農村訂單定向醫學生免費培養工作，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才，定向醫學生在校學習期間，享受免除學費、免繳住宿費、享受補助生活費，畢業后服從安排到指定鄉鎮衛生院服務至少6年[1]。其中，定向醫學畢業生的學業成績和履約情況是其培養質量和數量的重要指標，也是破解定向醫學生能否“下得去、用得上、留得住”的關鍵。

溫州醫科大學自2010年開始招收定向全科醫學生，已經培養了10屆1 800余名定向醫學生，成為浙江省最大的基層全科醫學人才培養基地，招收的定向醫學生來自浙江省11個地市和69個縣（市、區）。本研究以浙江省定向醫學生為研究對象，調查分析地方就業安置政策對定向醫學生學業成績、履約情況的影響及發生機制，為進一步完善定向醫學生培養使用政策提供可借鑒的信息。

1 資料和方法

1.1 數據來源及樣本情況 本研究追蹤調查了溫州醫科大學2018—2020屆1 090名農村訂單定向免費醫學畢業生（以下簡稱定向醫學生）的學業成績和履約情況，使用的數據主要來自學校學工部門、教務部門及各地衛生健康局。樣本基本特征如下：1 090名畢業生均來自浙江省農村訂單定向醫學生免費培養項目，為5年制臨床醫學專業（定向全科方向），其中2018屆畢業生369人，2019屆畢業生377人，2020屆畢業生344人。

本研究同時運用內容分析法，對來自浙江省56個縣（市、區）衛生健康局的定向委培合同（協議）進行文本分析，提取出經濟補助金額、經濟補助領取方式、工作分配方式、編制情況、違約金、誠信檔案6個共同條款，依據教育政策激勵理論中教育與激勵密不可分，教育政策激勵中主要有正激勵和負激勵兩種類型[2]，將地方就業安置政策分為正激勵條款和負激勵條款。見表1。

表1 浙江省定向醫學生地方就業安置政策正負激勵條款

1.2 變量選取與處理

1.2.1 因變量：定向醫學生的學業成績、履約情況作為本研究的因變量。學業成績是衡量定向醫學生培養質量的重要指標，采用大一到大四期間的學分加權平均分，即課程實際考分×課程學分/課程總學分。履約情況是指定向醫學生在本科畢業后，是否按照入學前與當地衛生健康局簽訂的就業協議履約，是一個虛擬變量。

1.2.2 自變量：地方就業安置政策作為本研究的自變量，分為正激勵條款和負激勵條款。正激勵條款包括經濟補助金額、經濟補助領取方式、工作分配方式、編制情況，賦值為1的有正激勵效果，賦值為0的無正激勵效果。負激勵條款包括違約金、誠信檔案，賦值為1的有負激勵效果，賦值為0的無負激勵效果。

1.2.3 控制變量：為了更好地解釋地方就業安置政策正負激勵條款及各條款中包含的因素對定向醫學生在校表現的影響和預測效應，本研究將性別、生源及家庭經濟情況等不可控因素作為控制變量處理。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS24.0對數據進行統計分析。計量資料以±s表示，學業成績組間比較采用獨立樣本t檢驗；履約情況組間比較采用χ2檢驗；地方就業安置政策中正負激勵各條款對定向醫學生學業成績、履約情況的影響和預測效應采用分層回歸。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 定向醫學生總體情況 2018—2020屆定向醫學生男538人（占49.4%），女552人（占50.6%）；城市生源396人（占36.3%），農村生源694人（占63.7%）；貧困生246人（占22.6%），非貧困生844人（占77.4%）。學業成績均值為75.61分，993人按照定向培養合同如期履約（占91.0%）。見表2。

2.2 不同因素定向醫學生學業成績和履約情況的比較 女生、農村生源學生、貧困生學業成績均高于男生、城市生源學生和非貧困生，有參考在校表現分配工作單位的學生學業成績顯著高于不參考在校表現的學生，不提供事業單位編制的學生學業成績高于提供事業單位編制的學生，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而在補助金、補助領取方式、違約金、誠信檔案因素上定向醫學生學業成績的差異無統計學意義（P＞0.05）。在性別、生源地、是否貧困生、補助金和違約金金額、是否參考在校表現分配工作、編制情況和是否有誠信檔案因素上，定向醫學生的履約情況差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 定向醫學生學業成績和履約情況的比較（n=1 090）

2.3 地方就業安置政策對定向醫學生學業成績的分層回歸分析 為進一步分析地方就業安置政策對定向醫學生學業成績的影響，以學業成績為因變量，以地方就業安置政策正負激勵各條款為自變量做分層回歸分析，變量賦值見表2。結果顯示，性別、城鄉生源、家庭經濟情況對定向醫學生學業成績均有顯著影響，女生的成績比男生好，農村生源和家庭經濟困難的學生能取得更好的學業成績。在控制了性別、生源、家庭經濟情況變量后，地方就業政策中的正激勵條款對學業成績解釋量上升（ΔR2= 0.136），其中定向分配方式參考在校表現對學生學業成績產生顯著正向影響（P＜0.05），提供編制對學業成績產生顯著負向影響（P＜0.05）。見表4。

表2 定向醫學生總體情況和變量賦值（n=1 090）

表4 地方就業政策對定向醫學生學業成績的分層回歸結果

2.4 地方就業安置政策對定向醫學生履約情況的回歸分析 以履約情況為因變量，以地方就業安置政策正負激勵各條款為自變量做分層回歸分析。結果顯示，生源和性別對履約情況有顯著影響，農村生源能正向預測履約成績（P＜0.05）。在控制了性別、生源、家庭經濟情況變量后，地方就業政策的負激勵中，誠信檔案因素對履約情況有顯著正向影響（P＜0.05），其余地方就業政策中的各因素對履約情況無顯著影響。見表5。

表5 地方就業政策對定向醫學生履約情況的分層回歸結果

3 討論

3.1 定向醫學生履約情況在生源上呈現出明顯的群體差異 研究發現，來自農村的定向醫學生不僅在數量上比來自城市的學生多，且農村生源的學生履約率更高，回歸分析進一步表明，農村生源對定向醫學生履約有顯著正向影響。調查數據顯示，四川、山東、陜西等省農村定向醫學生的履約意愿和履約情況均高于城市學生[3-5]。有研究綜合國內外基層醫師培養經驗，提出定向培養政策必須強化對生源地的限制，只有那些來自家鄉又回到家鄉，起點相對低、實用性強和受政府資助的醫學生，才能達到“下得去、用得上、留得住”的培養目標[6]。可以說，定向培養政策同時也是一項就業政策，之所以能吸引更多農村學生報考、留住更多農村學生履約，背后蘊含的是農村家庭對子女向上社會流動的認知邏輯和期待[7]。

續表3

為進一步提高定向醫學生的履約率，確保定向培養政策取得實效，在制定定向醫學生招生政策時，政府和地方衛健部門要加強同高校的協同培養，最大程度實現生源本地化、農村化。具體來說，一是在招生時要精準鎖定以農村生源為主的目標群體，通過前期定點調研，為農村地區設置科學合理的空編空崗，做到精準招生[8]。二是加大定向培養政策在農村地區的宣傳力度，以校友招生宣傳、政府政策宣講等形式，吸引更多優質農村生源。

3.2 發揮好誠信檔案在定向生履約中的約束作用 研究表明，違約金的多少對定向醫學生履約情況無顯著影響，違約后計入誠信檔案不準報考公務員及事業單位的規定，對學生履約情況有正向影響但效應量值較小（ΔR2=0.03）。一方面，意味著嚴格執行這一規定的地區，定向生的畢業履約率更高，“違約后，計入誠信檔案不能考公務員進入政府和事業單位，對定向生來說是最具有約束力的條款”[6]。在政策制定時，要充分發揮誠信檔案在定向醫學生畢業履約中的剛性作用。2019年10月，國家衛生健康委發布《關于做好農村訂單定向免費培養醫學生就業安置和履約管理工作的通知》，明確指出要加強違約定向醫學生誠信管理，“將違約記錄作為全國各級醫療衛生機構等行政事業單位工作人員公開招錄（招聘）的個人誠信評價的重要依據”。政府部門同時加大誠信檔案平臺的建設，充分利用大數據平臺，打通學校和社會的人事信息溝通渠道，共享定向醫學生誠信信息[9]。另一方面，要看到誠信檔案對學生個體發展的約束作用，做好誠信履約的柔性教育。高校要加強定向醫學生誠信教育，通過思政課程、第二課堂、基層實踐等，積極引導學生樹立正確職業觀，培養基層服務情懷。

3.3 定向分配引入競爭機制提高學生學業成績 研究發現，定向分配參考學生在校表現對定向醫學生學業成績有顯著正向影響，受到分配激勵的學生學分加權平均分比不參考學生在校表現的分數要高。學業困難是定向醫學生培養過程中碰到的一大現實問題，定向醫學生一方面享受就業保障政策，另一方面由于就業的“無選擇性”，導致學習動力不足，學業成績落后。有數據顯示，定向醫學班級學生的平均成績與普通臨床班級相比較差，且定向醫學班級掛科率高于普通臨床班級[10]。在定向分配時引入競爭機制，能充分激發學生主動學習的動力，取得更好學業成績。

保證定向醫學生人才培養質量是高校的第一使命[11]，基于上述發現，用人單位和高校應注重加強對定向醫學生學業的管理和幫扶，充分利用定向分配這一激勵機制，引導學生專業發展。在實踐操作中，可以采取“先培養，后分配”的方式，即定向生入學前與培養學校和用人單位簽訂“定向協議”，但暫不確定具體基層服務單位，畢業后到戶籍所在縣（市、區）衛健局報道，根據學業成績或綜合成績排名，自主選擇到戶籍所在地基層醫療單位工作[12]。如浙江省部分定向生的定向協議中就已經明確注明“乙方按期畢業后的分配，甲方將根據培養生在校期間的學習成績，按分數高低由定向培養生選擇具體工作單位”“學校成績按比例納入招工考試成績”。那么學生在校期間就會努力提高自己的學業成績，同時，學業成績良好的學生擁有一定范圍內優先選擇的權利，則會高質量履約，形成定向醫學基層就業的良性循環。

綜上所述，地方就業安置政策對定向醫學生學業成績、履約情況有影響，要強化地方就業安置政策中的正激勵作用，通過引入競爭機制，將在校表現與定向分配相掛鉤，主動激發學生學習動力，取得更好的成績。同時要發揮地方就業安置政策中誠信檔案對定向醫學生履約的作用，最終實現定向醫學生培養質量和數量提高的目標。