內鏡下亞甲藍聯合硬化劑注射治療直腸異位靜脈曲張出血

王玲玲，葛青，黃勤，葉麗萍

溫州醫科大學附屬臺州醫院 臺州恩澤醫療中心（集團）恩澤醫院 消化內科，浙江 臺州 318000

異位靜脈曲張出血是指失代償期肝硬化并發門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張以外的部位出血[1]，主要位于腸道，以十二指腸、結腸及直腸等多見，其破裂出血約占門靜脈高壓出血的5%，病死率高達40%[2]。約40%門脈高壓患者伴有直腸異位靜脈曲 張，但門脈高壓患者很少發生直腸異位靜脈曲張出血，一旦破裂出血量往往很大，甚至威脅生命。對于直腸異位靜脈曲張出血治療尚缺乏統一方案。本院基于多年的肝硬化失代償期伴出血內鏡下治療經驗，采用亞甲藍聯合硬化劑注射成功治療2例直腸異位靜脈曲張出血患者，現報道如下。

1 病例資料

病例1，男，55歲。既往乙肝后肝硬化病史20余年，首次消化道出血于2010年8月31日因嘔血入住臺州醫院，行胃鏡檢查發現食管靜脈曲張，同期行內鏡下套扎術。此后分別于2011年11月、2015年4月、2016年10月均因“食管胃底靜脈曲張出血”行內鏡下食管靜脈曲張套扎、胃底靜脈曲張組織膠注射術。本次因“反復便血3年余、肛門口腫塊1年余”于2020年3月收住入院。3年余來間斷存在便血，量不多，每次約數毫升，色鮮紅，不與糞便混合，能自行緩解，未診治。1年余前患者發現肛門口腫塊，逐漸增大，同時便血量逐漸增多，患者用衛生紙壓迫肛門口腫塊，便血能自行停止。期間曾多次就診于肛腸科，考慮患者一般情況差，無法耐受外科手術治療，建議藥物保守治療及進一步消化科就診。本次住院前1 d再發便血，共3次，總量約100 mL，色鮮紅，含血凝塊，無嘔血。入院查體：神志清，肝病面容，結膜蒼白，心率81次/min，血壓109/45 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），胸前壁可見蜘蛛痣，肝掌，腹膨隆，脾臟肋下可觸及1橫指，移動性濁音（+），雙下肢輕度凹陷性浮腫，肛門口見一約2.5 cm× 1.5 cm腫塊，局部表面皮膚破損及滲血，質軟，無壓痛，肛門指檢可觸及多處血管，見圖1a。血常規：白細胞2.3×109/L，紅細胞3.72×1012/L，血紅蛋白73 g/L，血小板35×109/L；血生化：丙氨酸氨基轉移酶13 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶31 U/L，總膽紅素34.4 μmol/L，直接膽紅素10.9 μmol/L，白蛋白37.7 g/L；凝血功能：凝血酶原時間16.1 s，纖維蛋白原1.5 g/L，國際標準化比值1.41。胃鏡檢查提示食管、胃底靜脈曲張，紅色征（-），胃腔內無積血；腹部CT平掃+增強（動脈期、門脈期）：肝硬化，脾大，食管下段、脾靜脈、盆底及直腸靜脈曲張，腹、盆腔較多積液，見圖1b、圖1c、圖1d；腸鏡檢查提示直腸、乙狀結腸存在鮮紅色血液，沖洗后直腸近肛緣多發靜脈曲張，大者直徑約1.3 cm，呈迂曲隆起，紅色征（+），見圖1e。診斷為肛直腸異位靜脈曲張出血，在充分告知風險下，下一步擬行亞甲藍聯合硬化劑注射治療肛直腸異位靜脈曲張。

病例2，女，86歲，既往有高血壓病、室間隔基底部增厚、心功能不全IV級、慢性腎小球腎炎、尿毒癥，血透狀態、膽囊切除術后病史。2018年因 “腹痛”，發現“肝癌出血”急診行“肝癌經肝動脈化療栓塞術”；2019年有“消化道出血、肝性腦病”病史，當時在外院予保守治療后好轉，病因不明。本次因“便血1 d”于2020年4月收住入院。1 d前出現便血，共4次，每次量約20 mL，色鮮紅，間斷含有血凝塊。入院查體：神志清，面色晦暗，心率 90次/min，血壓109/57 mmHg，胸前壁可見蜘蛛痣，腹膨隆，右上腹壓痛，無反跳痛，脾臟肋下未觸及，移動性濁音（+），雙下肢凹陷性浮腫，肛門指檢可觸及多處血管。血常規：白細胞5.7×109/L， 紅細胞3.98×1012/L，血紅蛋白101 g/L，血小板251×109/L；血生化：丙氨酸氨基轉移酶8 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶46 U/L，總膽紅素11.1 μmol/L， 直接膽紅素3.7 μmol/L，白蛋白30.1 g/L，肌酐 453 μmol/L，尿素16.83 mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間12.9 s，纖維蛋白原3.2 g/L，國際標準化比值1.13。腹部CT平掃：右肝癌，肝硬化、脾腫大、腹水；膽囊顯示不清；兩腎明顯萎縮；直腸周圍靜脈曲張；建議增強或MR檢查（合并尿毒癥，未行腹部增強CT檢查）。胃鏡檢查：慢性胃炎；腸鏡檢查提示直腸近肛緣多發靜脈曲張，部分呈結節狀隆起，最大者直徑約1.2 cm，紅色征（+）。診斷為直腸異位靜脈曲張出血，在充分告知風險下，下一步擬行亞甲藍聯合硬化劑注射治療直腸異位靜脈曲張。

2 治療方法

術前完善相關檢查以及腸道準備，考慮為門脈高壓引起的消化道出血，均予乳果糖進行腸道準備，由于病例1合并食管胃底靜脈曲張，提前1 d開始服用。術前準備好器材，硬化劑（聚桂醇注射液10 mL：100 mg，西安天宇制藥有限公司）、亞甲藍注射液（2 mL:20 mg，泰州濟川藥業集團有限公司）、一次性使用內窺鏡注射針（規格型號：ATEZSZ-23×1800×25×8，常州安特爾醫療科技有限公司）、日本Olympus CF-H290電子腸鏡等。術中患者取左側臥位，并在清醒狀態下行內鏡下治療。①沖洗腸道及觀察病灶：在腸鏡直視下充分沖洗腸道后戴好透明帽，仔細觀察直腸異位靜脈曲張情況，尋找出血責任病灶，預估分幾點注射。②抽取亞甲藍聯合硬化劑：用10 mL注射器抽取8 mL硬化劑，同時抽取亞甲藍注射液的量大約為注射器乳頭，充分混合，分幾點注射需同上抽取。③排氣：配有亞甲藍聯合硬化劑的注射器及一次性使用內窺鏡注射針在治療前均需排盡空氣。④進針：一次性使用內窺鏡注射針在進針時，注射器尾部要抬高，同時緩慢均速地注射亞甲藍聯合硬化劑，每次注射劑量根據曲張靜脈的程度而定，一般為6～8 mL，見圖1f、圖1g。⑤出針：出針緩慢，并用鏡子的頭端壓迫針尖的注射點，以防繼發注射針眼出血。

3 治療結果

手術當天進食流質食物，術后第1天半流無渣飲食，保持大便通暢，必要時需予乳果糖通便治療，藥物治療上均予生長抑素8 mg/h降低門脈壓力，病例1因合并肛靜脈曲張，故外用貝復濟（外用重組牛堿性成纖維細胞生長因子）促進表皮黏膜修復，馬應龍痔瘡膏潤滑表面皮膚，減少兩側臀部皮膚摩擦。術后觀察5～7 d，無再發消化道出血，即可出院。術后1個月門診復診，肛靜脈曲張團塊約1.8 cm× 1.0 cm，表面張力較前減低，見圖1h。術后17個月門診復診，肛門口見肛靜脈曲張團塊較前明顯縮小，約0.4 cm×0.8 cm，表面無張力及滲血，見圖1i；腸鏡提示直腸近肛緣2條靜脈曲張，直徑最大約0.6 cm， 局部表面白色瘢痕形成，紅色征（-），見圖1j。2021年9月復查血常規：白細胞3.4×109/L，紅細胞4.2×1012/L，血紅蛋白96 g/L，血小板56×109/L。病例2隨訪15個月，2021年8月復查血常規：白細胞4.6×109/L，紅細胞3.6×1012/L，血紅蛋白109 g/L， 血小板156×109/L；因合并肝癌，尿毒癥血透狀態，未再發便血，拒絕復查腸鏡。

圖1 病例1診斷、治療及隨訪過程

4 討論

肝內、外門靜脈壓力增高以及手術造成的腸管和腹壁、其他結構粘連形成的門體側支循環形成是異位靜脈曲張的根本原因。直腸異位靜脈曲張出血一般起病急，出血量大，肝硬化失代償期，肝功能儲備差，病情危重，外科手術風險高。其診斷主要依靠腹部CT、選擇性血管造影、MRI、電子腸鏡等。直腸異位靜脈曲張腸鏡下表現：直腸近肛緣可見多處粗大、彎曲的曲張靜脈，呈直線型、蛇形迂曲隆起、串珠狀或者結節狀；腹部增強CT、選擇性血管造影檢查有肝硬化、脾大表現，直腸周圍靜脈明顯曲張，在門脈期造影劑完全充盈，血管造影可見直腸異常血管團在門脈期強化明顯。但內痔與直腸異位靜脈曲張表現是截然不同的。內痔行肛門鏡檢查可發現齒狀線上方痔核形成，脫垂內痔表現為肛緣處深粉色發亮腫塊，時有壓痛；腹部影像學以及血管造影等檢查無肝硬化表現，在門脈期未見異常強化血管團。本組2例均完成腹部影像學檢查，表現為肝硬化、脾大、直腸周圍靜脈曲張，病例1存在肛門口腫塊，結合增強CT考慮為曲張靜脈團；內鏡下均表現為直腸近肛緣多發靜脈曲張，曲張靜脈直徑粗、部位長，故病例1診斷為肛直腸異位靜脈曲張，病例2診斷為直腸異位靜脈曲張。

目前對于直腸異位靜脈曲張的治療尚未規范統一[3]。隨著內鏡技術的日益發展，內鏡治療是各系統領域發展的熱門方向[4]。內鏡檢查或治療失敗后，可行介入治療[5]，而外科手術僅作為一種挽救性治療措施，主要是因為外科手術治療存在創傷大、恢復慢、再出血率高和死亡率高等缺點[6]，而內鏡下治療可迅速定位、定點，創傷小、療效確切而成為首選[7]。故內鏡治療是被認為一線的診療方案，尤其是在需要急診處理的情況下，內鏡治療比介入及外科手術更為簡單快捷，也可以重復進行內鏡下治療[8]。

內鏡下治療直腸異位靜脈曲張出血的方法包括內鏡下止血夾直接夾閉、內鏡下套扎術、組織膠注射術、內鏡下硬化劑注射術。內鏡下止血夾直接夾閉治療直腸異位靜脈出血的研究較少，目前總體療效欠佳[9]。由于直腸管壁薄、靜脈側支循環豐富，且直腸異位靜脈曲張的直徑常超過1 cm，采用內鏡下套扎需多次序貫治療、不治療供血血管，且術后遲發性出血概率高[10]，故直腸異位靜脈曲張出血不首選套扎。YAMANAKA等[11]分別應用內鏡下注射硬化劑成功治療十二指腸及直腸異位靜脈曲張出血患者，SATO等[12]報道了內鏡下注射組織膠、套扎治療直腸異位靜脈曲張破裂出血，回顧性分析了內鏡下注射硬化劑與內鏡下注射組織膠、套扎治療直腸異位靜脈曲出血，發現內鏡下注射硬化劑復發率較低。靜脈注射硬化劑后可快速聚合和硬化作用，使曲張靜脈周圍纖維化，壓迫、阻塞曲張靜脈，達到有效、快速地止血目的，但要保證硬化劑精準注入目標血管，否則會形成內鏡治療相關性潰瘍、遲發性出血、穿孔及狹窄等并發癥。亞甲藍是一種化學指示劑，與亞甲藍混合可起到顯色作用。本例采用亞甲藍聯合硬化劑注射治療直腸異位靜脈曲張，一是可以確保注射針在血管內；二是可以顯示硬化劑在曲張靜脈地走行，使得治療視野更清楚；三是可以協助判斷硬化劑的使用劑量。

本組2例患者均行藥物治療效果不佳，告知風險后采用內鏡下亞甲藍聯合硬化劑注射治療直腸異位靜脈曲張出血，手術順利，術后未出現腸穿孔、異位栓塞等重大并發癥。病例1在注射過程中未保持注射針尾部一定的壓力，注射針滑出繼發針眼出血，故術中臨時予鈦夾夾閉，術后出現排便肛周疼痛，予馬應龍痔瘡膏潤滑表面皮膚。病例2在術后出現發熱，給予抗感染等治療后好轉出院。治療后隨訪15～17個月，均未再發便血；復查血常規提示血紅蛋白較前升高。病例1肛門口曲張靜脈團，術后隨訪肛門口腫塊明顯縮小以及張力減低，復查腸鏡提示直腸異位靜脈曲張直徑較前明顯變小，紅色征轉陰；病例2患者拒絕復查腸鏡，但未再發便血，臨床上考慮治療有效。

相對于食管胃靜脈曲張的內鏡治療，直腸異位靜脈曲張的內鏡下治療存在諸多困難。由于存在消化道大出血，患者無法有效地行腸道準備，腸道清潔度差，術后易繼發感染；直腸管壁薄、靜脈側支循環豐富、曲張靜脈直徑粗、部位長、門脈壓力高，其在內鏡下的治療還是有別于食管胃底靜脈曲張。總結本組治療經驗：①腸道準備：由于直腸異位靜脈曲張患者往往合并食管胃底靜脈曲張，故腸道準備中應避免服用強刺激性瀉藥，建議服用乳果糖等緩瀉性藥物；適當延長腸道準備時間，盡量避免灌腸、開塞露塞肛等，以免造成人為的二次血管損傷。②一次性使用內窺鏡注射針的規格選擇：由于直腸異位靜脈曲張的黏膜層較食管胃底靜脈曲張厚，故2例患者均選用了8 mm長的內窺鏡注射針，針號25G，而食管胃底靜脈曲張的一次性使用內窺鏡注射針一般選用針長4～6 mm，針號22G。③注射亞甲藍聯合硬化劑過程中的注意事項：注射前，在內鏡下充分沖洗腸道糞渣，以防繼發血行感染；注射針、一次性 使用內窺鏡注射針要充分排氣，確保用藥劑量精準及預防空氣栓塞。注射中，在注射針進入曲張靜脈時，要抬高注射器的尾部，同時注射器的尾部要保證一定的壓力，以防因門脈壓力過高使注射針反彈從而導致注射針眼繼發出血、注射失敗、硬化劑浪費、治療內鏡鉗道堵塞。本組病例1患者因在注射過程中未保持注射針尾部一定壓力，繼發針眼出血，予鈦夾夾閉針眼后繼續行亞甲藍聯合硬化劑注射。

直腸異位靜脈曲張出血較為罕見，出血量大，病情危重，腸鏡、腹部CT、選擇性血管造影等檢查是診斷直腸異位靜脈曲張出血的主要方法，內鏡下治療為首選。通過2例直腸異位靜脈曲張出血的內鏡下治療經驗以及術后隨訪結果，內鏡下亞甲藍聯合硬化劑注射治療直腸異位靜脈曲張出血是安全和有效的。