絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的陰道超聲診斷進(jìn)展

鞠蕊，阮祥燕，辛德梅，趙桂君

近年來(lái)，我國(guó)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率不斷升高，位居?jì)D科惡性腫瘤第二位，僅次于宮頸癌，而絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚臨床首先要排除子宮內(nèi)膜惡變[1]。隨著經(jīng)陰道超聲的發(fā)展，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度（endometrial thickness，ET）已成為預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌的重要指標(biāo)之一[2-3]。當(dāng)前多數(shù)指南以絕經(jīng)1 年后經(jīng)陰道超聲下ET為4～5 mm 作為診斷絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的臨界值[1]。女性絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚可能與子宮內(nèi)膜癌相關(guān)，也可見(jiàn)于絕經(jīng)后其他子宮內(nèi)膜疾病，包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、黏膜下肌瘤及炎癥等[4-5]。經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginal ultrasonography，TVS）以無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、易操作的優(yōu)點(diǎn)成為絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜疾病診斷的首選[6-7]。近年來(lái)普遍認(rèn)為應(yīng)將宮腔鏡（hysteroscopy，HS）直視下病理活檢作為診斷宮內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)[6，8]。對(duì)絕經(jīng)后陰道出血（postmenopausal bleeding，PMB）的婦女，根據(jù)TVS 評(píng)估的ET，進(jìn)一步?jīng)Q定是否需要行HS 下子宮內(nèi)膜活檢。眾多研究表明，對(duì)于絕經(jīng)后有陰道出血的女性，TVS 檢測(cè)ET≥4 mm 與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[9-10]；對(duì)于絕經(jīng)后無(wú)陰道出血癥狀的女性，ET 與子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性目前尚不明確，TVS 檢查的ET 尚無(wú)一個(gè)公認(rèn)的臨界值能夠用于預(yù)測(cè)這部分女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的絕經(jīng)后女性應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)作為子宮內(nèi)膜活檢的指標(biāo)可能增加不必要的有創(chuàng)操作，給患者帶來(lái)精神、身體和經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)[11]。國(guó)內(nèi)外近年的一些研究也發(fā)現(xiàn)，超聲下ET 對(duì)子宮內(nèi)膜癌預(yù)測(cè)的臨界值，在有或無(wú)陰道出血癥狀患者中存在差異[11-13]。因此，本文將近年來(lái)對(duì)絕經(jīng)后女性TVS 檢查ET 預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜惡性病變的研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，旨在提供有效證據(jù)說(shuō)明有或無(wú)陰道出血癥狀的絕經(jīng)后女性行TVS 檢查ET 預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌變風(fēng)險(xiǎn)的截?cái)嘀涤兴煌云跒榕R床醫(yī)生在實(shí)際工作中對(duì)絕經(jīng)后女性ET 的診斷提供科學(xué)依據(jù)、避免過(guò)度醫(yī)療提供幫助。

1 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚疾病的臨床特點(diǎn)

TVS 是婦科常用的檢查手段。對(duì)于反復(fù)陰道出血的絕經(jīng)后女性，TVS 下ET＞4 mm 預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌的OR 值高達(dá)2.96（95%CI：1.32～6.66）[9]。絕經(jīng)后無(wú)陰道出血的婦女可能因其他原因行超聲檢查，因此無(wú)陰道出血癥狀的子宮內(nèi)膜增厚的絕經(jīng)后女性逐漸增多。我國(guó)尹聰?shù)萚14]的研究表明，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的女性大部分為良性病變，占88.1%，與國(guó)外的報(bào)道結(jié)果一致[15]。良性病變可能與絕經(jīng)婦女體內(nèi)低水平雌激素持續(xù)作用有關(guān)，其中以子宮內(nèi)膜息肉最常見(jiàn)，其次為萎縮型子宮內(nèi)膜炎、子宮黏膜下肌瘤等。而子宮內(nèi)膜不典型增生和子宮內(nèi)膜癌雖然與子宮內(nèi)膜良性疾病相比所占比例相對(duì)較少，但惡性腫瘤對(duì)患者生存和生活質(zhì)量的危害不容忽視[8]。絕經(jīng)后婦女臨床診斷子宮內(nèi)膜病變的常用方法包括TVS、診斷性刮宮和HS 下子宮內(nèi)膜組織病理活檢等，子宮內(nèi)膜的病理檢查是金標(biāo)準(zhǔn)[1,4]。目前許多研究發(fā)現(xiàn)，依據(jù)絕經(jīng)后女性是否有陰道出血癥狀，TVS 下檢測(cè)絕經(jīng)后女性ET 預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在不同臨界值[5,9,15]。

1.1 絕經(jīng)后伴有陰道出血的子宮內(nèi)膜增厚疾病的特點(diǎn)40 歲以上的女性排除妊娠后，末次月經(jīng)之后12 個(gè)月仍未出現(xiàn)月經(jīng)則可臨床診斷為絕經(jīng)[16]。PMB是臨床常見(jiàn)的婦科癥狀，指婦女自然絕經(jīng)12 個(gè)月以上再次發(fā)生的陰道出血，其中有5%～12%由子宮內(nèi)膜癌或癌前病變引起，而90%～95%的子宮內(nèi)膜癌患者有PMB 表現(xiàn)[1,7]。國(guó)內(nèi)外的許多研究表明，在PMB患者中，良性疾病所占比例最高。有PMB 的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚是預(yù)測(cè)絕經(jīng)后女性罹患子宮內(nèi)膜癌的敏感指標(biāo)[9]。我國(guó)劉青青等[17]也有類(lèi)似報(bào)道，778 例PMB 患者中，子宮內(nèi)膜良性病變占73.14%，其中，子宮內(nèi)膜息肉最常見(jiàn)，占49.23%，黏膜下肌瘤占11.44%，子宮內(nèi)膜炎占8.35%，子宮內(nèi)膜增生占4.11%；子宮內(nèi)膜癌占16.71%、子宮內(nèi)膜不典型增生占4.24%。萎縮性子宮內(nèi)膜占4.11%。同時(shí)還指出，隨PMB 患者年齡升高，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。錢(qián)翠鳳等[5]對(duì)我國(guó)278 例絕經(jīng)10 年以上存在子宮內(nèi)膜增厚的女性進(jìn)行了回顧性研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜惡性腫瘤者占9.4%，其中95.4%伴有PMB。胡倩等[18]報(bào)道，PMB患者中的子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率可達(dá)15.1%，與商敏等[12]結(jié)果相似。Kim 等[19]指出，韓國(guó)女性PMB 的原因按照發(fā)生率排序依次為：陰道或子宮內(nèi)膜萎縮（51.1%）、子宮內(nèi)膜和宮頸息肉以及激素替代治療（hormone replacement therapy,HRT）（11.5%）、應(yīng)用抗凝藥物（7.0%）、子宮內(nèi)膜癌（5.7%）和其他原因（6.4%）。van Hanegem 等[20]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果報(bào)道，PMB 患者中子宮內(nèi)膜息肉占51%，子宮內(nèi)膜不典型增生占3.1%，子宮內(nèi)膜癌占3.1%。另外，不少?lài)?guó)內(nèi)外研究指出，子宮內(nèi)膜息肉樣癌及其癌前病變的發(fā)生概率在絕經(jīng)后婦女中約為5.4%～8.0%，是育齡婦女的10 倍[21]。法國(guó)學(xué)者Bel 等[22]提出，子宮內(nèi)膜息肉伴有PMB 者惡變率明顯升高，可達(dá)12.3%，而無(wú)PMB 者的惡變風(fēng)險(xiǎn)在2.31%～3.78%。我國(guó)張穎等[23]對(duì)403 例絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者的研究指出，子宮內(nèi)膜息肉樣及不典型增生（即癌前病變）占6.7%（27/403），其中有PMB 者占48.1%（13/27）。直徑較大的息肉發(fā)生息肉樣癌及其癌前病變的可能性大。雖然子宮內(nèi)膜息肉在絕經(jīng)后女性ET 中最為常見(jiàn)，并且一般不導(dǎo)致患者的生命危險(xiǎn)，但絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜息肉樣癌及其癌前病變的發(fā)生越來(lái)越被臨床重視，Cavkaytar 等[24]研究提出近8%的子宮內(nèi)膜息肉是癌前病變或惡性息肉。并且由于PMB 也會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，因此患者仍然希望通過(guò)治療來(lái)解決PMB。

1.2 絕經(jīng)后無(wú)陰道出血癥狀子宮內(nèi)膜增厚疾病的特點(diǎn)隨著TVS 的廣泛應(yīng)用，臨床上發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者越來(lái)越多。國(guó)內(nèi)外的研究均支持絕經(jīng)后有陰道出血的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚要積極干預(yù)，及時(shí)評(píng)估是否存在子宮內(nèi)膜惡變[9,25]。但絕經(jīng)后無(wú)陰道出血的子宮內(nèi)膜增厚患者是否需要干預(yù)和通過(guò)有創(chuàng)操作檢查評(píng)估子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)尚存在爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)道，絕經(jīng)后無(wú)陰道出血癥狀的子宮內(nèi)膜增厚患者以子宮內(nèi)膜良性病變?yōu)橹鳎畛Ｒ?jiàn)病理類(lèi)型為子宮內(nèi)膜息肉，其次為子宮黏膜下肌瘤[12,22,26]。我國(guó)李菁等[26]報(bào)道的261 例無(wú)癥狀絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者中，子宮內(nèi)膜息肉占比最多（67.8%），其次是黏膜下子宮肌瘤（13.0%），而子宮內(nèi)膜不典型增生和子宮內(nèi)膜癌占比相對(duì)較小，分別為3.4%和2.7%。同樣商敏等[12]也有相同的研究報(bào)道，在無(wú)陰道出血的子宮內(nèi)膜增厚患者中，最多見(jiàn)的宮內(nèi)病變?yōu)樽訉m內(nèi)膜息肉（48.9%），其次為子宮內(nèi)膜增生（5.1%）和子宮內(nèi)膜惡性腫瘤（2.9%）；子宮內(nèi)膜癌患者中只有16%的患者無(wú)出血癥狀。胡倩等[18]也報(bào)道子宮內(nèi)膜息肉最為常見(jiàn)（57.7%），其次是正常絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜，而子宮內(nèi)膜惡變的發(fā)生率為6.4%。國(guó)外學(xué)者的研究結(jié)果與我國(guó)學(xué)者的研究結(jié)果相似。Trojano等[6]回顧性研究了295 例經(jīng)TVS 診斷ET＞5 mm 的無(wú)癥狀絕經(jīng)后女性發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜息肉占67.1%，黏膜下肌瘤占1.4%，子宮內(nèi)膜不典型增生和子宮內(nèi)膜癌分別占1.4%。Seckin 等[13]評(píng)估了602 例TVS 發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm 的女性，將274 例無(wú)癥狀的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者按照子宮內(nèi)膜厚度在5～10 mm 和≥11 mm 又分為了2 個(gè)亞組，在2 個(gè)亞組中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉分別占27.1%和50%，子宮內(nèi)膜不典型增生分別占0%和1%，子宮內(nèi)膜癌分別占0.3%和5%。另外，Li 等[27]對(duì)488 例無(wú)癥狀絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚女性的研究發(fā)現(xiàn)，這些女性子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的發(fā)生率為2.3%。Elfayomy 等[28]發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者中最常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜病變是子宮內(nèi)膜息肉（31.1%），且其中有20%存在隱性或潛在惡變的可能。Gemer 等[29]在以色列進(jìn)行的多中心回顧性研究納入了1 607 例絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者，發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀患者Ⅰa 期的比例高于PMB 患者（82.1% vs.66.2%，P＜0.01），2 組Ⅱ～Ⅳ期患者的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（23.5%vs.23.8%，P=0.9），無(wú)癥狀和PMB 患者的5 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率（79.1%vs.79.4%，P=0.85）以及總生存率（79.7% vs.76.8%，P=0.37）相似。Gerber 等[30]指出，無(wú)陰道出血癥狀的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者與PMB 8 周患者相比，5 年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（82.2.%vs.83.2%，P=0.57），因此建議絕經(jīng)后無(wú)癥狀內(nèi)膜增厚的婦女無(wú)需行內(nèi)膜活檢，但應(yīng)加強(qiáng)隨訪(fǎng)，若子宮內(nèi)膜繼續(xù)增厚、出現(xiàn)陰道出血或子宮內(nèi)膜癌的高危因素時(shí)可考慮再行活檢以排除惡性病變。王永學(xué)等[1]對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院206 例無(wú)癥狀絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者進(jìn)行分析指出，該類(lèi)患者子宮內(nèi)膜不典型增生和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低（1.3%），對(duì)絕大多數(shù)病理為子宮內(nèi)膜息肉患者進(jìn)行嚴(yán)密隨診觀(guān)察是可行的。尹聰?shù)萚14]指出，無(wú)癥狀的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者如果合并高危因素則發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括絕經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2、出現(xiàn)陰道出血或排液癥狀、ET≥10 mm、合并高血壓，以上情況下都應(yīng)積極檢查明確是否存在內(nèi)膜惡變，以達(dá)到早診斷早治療的目的。

2 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚疾病的陰道超聲評(píng)估

2.1 絕經(jīng)后伴有出血的子宮內(nèi)膜增厚疾病陰道超聲評(píng)估TVS 是一種簡(jiǎn)單、耐受性好的評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜疾病的檢查方法。美國(guó)Smith-Bindman 等[31]選擇50 歲以上未使用激素治療的絕經(jīng)后婦女進(jìn)行隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，PMB 婦女的ET＞5 mm 時(shí)，患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)約為7.3%；ET≤5 mm 時(shí)，患癌風(fēng)險(xiǎn)＜0.07%。Seckin 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，PMB 患者ET＜5 mm 時(shí)，無(wú)1例子宮內(nèi)膜癌；而ET≥5 mm 時(shí)，有4.6%患有子宮內(nèi)膜癌。同樣的，Wong 等[32]對(duì)4 383 例絕經(jīng)1 年以上存在PMB 的香港女性的研究指出，超聲下ET 分別以3 mm、4 mm、5 mm 為臨界值預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌的敏感度為97.0%、94.1%和93.5%，特異度分別為45.3%、66.8%和74.0%。該研究提出以3 mm 為ET臨界值的TVS 檢查對(duì)子宮內(nèi)膜癌具有很高的敏感度，同時(shí)指出即使ET＜3 mm，但有反復(fù)陰道出血的婦女仍應(yīng)進(jìn)行重新評(píng)估。由此可見(jiàn)，ET 臨界值越低，診斷子宮內(nèi)膜惡性疾病的敏感度越高。但是，也有學(xué)者持反對(duì)意見(jiàn)。國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道，非器質(zhì)性病變引起的PMB 約占13.37%～52.01%[11,33]。我國(guó)張佟等[11]研究指出，36.6%PMB 患者的子宮內(nèi)膜為生理性改變，TVS 下ET 為6 mm 作為臨界值時(shí)預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜病變的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、Youden 指數(shù)、陽(yáng)性似然比、陰性似然比均高于以4 mm 為臨界值的各項(xiàng)指標(biāo)，可以用來(lái)預(yù)測(cè)絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜病變，還可針對(duì)性地進(jìn)行HS 檢查以及子宮內(nèi)膜活檢，從而減少不必要的有創(chuàng)檢查和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。荷蘭學(xué)者Visser 等[34]的一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)668 例PMB 女性進(jìn)行7～63 個(gè)月的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，年齡越高子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率越高；ET＞4 mm 且首次檢查無(wú)異型增生的女性在隨訪(fǎng)期間發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加17 倍，同時(shí)也表現(xiàn)出復(fù)發(fā)性PMB；在ET＞4 mm 并且首次檢查時(shí)無(wú)法取得足夠組織學(xué)標(biāo)本的女性（這部分女性的子宮內(nèi)膜更薄），在隨訪(fǎng)期間未診斷出子宮內(nèi)膜癌。Long 等[25]納入44 項(xiàng)研究的Meta 分析指出，與ET≥3 mm 或≥4 mm 相比，ET≥5 mm 具有相似的敏感度（96.2%，95%CI：92.3%～98.0%），且特異度更高（51.5%，95%CI：42.3%～60.7%），可將對(duì)PMB 患者的有創(chuàng)檢查率降低17%。2010 年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）關(guān)于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的指南建議ET 超過(guò)4～5 mm 可作為PMB 婦女子宮內(nèi)膜取樣的指征[35]。2018 年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）提出ET＜4 mm 對(duì)子宮內(nèi)膜癌的陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)到99%[36]。因此，對(duì)于PMB 患者，臨床目前多采用ET＞4～5 mm作為子宮內(nèi)膜活檢的臨界值。當(dāng)?shù)谝淮螜z查子宮內(nèi)膜無(wú)異常但存在患者年齡大、絕經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)尤其是PMB 反復(fù)出現(xiàn)等高危因素時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)隨訪(fǎng)，適時(shí)再次進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢以防漏診惡性子宮內(nèi)膜疾病。

2.2 絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚疾病的陰道超聲評(píng)估在目前的報(bào)道中，對(duì)無(wú)PMB 的婦女均無(wú)統(tǒng)一的預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜惡變的有效ET 臨界值，因此對(duì)此部分患者的最佳處理策略尚未建立。一些研究認(rèn)為，絕經(jīng)后ET＞4～5 mm，若無(wú)陰道出血，則不是內(nèi)膜活檢的指征[34,36]；也有一些學(xué)者認(rèn)為，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚代表惡性腫瘤或其他潛在病變（如增生、息肉或肌瘤等）的風(fēng)險(xiǎn)增加，有必要進(jìn)行評(píng)估[12,25]。而大部分學(xué)者均不推薦將ET 為5 mm 作為絕經(jīng)后無(wú)癥狀（陰道出血）女性預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌的合理臨界值[9]。Hefler等[37]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，無(wú)PMB 的婦女ET＞11 mm 時(shí)患癌風(fēng)險(xiǎn)為6.7%；而ET≤11 mm時(shí)，因患癌風(fēng)險(xiǎn)極低（0.002%），不建議活檢。Giannella 等[38]提出，將ET≥10 mm 作為臨界值，無(wú)漏診子宮內(nèi)膜癌的患者。Smith-Bindman 等[31]提出，ET＞11 mm 的無(wú)癥狀絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者與ET＞5 mm 的PMB 患者具有相似的子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Seckin 等[13]報(bào)道，無(wú)癥狀患者ET 為5～10 mm時(shí)，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率是0.3%，而≥11 mm 的患病率為7.5%；但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)1 例伴有高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素的子宮內(nèi)膜癌患者，其子宮內(nèi)膜厚為6 mm，因此提示如果ET≥5 mm 的患者伴有子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素應(yīng)進(jìn)行有效地評(píng)估。商敏等[12]研究中報(bào)道了在450 例無(wú)陰道出血的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚女性中檢測(cè)出子宮內(nèi)膜癌13 例，其中6 例患者的ET 介于4～10 mm 之間，這6 例中有3 例患者的ET＜8 mm（分別為4 mm、6 mm 和7 mm），按照這項(xiàng)研究結(jié)果，如果以ET≥8 mm 作為預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌的臨界值，有23%的患者被漏診。因此作者建議ET 為5～10 mm 的患者要結(jié)合高危因素進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估。英國(guó)的UKCTOCS 病例對(duì)照研究納入48 230 例絕經(jīng)后女性，結(jié)果指出有高危因素的無(wú)陰道出血絕經(jīng)后女性ET 在6.75 mm 時(shí)，對(duì)預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌的敏感度為84.3%（95%CI：71.4%～93.0%），特異度為89.9%（95%CI：89.3%～90.5%）[39]。在一項(xiàng)納入268 例絕經(jīng)后無(wú)癥狀女性的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，ET＜10 mm 女性中無(wú)一例子宮內(nèi)膜癌[40]。2010 年SOGC 指南建議無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的絕經(jīng)后婦女如果超聲檢查中有其他陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如血管形成增加、子宮內(nèi)膜不均勻、顆粒狀流體或ET 超過(guò)11 mm，應(yīng)行進(jìn)一步檢查[35]。同時(shí)，對(duì)ET 為4～10 mm 且有子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估也是必要的。2018 年ACOG指南也不建議對(duì)無(wú)陰道出血癥狀的絕經(jīng)后女性進(jìn)行常規(guī)的子宮內(nèi)膜超聲檢查[36]。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜疾病中最常見(jiàn)的為子宮內(nèi)膜息肉，但子宮內(nèi)膜癌和癌前病變更值得關(guān)注。絕經(jīng)后婦女ET 在子宮內(nèi)膜病變篩查中的最佳臨界值與有無(wú)PMB 癥狀有關(guān)。預(yù)測(cè)無(wú)PMB 絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜病變的最佳ET 臨界值還需更多的研究探討，而具有子宮內(nèi)膜癌高危因素和反復(fù)出現(xiàn)陰道出血的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者要積極進(jìn)行子宮內(nèi)膜檢查以盡早明確是否存在子宮內(nèi)膜惡變。選擇恰當(dāng)?shù)腅T 臨界值進(jìn)行有創(chuàng)檢查，既可以及早發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變，又可以減少不必要的有創(chuàng)操作，從而減輕患者痛苦、避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，對(duì)患者和社會(huì)都有重要的意義。