盆腔膿腫腹腔鏡手術治療進展

張珺，張愛華

盆腔膿腫（pelvic abscess）是婦科育齡女性最常見的急腹癥之一[1]，其包括輸卵管積膿、卵巢膿腫、輸卵管卵巢膿腫及急性腹膜炎與急性盆腔結締組織炎所致的盆腔膿腫。傳統抗感染藥物保守治療，患者往往病情遷延，可形成慢性盆腔炎、盆腔炎性包塊、盆腔粘連和慢性盆腔痛[2]，影響卵巢功能，生育力下降[3]，導致繼發性不孕及發生異位妊娠的風險增高[4]，嚴重感染者發生膿毒血癥、敗血癥，有危及生命的風險。得益于腹腔鏡技術的廣泛開展，盆腔膿腫的早期治療有了新的進展。

1 手術治療觀念的轉變

傳統上盆腔炎性疾病的治療主要依靠廣譜抗生素的及時、足量、全療程保守治療，經積極抗感染治療72 h 感染不能有效控制考慮重新評估抗生素的有效性，更換治療方案[5]。由于手術操作困難，解剖不清，易出血，術后恐感染不能控制，易發生傷口愈合不良等，臨床上對于手術治療態度謹慎。僅當抗感染治療48～72 h 后，患者體溫持續不降、原有感染中毒癥狀無改善表現，或出現盆腔炎性包塊較前增大，以及腹痛加劇、懷疑膿腫破裂時給予急癥手術；抗感染保守治療盆腔膿腫效果差，保守治療2 周以上膿腫包塊仍持續存在或繼續增大者，給予擇期手術治療。

盆腔膿腫應用單純抗感染治療往往達不到預期效果，使用后穹窿切開引流及超聲等影像學引導下盆腔膿腫穿刺引流可以提高藥物保守治療的療效[6]。但是作為有創操作，后穹窿切開引流術在盆腔膿腫位置低時才可以有效引流膿液[7]；而超聲或CT 引導下盆腔膿腫周圍如有腸管等組織粘連時可能導致出血及臟器副損傷，一旦形成瘺管不易愈合[8]。由于膿液濃稠可能引流不暢，且盆腔膿腫往往粘連、多膿腔，適用穿刺引流治療方法的患者有限。

作為盆腔膿腫診斷的金標準，腹腔鏡手術被更多應用于盆腔膿腫的患者，且發揮了即診即治、控制病情和改善預后的很好的治療效果。傳統觀念認為盆腔炎性疾病導致盆腔組織充血、水腫，局部滲液、形成盆腔膿腫，輸卵管、卵巢、子宮與周圍腸管、膀胱、大網膜、盆壁等炎性粘連，往往造成解剖不清晰，手術治療出血多、難度大，在分離粘連的過程中易發生相應器官損傷；術后由于手術操作造成的炎癥播散，可能發生短期內體溫進一步上升，傷口感染愈合不良等，必須加強抗生素抗感染治療。在臨床上，對于復雜盆腔膿腫患者手術治療可以通過早期明確診斷，充分沖洗引流，綜合患者情況個體化決定徹底切除膿腫病灶或輸卵管、卵巢及子宮的手術方式，達到有效控制炎癥、改善疼痛[9]、縮短病程、減少形成盆腔炎后遺癥和改善生育能力的效果[10]。采用腹腔鏡手術相較于開腹手術有手術過程出血少、腸道損傷概率低、病情恢復快、住院時間短、術后傷口感染率低、慢性盆腔痛和盆腔炎復發率低等特點，且手術并發癥、二次手術、院內死亡均罕見，腹腔鏡優勢明顯[11-12]，臨床上采用腹腔鏡手術已成為眾多醫生的選擇。

2 遴選腹腔鏡治療的患者

盆腔膿腫患者如經抗生素保守治療或穿刺引流治療后感染有效控制，患者損傷小，可保留器官，從而得到更佳的社會經濟效益，但經抗生素抗感染保守治療后盆腔膿腫達50%仍需手術治療[13]。近年來探索盆腔膿腫藥物治療失敗危險因素的研究越來越多。

盆腔炎性疾病起病多種多樣，一些起病急驟，高熱，劇烈腹痛，伴腹瀉等消化道癥狀，查體陰道膿性分泌物，宮頸舉痛，后穹窿飽滿觸痛，子宮附件區膿腫形成，壓痛、反跳痛、肌緊張明顯，嚴重者可發生膿毒血癥、敗血癥、感染性休克危及患者生命；另一些相對隱匿，早期無發熱，腹痛可不嚴重，持續時間長，查體子宮附件壓痛，亦可形成膿腫。體溫≥38 ℃、腹痛等臨床癥狀更重的患者更容易形成盆腔膿腫。C反應蛋白（CRP）[14]、白細胞計數（WBC）、中性粒細胞和淋巴細胞的比值（NLR）[15]等均可作為盆腔炎癥監測指標，其中CRP 及其上升趨勢對預測輸卵管卵巢膿腫保守治療失敗更敏感且特異性更強。有研究認為CA-125 水平是與抗生素保守治療失敗相關的唯一獨立因素[16]；同樣作為炎癥常用監測指標的降鈣素原對于抗生素治療的有效性預測效果不佳[17]；年齡大、體質量指數（BMI）≥24.9 kg/m2、盆腔包塊更大（≥5.5～7.4 cm）[18]、雙側附件區腫物的患者保守治療失敗的可能性更大[19]。涉及以上危險因素的患者應在臨床管理中得到更多關注，早期施行腹腔鏡手術積極治療。盆腔炎病史、住院前使用抗生素治療、吸煙、婚育狀況及腹部手術史與是否需要手術治療無關。

超聲、CT、MRI 等影像學檢查顯示盆腔膿腫的表現復雜多樣，無特異性[20-22]，典型的輸卵管積膿可呈一側或雙側相對位置固定的曲瓶頸形囊性包塊；輸卵管卵巢膿腫可為一側或雙側包塊，形狀不規則，常呈多房囊性改變，壁厚，其內分隔不光滑；盆腔膿腫也可為混合性，可有乳頭狀突起、實性及囊內密集光點回聲者。需與子宮內膜異位癥、卵巢囊腫破裂出血、闌尾周圍膿腫、消化道及婦科惡性腫瘤等疾病相鑒別。超聲、CT、MRI 等影像學檢查彼此間可以互補，有助于明確診斷。部分盆腔膿腫患者血CA-125升高明顯，CA-125＞200 U/mL 者占7.5%[23]，易發生子宮內膜癌、卵巢癌等惡性腫瘤的誤診漏診。因此，當腹痛原因待查、影像學表現不典型、CA-125 等腫瘤標志物異常升高時，腹腔鏡作為探查性質的手術可以及時鑒別卵巢巧克力囊腫破裂、卵巢囊腫破裂出血、闌尾周圍膿腫、卵巢癌、結腸癌繼發感染等疾病，早期手術利于診斷，避免誤診而延誤治療[24-25]。

3 腹腔鏡手術的范圍

盆腔膿腫的手術范圍要根據患者年齡、生育要求、病灶范圍、病情嚴重程度以及是否合并其他婦科腫瘤等綜合考慮。

盆腔膿腫形成早期，組織充血、水腫、炎性滲出，質地脆，組織間形成大量膿液，膿苔覆于組織表面，與周圍組織器官如腸管等形成炎性粘連，包裹相對疏松，主要表現為輸卵管積膿、卵巢積膿、輸卵管卵巢膿腫。此時手術分離粘連相對容易，易恢復正常解剖關系，分離粘連時易滲血，但炎癥患者凝血功能亢進，腹腔鏡氣腹壓力下也利于減少出血。炎癥進一步進展遷延，子宮、附件、腸管、大網膜，甚至盆壁均可粘連包裹呈團塊，粘連逐漸致密且膿腫壁厚，難以分離，分離粘連的過程中易造成周圍組織、器官的損傷，保留子宮、附件難度增加，且出血量增大，保留卵巢若粘連未徹底去除，正常的解剖形態不能恢復，卵巢功能仍可能受損。

腹腔鏡具有手術視野清晰的優勢[26]，尤其肝區、膈頂部可存在肝周圍炎，充分暴露，可更徹底洗凈膿腔膿液，同時留取膿苔膿液進行細菌培養加藥物敏感性試驗，指導后期抗感染治療。腹腔鏡早期手術，對于年輕、有生育要求的患者，手術以沖洗、引流、去除壞死組織、最大程度分離粘連、恢復盆腔結構，保留輸卵管卵巢和保護生育功能為原則。對于年輕、無生育要求的患者，可以切除一側或雙側輸卵管，盡可能保護卵巢功能，必要時切除患側附件；對于中年、既往有反復盆腔炎病史、病灶范圍大、粘連嚴重、無生育要求，合并婦科良性腫瘤患者，可個體化根據術中情況決定行單側或雙側輸卵管切除、患側附件切除，嚴重者可切除子宮，但盡可能至少保留一側卵巢，保護卵巢功能；圍絕經期及絕經女性可考慮行全子宮+雙側附件切除術以減少復發[22]。對于組織極度充血水腫、盆腔粘連嚴重、無法分離，膿毒血癥等病情危重、身體條件不能耐受大范圍手術患者可視術中所見縮小手術范圍，避免因為追求手術徹底切凈膿腫病灶而造成的器官副損傷及大量出血。即便僅施行膿腫沖洗、引流，亦可通過改善盆腹腔炎癥環境、減少炎癥因子的釋放、減輕組織炎癥反應，以緩解疾病癥狀，縮短病程。

晚期手術時盆腔炎性滲出已經形成纖維蛋白樣滲出，膿腫粘連致密，厚壁包塊，對于年輕、有保留生育要求的患者，由于粘連很可能不能完全去除，即便去除也易再形成新的粘連，粘連帶內殘留細菌會增加盆腔炎復發的概率，形成盆腔炎復發、包裹性積液、輸卵管積水等，輸卵管復通的概率較早期手術患者降低，卵巢功能受炎癥影響，生育能力下降；膿腫包塊增大，易為雙側，影響子宮、腸管、膀胱、輸尿管等周圍組織臟器，暴露解剖層次過程中手術副損傷風險增加，出血更多，為完整切除盆腔膿腫病灶，切除子宮、卵巢的概率增加，同時對手術醫師的技巧要求更高，需要熟練掌握腹腔鏡技術的婦科醫師來完成手術。

4 腹腔鏡手術時機選擇的研究進展

目前臨床仍缺乏盆腔膿腫手術時機的診療共識，雖然不同的研究均提示盆腔膿腫在抗生素治療基礎上越早期腹腔鏡手術療效越好[10、26-30]，但手術選擇在抗感染后的哪個時間可以使患者獲益更多，仍然需要更進一步細化的研究以期達成共識。

目前國外文獻研究設計尚未細化至早期腹腔鏡手術的具體時間與療效的關系，國內少量研究已經開始探討手術時機對治療療效及遠期功能恢復的影響。張春柳[28]研究了68 例盆腔膿腫患者，對比抗生素治療時間≤3 d（35 例）和抗生素治療時間＞3 d（33 例）施行腹腔鏡手術情況，前者手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間及體溫恢復正常所需時間均優于后者，差異有統計學意義（P＜0.05）。殷艷等[29]研究了40 例盆腔膿腫患者，對比抗生素治療3 d 后（20 例）和抗生素治療7 d 后（20 例）施行腹腔鏡手術情況，前者手術時間、術中出血量、住院時間明顯少于后者，差異有統計學意義（P＜0.05），且前者遠期輸卵管復通率高于后者，盆腔炎復發率及痛經、慢性盆腔痛發生率低于后者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。而對于應用抗生素治療24～48 h 和抗生素治療7～10 d 后施行腹腔鏡手術的研究結論存在差異：鄭迅風等[30]研究了58 例盆腔膿腫患者，后者手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、盆腔炎復發率均優于前者（P＜0.05）；而李芳枝等[26]研究了58 例盆腔膿腫患者，前者手術時間、術中出血量、住院時間、盆腔炎復發率和輸卵管復通率均優于后者，差異均有統計學意義（P＜0.05），推論該研究可能因更關注患者手術操作對生育能力及卵巢功能的保護，分離粘連，保留子宮、附件勢必增加了手術的難度，影響了相應結論，這一推論需要更多研究來證實。

綜合已有的研究，對于盆腔膿腫腹腔鏡手術時機的選擇不僅要考慮近期盆腔炎癥控制的效果，更應從遠期對患者生育能力、卵巢功能的保護考量，細化研究設計。對于有生育要求的年輕女性，抗感染治療后不同時機選擇不同術式手術，近期治療療效及遠期輸卵管復通率、自然受孕率及盆腔炎復發率等獲益可進行更嚴謹的研究，以期達成共識。對于已無生育要求的年輕女性，手術是否可以保留輸卵管、卵巢及子宮以保護功能，保留器官是否仍能顯示出腹腔鏡早期手術近期療效的優勢也需要更深入的研究。

5 結語

盆腔膿腫在女性盆腔炎性疾病中較常見，病情常遷延反復，嚴重影響女性生殖功能[31]，降低生活質量，重癥可危及患者生命。盆腔膿腫的治療方案，不僅要考慮當下感染的控制，也要根據患者的年齡、生育要求、病灶范圍、病情嚴重程度，是否合并其他婦科腫瘤等進行個體化分析，盡可能根據患者臨床癥狀、查體表現、實驗室指標及超聲等影像學檢查結果及早甄別出單純使用抗生素抗感染難以控制病情的患者以及年輕有生育要求的女性，及時施行腹腔鏡手術。未來對于保留器官的手術何時進行能使患者更好地控制病情及遠期獲益仍需進一步研究探討。