舉宮器在婦科腫瘤微創手術中應用的價值與爭議

孫語舒，易曉芳

二十世紀九十年代，隨著腹腔鏡技術的推廣，舉宮器應運而生，其術中協助操作子宮的費用達到全子宮切除術總費用的8%，其主要用于腹腔鏡下全子宮、次全子宮及廣泛全子宮切除術[1]。舉宮器通過術中推舉子宮達到進一步暴露手術視野、減少輸尿管等周圍臟器損傷的目的，舉宮杯的使用有助于足夠的陰道切除范圍及氣腹的維持[2]。隨著舉宮器在婦科良性疾病腹腔鏡手術中的廣泛應用，其在婦科惡性腫瘤微創手術中的應用也日漸受到重視。腹腔鏡下全子宮切除術于2014 年首次在日本成為早期子宮內膜癌的標準術式[3]，這伴隨而來的是舉宮器的進一步推廣及應用。2015 年首次報道了機器人手術中使用機械臂推舉VCare 舉宮器的可行性[4]，使其在婦科腹腔鏡手術的應用中擁有較好的前景。但隨著有關微創手術對婦科腫瘤患者不良影響的報道[5-6]，對舉宮器使用的重要性也提出質疑。

1 應用安全性的爭議

1.1 宮頸癌

1.1.1 安全性報道 許多研究報道微創手術不增加宮頸癌患者術后復發率[7-8]，但關于其術中舉宮器使用安全性的報道較少。Rakowski 等[9]回顧性收集1997—2010 年ⅠA2～ⅠB2 期宮頸癌患者，比較經腹（n=185）及機器人輔助（n=48）的腹腔鏡下廣泛全子宮切除術患者發現，ConMed VCare 舉宮器并不增加宮頸癌患者術后腫瘤細胞浸潤深度（16.1% vs.16.6%，P=0.858）以及脈管淋巴浸潤程度（34%vs.39%，P=0.686），但舉宮器組與開腹手術組相比，病灶表面（12.6%vs.45%，P=0.038）以及宮旁組織（29%vs.65%，P=0.036）中破碎的腫瘤組織較多，雖然并未影響患者的病理診斷，但其臨床意義仍需進一步探究。Nica 等[10]回顧性研究發現早期宮頸癌患者微創術中使用VCare 舉宮器并不降低患者術后生存率（HR=0.4，P=0.05），證實了其術中使用的安全性。

1.1.2 應用的質疑 有報道認為舉宮器可能通過擠壓腫瘤組織引起術中宮頸癌細胞的直接播散[5-6，11]。Polen-De 等[12]回顧性收集ⅠA2～ⅠB1 期宮頸癌患者，發現舉宮器組（n=8）與非舉宮器組（n=32）患者相比腫瘤復發的風險更高（OR=2.4，P=0.032）。Ramirez等[5]通過一項大型、多中心臨床試驗表明，早期宮頸癌患者經腹腔鏡手術的3 年總生存率低于開腹手術組（93.8%vs.99.0%）；Melamed 等[6]平均隨訪腹腔鏡手術（n=1 225）與開腹手術（n=1 236）患者45 個月發現，經腹腔鏡患者術后4 年病死率明顯高于經腹手術患者（9.1%vs.5.3%，P=0.002），兩者均認為這除了與腹腔鏡手術中陰道范圍切除不足以及腫瘤組織直接暴露于CO2氣體有關，舉宮器的使用也為腫瘤細胞復發的重要因素之一。Chiva 等[13]發現早期宮頸癌微創手術中使用舉宮器使患者術后復發的風險增加1.76 倍（HR=2.76，P＜0.001），但未提及使用了何種舉宮器。

1.2 子宮內膜癌

1.2.1 安全性報道 近年來大部分研究表明，舉宮器在子宮內膜癌微創手術中的應用相對安全。Uccella 等[14]通過前瞻性、多中心臨床研究發現，子宮內膜癌術中使用舉宮器（n=579）及非舉宮器（n=372）患者術后復發率（13.5% vs.11.6%，P=0.37）無明顯差異，舉宮器的使用與子宮內膜癌術后復發無關（OR=1.00，P=0.76）。Marcos-Sanmartín 等[15]隨訪子宮內膜癌腹腔鏡手術（n=77）中應用舉宮器的患者共60 個月，其與開腹手術相比（n=70），兩者術后復發率（7.4%vs.13.1，P=0.091）以及生存率（97.1%vs.95.1%，P=0.592）差異無統計學意義。Shinohara 等[16]前瞻性地收集13 例Ⅰ期子宮內膜癌患者腹腔鏡手術中放置舉宮器前后的腹腔沖洗液，兩者惡性腫瘤細胞陰性率結果均為92.3%，而舉宮器的使用并未增加腹腔沖洗液腫瘤細胞的陽性率。Meng 等[17]通過一項Meta 分析發現，子宮內膜癌術中使用舉宮器并不增加術中腹腔沖洗液細胞陽性率（RR=1.53，95%CI：0.85～ 2.77）以及腫瘤細胞脈管浸潤情況（RR=1.18，95%CI：0.66～2.11），不增加患者術后復發的風險（RR=1.25，95%CI：0.89～1.74）。

1.2.2 應用的質疑 盡管大多數學者證實了舉宮器在子宮內膜癌中使用的安全性，但未明確提出術中使用何種舉宮器，其應用仍不斷得到質疑，不同形式舉宮器的安全性仍有待進一步探討。Lim 等[18]通過一項前瞻性自身對照研究，收集使用RUMI 舉宮器子宮內膜癌患者（n=46），分別取舉宮器放置前、雙側輸卵管結扎及舉宮器放置后以及全子宮切除后的腹膜沖洗液，發現舉宮器放置后腹水中腫瘤細胞陽性率（4.3%）增高，認為該型舉宮器的球囊系統在置入子宮后可促使輸卵管峽部及壺腹部原存留的腫瘤細胞進入盆腔。Padilla-Iserte 等[19]通過一項多中心、回顧性研究，對子宮內膜癌術中使用（n=1 756）或不使用（n=905）舉宮器2 組患者進行術后隨訪，其中舉宮器組有51.77%患者術中使用球囊型舉宮器，其余使用非球囊型舉宮器，發現使用舉宮器會降低早期子宮內膜癌（FIGOI-Ⅱ期）無病生存率（HR=1.74，P=0.027），提高其死亡率（HR=1.74，P=0.026），這可能與宮腔內置入舉宮器探針造成的子宮肌層破壞、宮腔內壓力增高導致腫瘤細胞播散有關，2 組患者復發常見部位均為盆腔及陰道組織。

有學者認為，有球囊裝置的舉宮器在早期子宮頸癌的應用造成腫瘤細胞播散的風險要低于子宮內膜癌，可能與早期宮頸癌腫瘤組織較小、宮頸肌肉組織連接致密，不利于開放血管的閉合，以及舉宮器放置后宮腔內形成的閉合壓力系統有關[9]。

2 舉宮方式的比較與改良

2.1 舉宮器的分類與比較舉宮器種類繁多，其命名與發明者相關，其大致可分為2 類：非球囊型以及球囊型舉宮器。非球囊型舉宮器以Hohl、Clermont Ferrand、Clearview 舉宮器為代表，球囊型舉宮器以RUMI 系統、VCare、Hourcambie 及Mangeshikar 舉宮器為代表[20]。2000 年首次報道了RUMI 舉宮器聯合Koh 系統（Koh 舉宮杯及陰道水囊裝置）用于25 例腹腔鏡下良性全子宮切除病例，證實了RUMI 舉宮器在腹腔鏡手術中可有效維持氣腹[21]，故與非球囊型舉宮器相比，球囊型舉宮器可較好地暴露陰道穹窿、維持氣腹，如Vectec 舉宮器與Clermont Ferrand舉宮器相比，子宮向側方以及頭側擺動的幅度更大，其球囊裝置使其于腹腔鏡手術中維持氣腹能力更強，子宮頸及陰道穹窿界限暴露效果更好，陰道切除操作時間[（4±2）min vs.（4.5±2.0）min，P=0.03]以及手術時間更短[（81±15）min vs.（89±17）min，P=0.04][22]。但不同舉宮器在安裝便利性、可重復利用性、推舉子宮的靈活性、顯示陰道穹窿能力、維持氣腹等能力均存在一定差異，術中選擇時仍需結合術中情況綜合考慮，如Clearview 舉宮器可提供子宮前后搖擺最大活動范圍（210°），但無法較好維持氣腹[20]；Hohl 舉宮器與Colp-Probe 舉宮器均為非球囊型舉宮器，但Hohl 舉宮器與子宮頸連接更為緊密，其放置時間更短（2 min vs.6 min，P＜0.001），切除陰道所需時間更短（7 min vs.12 min，P＜0.001）[23]；Mangeshikar 舉宮器是唯一一種協助子宮左旋及右旋的舉宮器，但舉宮器安裝相對困難[20]。

2.2 改良舉宮器為了更好地協助克服婦科腫瘤微創手術的難點，不同學者在傳統舉宮器的基礎上不斷進行改良，從而進一步提高舉宮器在婦科腫瘤微創手術中的應用價值。Canton-Romero 等[24]將Hohl舉宮器用于固定宮頸的螺母改為光滑的指針，從而保護子宮頸，減少宮頸癌術中對于宮頸的損傷。Dikici 等[25]設計的新型舉宮器可在冠狀面以及矢狀面雙平面旋轉80°以增加手術視野范圍，同時通過設置環形LED 燈利于宮頸以及陰道穹窿的辨識。Schaer 等[1]通過設計推動式手柄調節舉宮器長度，從而使其適用于不同大小的子宮，用于不同的手術方式，其與一次性舉宮器相比價格便宜7 倍。

2.3 改良舉宮方式腹腔鏡下全子宮或廣泛全子宮切除術是婦科腫瘤患者微創手術的基本方式。鑒于舉宮器在上述手術中應用安全性的爭議，替代舉宮器的不同舉宮方式正不斷被提出。

2.3.1 不舉宮 舉宮器不適用于巨大子宮、陰道窄縮以及各種原因導致宮頸偏小的患者[26]。關于腹腔鏡下全子宮切除術中無需舉宮器的手術方式首次于2011 年婦科良性疾病中提出，但該前瞻性研究中受試對象子宮底均未超過臍水平[27]。2019 年報道了1例在無舉宮器的情況下順利完成腹腔鏡下巨大子宮（＞5 000 g）全子宮切除術的病例，以及1 例合并陰道腫物占位及大B 細胞淋巴瘤婦女于腹腔鏡無舉宮器條件下行全子宮切除及盆腔淋巴結活檢術的病例[26]，2 例術后均較快康復。2019 年首次報道了在單孔腹腔鏡且無舉宮器條件下行ⅠB1（2018 FIGO 分期）絕經期婦女宮頸癌手術[28]，證實了微創手術中廣泛全子宮切除術不借助舉宮器的可行性。Zygouris等[29]通過1 023 例腹腔鏡下全子宮切除術證實，術中放棄舉宮器的使用不僅可行，該手術方式還可作為訓練青年醫生行腹腔鏡下廣泛全子宮切除術的重要手段。

2.3.2 子宮懸吊術 術中通過助手對于子宮懸吊線的牽拉同樣可以達到充分暴露手術視野的目的，不同形式的子宮懸吊術不斷被提出。Kanao 等[30]在陰道后穹窿處放置一5 mm 套管針，將器械伸入后通過牽拉子宮體縫扎線，配合周圍腸管以及臍韌帶的牽拉，達到移動子宮，減少宮頸接觸以及擠壓，避免腫瘤細胞擴散的目的。2011 年報道了23 例患有宮頸癌、直腸癌或乙狀結腸癌患者于腹腔鏡手術中將子宮底或子宮圓韌帶懸吊于前腹壁，從而替代舉宮器達到暴露手術視野的目的[31]。Boztosun 等[32]于29 例患者行腹腔鏡下全子宮切除術中同樣使用子宮懸吊術，即將子宮動脈結扎后于以25 mm 縫線環形套入子宮體，并在子宮前后壁各自繞環穿入縫線，于子宮底結扎，通過牽拉結扎線擺動子宮。尚可通過分別將雙側輸卵管以及圓韌帶結扎，將兩條結扎線繞于子宮前壁結扎達到懸吊子宮的目的[11]。該種方式既可保證手術視野的暴露，同時為舉宮器缺乏地區等各種不適合使用舉宮器患者手術帶來益處，且該種手術方式在直視宮頸的條件下分離陰道壁及其周圍組織，減少對輸尿管的損傷，且術中更多保留宮骶韌帶，保證陰道長度及其周圍組織的支持[27]。

3 結語與展望

腹腔鏡手術現廣泛應用于婦科腫瘤中，舉宮器作為腹腔鏡手術中協助手術進行的工具，對于其應用的安全性并無一致說法，新的研究以及舉宮器的改良、手術方式的改進仍需進一步探索，只有符合婦科腫瘤手術的無瘤原則、方便暴露手術視野且不影響患者術后預后的舉宮器或舉宮方式才能推動婦科腫瘤微創手術的發展。