羥氯喹在改善胎盤源性妊娠并發癥中的應用及研究進展

李佳釙，陳炳南，張立陽，李凡，富月，喬寵

胎盤源性妊娠并發癥（placenta-mediated pregnancy complication，PMPC）是因胎盤發育異常誘發的一系列疾病的統稱，此類疾病有共同的病理基礎，包括滋養細胞生物學功能異常、內皮細胞功能異常和生殖免疫平衡異常等，PMPC 在妊娠早期表現為胚胎著床異常導致的復發性流產、不孕和胚胎停育等；在妊娠中、晚期表現為胎盤功能不足引發的羊水過少、早產、胎兒生長受限、小于胎齡兒和子癇前期（pre-eclampsia，PE）等[1]。

羥氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）近年來在腫瘤、自身免疫性疾病、寨卡病毒感染等多個領域發現新的用途，因其母胎安全性，可用于患風濕免疫性疾病并計劃妊娠的婦女，并被推薦孕期持續應用（推薦等級A）[2]。因其免疫調節和內皮保護作用，HCQ 在妊娠中的應用愈發受到重視，但非自身免疫性疾病患者是否能夠普遍受益仍不清楚[3]。本文就HCQ 在妊娠期的應用及其改善PMPC 的機制和研究進展進行綜述。

1 HCQ 的藥理機制

HCQ 是一種4-氨基喹啉衍生物類脂溶性藥物，易通過細胞膜，并以游離基形式積聚在溶酶體中，HCQ 能夠堿化溶酶體，使其pH 值由正常水平的4.7～4.8 提高到6，進而導致溶酶體膨脹、空泡化并影響其正常功能，如酶的釋放、蛋白質降解、細胞膜系統的修復、信號傳遞和能量代謝，最終抑制細胞自噬、調控細胞穩態[4]。HCQ 的半衰期為40～60 d，為達到穩定的血藥濃度，通常須提前6 個月開始應用，HCQ 通過多種途徑代謝，包括肝酶細胞色素P450（CYP2C8、CYP3A4 和CYP2D6），其 中CYP3A4、CYP2D6 在妊娠期間含量增加，血漿清除率升高，故妊娠后HCQ 能更快速地代謝為活性形式[5]。HCQ 的藥理作用主要為自身免疫性疾病的治療效應，HCQ在妊娠期能通過抗炎、免疫、抗凝、抗血栓、抗氧化、血管內皮保護效應多方面、多層次的調節，在妊娠中起到改善PMPC 的作用[6]。

1.1 抗炎、免疫調節作用HCQ 的抗炎、免疫調節作用在全身和子宮內膜局部均有體現。HCQ 對Toll樣受體3（TLR3）、TLR4、TLR7 和TLR9 均有抑制作用，并對固有免疫有調節作用[3,7]，能降低外周血液循環中的白細胞介素1（IL-1）、IL-2、IL-6、IL-17、IL-22、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和γ 干擾素（IFNγ）水平，使免疫平衡向輔助性T 細胞2（Th2）方向移動[8]。動物實驗發現，HCQ 能夠降低血漿補體C5a 水平，減少補體激活和炎癥反應[9]。在系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）和（或）抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）患者中發現，Ⅰ型IFN 表達水平受抗β2 糖蛋白1 抗體水平影響，應用HCQ 能夠降低外周循環中的Ⅰ型IFN 水平[10]。在SSA/Ro、SSB/La 抗體陽性的妊娠婦女中，應用HCQ 能夠降低外周循環中IFN-α 表達水平[11]。Th1/Th2 細胞及細胞因子失衡是反復種植失敗（recurrent implantation failure，RIF）的潛在病因，TNF-α/IL-10 比值升高的患者經過HCQ 治療后，種植窗時期的外周血及子宮內膜Th1 細胞因子TNF-α、IFN-γ 水平下降，Th1 細胞分化轉錄因子T-bet 表達下調；Th2 細胞因子IL-10、IL-4 水平下降，Th2 細胞分化轉錄因子GATA 結合蛋白3（GATA-3）表達上調[12]。

1.2 抗凝、抗血栓作用在低分子肝素等抗凝劑廣泛應用前，HCQ 曾用于預防骨科手術后靜脈血栓栓塞癥，但其在非自身免疫性疾病患者中的抗血栓作用尚不十分明確，隨著HCQ 用于自身免疫性疾病治療經驗的增加，其抗凝、抗血栓作用也逐漸被認識。持續應用HCQ 能夠顯著降低SLE 患者血栓事件發生風險，且其保護作用隨著用藥時間延長而增加，在合并抗磷脂（antiphospholipid，aPL）抗體陽性的SLE患者中，用藥時長每增加1 個月，血栓事件發生風險降低1%（HR=0.99，P=0.05），在未合并aPL 抗體陽性的SLE 患者中每月降低2%（HR=0.98，P=0.04），HCQ 對aPL 抗體陽性的無癥狀患者和有血栓史、流產史的APS 患者均具有血栓預防作用[10,13]。一項小樣本研究發現，HCQ（200 mg/d）能夠降低循環中的可溶性組織因子水平（401.8 pg/mL vs.300.9 pg/mL，P=0.01）[14]。在體外和APS 動物模型中發現，HCQ 能夠減弱aPL 抗體對血小板的激活作用，并能夠降低抗β2 糖蛋白1 抗體與磷脂雙分子層細胞膜結合形成復合物，通過與膜聯蛋白A5（Annexin A5，AnxA5）結合，競爭性抑制aPL 抗體與細胞膜結合[15-16]。目前臨床上HCQ 大多為經驗性應用，缺乏直接研究HCQ抗凝、抗血栓作用的設計良好的臨床試驗。

1.3 抗氧化、血管內皮保護作用胎盤、全身過度氧化應激和母體內皮細胞功能障礙是目前較公認的PE 發病機制，胎盤釋放過量的促炎因子和抗血管生成因子進入母體循環，如TNF-α、可溶性FMS 樣酪氨酸激酶1（sFlt-1）、可溶性內皮因子（sEng）和激活素A，介導內皮細胞功能改變，包括內皮素1（ET-1）釋放增加、內皮型一氧化氮合酶（eNOS）表達下調，NADPH 氧化酶活性增加和血管生成功能異常[17]。HCQ 可以緩解高血糖條件下人臍靜脈內皮細胞（HUVECs）的氧化/氮化應激狀態，一氧化氮（NO）生成、脂質氧化代謝產物丙二醛減少，并隨HCQ 處理時間延長，細胞內活性氧（ROS）水平下降[18]。

HCQ 能夠通過激活細胞外信號調節蛋白激酶5（ERK5），抑制內皮細胞對炎癥因素的反應[3]，從而發揮保護作用，改善TNF-α 或PE 患者血清中的促炎物質對HUVECs 的損傷，降低單層內皮細胞通透性并減少ET-1 分泌；HCQ 還能改善受TNF-α 影響的血管形成功能，增加分支點數目和新毛細血管平均管長，下調NADPH 氧化酶表達[17,19-20]。在APS、SLE 小鼠模型中發現應用HCQ 能夠降低NO、ROS 水平，改善抗β2 糖蛋白1 抗體暴露下受損的內皮細胞功能、氧化應激狀態并降低腸系膜阻力動脈的阻力[21-22]。

1.4 滋養細胞、胎盤保護作用體外培養胎盤組織絨毛外植塊，HCQ 毒理實驗發現其對維持合體滋養細胞凋亡、增殖及完整性、營養物質的運輸、內分泌功能和細胞因子分泌功能無明顯影響[23]。HCQ 通過阻斷TLR4 的表達或功能，改善BeWo 細胞（人絨毛膜腫瘤細胞系）及原代滋養細胞的融合能力，增強合體滋養細胞分泌人絨毛膜促性腺激素β 亞單位（βhCG）的功能，增加IL-6、IL-10 分泌，逆轉aPL 抗體對滋養細胞分化、遷移功能的抑制[23]，增強滋養細胞抗炎能力，解離合體滋養細胞表面的aPL 抗體免疫復合物，并恢復AnxA5 與磷脂雙分子層的結合，逆轉aPL 抗體對滋養細胞的殺傷作用[24]。

2 HCQ 在妊娠中的應用

HCQ 是SLE、類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）的臨床基礎用藥，還具有控制干燥綜合征癥狀、預防APS 血栓形成等功能，由于其具有妊娠、生殖安全性，HCQ 推薦用于妊娠前、妊娠期自身免疫性疾病患者控制癥狀及預防發作[2]。HCQ 主要通過在吞噬細胞溶酶體、自噬體中積累，抑制細胞自噬、調控細胞穩態而發揮藥理作用，因其在妊娠期具有免疫調節作用和降低PMPC 發生風險而逐漸受到關注[3]。

2.1 自身免疫性疾病

2.1.1 SLE 妊娠期SLE 的疾病活動風險較非妊娠期升高（HR=1.59，95%CI：1.27～1.96），妊娠期停用HCQ是疾病爆發的危險因素（HR=1.83，95%CI：1.34～2.25），持續應用HCQ 可降低妊娠期發病風險（HR=1.26，95%CI：0.88～1.69）[25]。一項隨機對照雙盲臨床試驗發現，HCQ 不但可以控制SLE 活動性、降低妊娠期爆發的風險，還能降低妊娠期糖皮質激素的用量[26]。對SLE 患者不同妊娠時期HCQ 血藥濃度進行檢測，根據平均血藥濃度分為預防濃度（≤100 ng/mL）和治療濃度（＞100 ng/mL），發現治療濃度組的SLE 活動度降低，早產的風險下降[27]。

2.1.2 APS 明確診斷的APS 患者采用低分子肝素（LMWH）、小劑量阿司匹林（LDA）聯合治療后活產率可達70%～80%[28]，我國一項研究發現其可達到86%[29]，但仍有部分患者發生流產、胎死宮內。高達19%～30%的APS/SLE 患者在常規治療下仍至少存在一項產科合并癥[30]，歐洲抗風濕病聯盟（European League Against Rheumatism，EULAR）指南提出在抗凝同時，可考慮增加應用HCQ 作為二線治療（證據等級4、推薦等級D）[31]。一項多中心研究發現，在既往存在嚴重母胎并發癥如PE、HELLP 綜合征、胎兒生長受限、不明原因死胎或LMWH 聯合LDA 治療失敗的APS 患者，應用HCQ 能提高活產率，并具有劑量依賴性[32]。有研究發現HCQ 能減少與aPL 抗體相關的不良妊娠結局的發生，合用HCQ 可能降低LMWH 聯合LDA 治療方案的妊娠早期流產率并提高活產率[33-34]。目前指南中推薦證據等級較低，還缺乏設計良好的研究證明其有效性。

2.1.3 抗SSA/Ro、抗SSB/La 抗體 抗SSA/Ro、抗SSB/La 抗體可存在于SLE、干燥綜合征、類風濕性關節炎等自身免疫性疾病患者，由于抗SSA/Ro、抗SSB/La 的IgG 型抗體能夠通過胎盤進入胎兒系統，故妊娠期間胎兒在宮內可發生心臟傳導阻滯及出生后可發生新生兒狼瘡[35]。糖皮質激素、β 受體激動劑、靜脈丙種球蛋白、HCQ 及血漿置換等均可能是有效的治療藥物或手段[36]。目前尚無證據表明HCQ 對胎兒心臟組織存在毒性作用，應用HCQ 可使抗SSA/Ro抗體陽性患者再次發生心臟傳導阻滯的風險由21.2%降至7.5%[35,37]。一項開放標簽干預性臨床試驗（NCT01379573）發現，應用HCQ 可以使有胎兒心臟傳導阻滯病史的抗SSA/Ro 抗體陽性患者再次發生胎兒心臟傳導阻滯風險至少降低50%[38]。2.2 HCQ 改善不良妊娠結局HCQ 能改善SLE、APS 等自身免疫性疾病發生妊娠期PMPC 的風險，是由于二者具有相似的病理生理學基礎，如免疫紊亂、凝血功能異常、滋養細胞和血管內皮細胞功能異常等。HCQ 能否改善非自身免疫性疾病患者的妊娠結局已成為目前研究熱點[3]。

2.2.1 HCQ 與妊娠早期不良妊娠結局 妊娠早期不良妊娠結局或并發癥主要包括生化妊娠、RIF 以及妊娠早期流產等。細胞免疫異常如Th1/Th2 細胞因子之間的不平衡已被認為是RIF 的潛在病因，HCQ 能夠改變RIF 患者種植窗時期外周血及子宮內膜細胞因子表達譜，免疫平衡向Th2 方向移動[12]。

對于合并SLE、APS 和干燥綜合征等自身免疫性疾病的患者，HCQ 能夠降低流產的發生風險。一項歐洲小樣本的多中心回顧性研究發現，HCQ 能夠降低難治性APS 患者（標準抗凝方案后妊娠失敗）再次妊娠的胚胎丟失風險，由81%降至19%，再次妊娠活產率達78%（11/14）[33]。妊娠早期，HCQ 對aPL抗體陽性的患者具有保護作用，能夠降低與抗體相關的孕20 周以內的妊娠丟失[34]。在妊娠合并抗SSA 抗體陽性的患者中，校正LDA、LMWH、糖皮質激素等因素后，HCQ 是妊娠失敗的獨立保護因素（OR=0.15，95%CI：0.02～0.98，P=0.04）[39]。

2.2.2 HCQ 與妊娠中、晚期不良妊娠結局 早發型與晚發型PE 的病理生理機制不同，早發型PE 目前較公認的病因學假說為滋養細胞浸潤能力、螺旋小動脈重鑄不足，而晚發型PE 通常認為與母體自身循環系統、內皮功能異常有關，兩者在妊娠晚期都可發生胎盤缺血缺氧，誘導系統性炎癥反應，而HCQ 抗炎、免疫調節等作用具有潛在的降低PE 發病率的藥理基礎[3]。對于自身免疫性疾病合并妊娠的患者，基礎自身免疫性疾病本身已是高炎癥水平，固有免疫系統激活，血管內皮細胞功能受損，更易發生PE。在SLE患者中，PE 的發病率可達到30%，而HCQ 能使SLE初產婦發生PE 風險下降[40]。另外幾項小樣本回顧性研究發現，HCQ 能夠顯著降低aPL 抗體陽性SLE 患者的PE 發病風險，幾乎所有研究中研究對象均同時應用LDA 和（或）LMWH，故HCQ 的抗凝作用、降低PE 發病風險需要設計更為嚴謹的試驗證明[10,40-41]。

由自身免疫性疾病狀態引起的母胎界面的免疫狀態異常、胎盤局部炎癥、凝血異常，通常導致胎盤功能異常，在妊娠中、晚期可發生胎兒生長受限、早產等嚴重的產科并發癥。在狼瘡性腎炎的患者中，應用HCQ 能夠顯著降低胎兒生長受限的發生風險（OR=0.153，95%CI：0.031～0.77，P=0.023）[42]。一項小樣本研究發現，隨著HCQ 的血藥濃度增加，SLE 患者的早產風險下降（P=0.01），≤100 ng/mL 組早產發生率為83%（5/6），而＞100 ng/mL 組早產發生率為21%（4/19）[27]。HCQ 應用于aPL 抗體陽性患者中能夠增加活產率，降低胎兒生長受限發生率并延長孕周[34]。近期一項納入6 項SLE 患者妊娠結局的Meta分析未能證實HCQ 可降低早產和胎兒生長受限的發生，這可能與各項研究間的高異質性有關[43]。在動物實驗中，HCQ 在降低APS 小鼠模型代謝異常、胎盤氧化應激損傷的同時，還能夠預防aPL 抗體誘導的胎鼠腦皮質發育異常，發揮神經系統保護效應[9]。

3 HCQ 的安全性

HCQ 是妊娠期較為安全的常規用藥，但其對母體眼部存在潛在影響，常規監控下藥物相關眼部受累風險極低，通過對2 043 例孕期用藥患者進行分析，眼部受累率為0.1%，受累患者平均用藥時長超過10 年[44]。HCQ 能通過母胎界面，在臍帶血和母體血液中的濃度相似[45]。對789 例宮內HCQ 暴露的研究發現，胎兒眼部異常發生率極低，僅出現2 例胎兒視網膜出血，并在出生后1 個月內恢復正常[46]。宮內HCQ 暴露對主要先天畸形（major congenital malformation，MCM）、新生兒感染發生率無顯著影響，對新生兒進行超過2 年的跟蹤隨訪，未發現視力、聽力及神經系統發育異常[47]。

4 結語與展望

綜上所述，由于HCQ 具有多方面、多層次調節妊娠期間免疫作用，使自身免疫性疾病合并妊娠的患者明確獲益，并可作為妊娠前、妊娠期基礎用藥，目前其在妊娠中的應用已逐漸受到重視。而且，HCQ兼具抗炎、抗凝、抗血栓、抗氧化和內皮保護作用，使其可能更廣泛地應用于臨床。目前有多項研究關注HCQ 在妊娠中的應用，且從合并自身免疫性疾病延伸到改善不明原因復發性流產患者活產率（NCT04228263）。一項正在開展的多中心隨機對照試驗（NCT03165136）觀察HCQ 是否能降低有流產史且aPL 抗體持續陽性患者流產、胎死宮內、早產等抗體相關不良妊娠結局的發生率，同時關注新生兒出生缺陷。一項正在進行的多中心隨機安慰劑臨床試驗（EudraCT Number：2016-002256-25）關注HCQ 對APS 患者妊娠結局的改善情況。我國也開展了一項多中心、隨機、開放、平行對照臨床試驗（NCT03671174），探討HCQ 對復發性流產同時合并未分化結締組織病患者活產率的影響，同時分析其對流產、早產、胎兒生長受限、PE 等PMPC 發生率的影響，并觀察妊娠期間未分化結締組織病活動性及向特定自身免疫性疾病的轉化。

目前關于HCQ 的臨床研究大多未校正LMWH、LDA、潑尼松等抗凝、免疫調節藥物影響，觀察性研究中主要根據專家意見，在特定情況下添加HCQ，如有[動脈和（或）靜脈]血栓形成史以及發生過缺血性胎盤介導的并發癥的婦女[48]。在進行更大規模臨床應用之前應該進行前瞻性研究，同時關注患者血藥濃度與藥效、疾病發作、妊娠相關結局之間的相關性。