綜合性醫院惡性腫瘤多學科綜合治療模式探討〔1〕

閔現華，孫鵬飛

(蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730030)

多學科綜合治療(MDT)是指多個相關學科組成的專家工作組，在腫瘤疾病中針對特定腫瘤進行臨床討論，并制訂規范的診治方案。MDT的核心是以患者為中心，以多學科專家為依托，為患者提供最佳的診治方案。盡管MDT診療模式在我國多數腫瘤專科醫院已逐步開展，但因我國腫瘤患者基數多、區域經濟文化差異大，大多數腫瘤患者往往首診于綜合性醫院，而綜合性醫院開展MDT尚不普遍。本文就國內綜合性醫院開展的MDT模式進行分類和探討，為綜合性醫院開展腫瘤MDT工作提供借鑒。

1 門診會診MDT模式

門診MDT可分為多個專家聯合出診和門診會診兩種模式，前者工作效率低，專家醫療資源利用率不高，很少有醫院采用；而后者是指首診醫生接診疑難腫瘤患者后邀請某些學科專家到固定診室進行門診會診，專家組綜合各種檢查資料為患者提供最佳的治療方案。因此，門診會診操作性更強，適用于已經做了檢查尚未開始治療的患者。門診MDT的優點是患者就診效率高、診治規范，同時還可以縮短入院后的平均住院日。缺點是需要單獨設立門診會診診室、配備先進的多媒體信息化設備，并要求專人負責聯絡、考勤和文書工作，投入成本較高。目前，只有少數綜合性醫院開展了門診MDT。例如，南京醫科大學附屬淮安第一醫院開展乳腺癌MDT門診，并開展淋巴水腫特色門診[1]；四川大學華西醫院建立乳腺癌MDT門診并開通綠色通道，改善了門診乳腺癌患者的就診流程[2]；復旦大學中山醫院開展了胰腺癌多學科門診，提高了患者的依從率[3]。綜合性醫院由于學科門類齊全、專科劃分過細，存在相互銜接的缺陷，而門診MDT模式可以促進醫院協同發展，改善患者就醫體驗，具有良好的社會效益。綜合性醫院可結合本院腫瘤優勢病種，開展特定腫瘤的MDT門診，不僅能有效地發揮醫院的學科優勢，優化就醫流程，提高診療效率，節約醫療資源，最終使患者收益，同時也能促進醫院腫瘤綜合診治能力的發展。

2 單病種MDT模式

理想的單病種MDT模式是依據單病種腫瘤設置病區，例如婦科腫瘤病區、結直腸腫瘤病區、乳腺癌病區等。病區由該病種首席專家負責，配有外科、內科、放療科等相關學科專家，可以制訂手術、放療、化療等綜合治療方案，無需患者轉科就可為其提供最佳的治療。這種理想的單病種MDT模式能給患者帶來最大的便利，但受醫院平均住院日、醫保報銷政策和績效分配的影響，可操作性不強，目前在綜合性醫院很少采用。但綜合性醫院可依據本院優勢腫瘤病種建立簡化的單病種診治中心，開展單病種MDT。此外，建立單病種診治中心也是綜合性醫院?？苹l展的一個方向，既能打造醫院的?？铺厣?、增強醫院的競爭力和影響力，又能培養源源不斷的單病種診治人才梯隊。例如，新疆醫科大學第一醫院成立直腸癌單病種診治中心，提高了術前TNM分期率和術前/術后放化療比例[4]；陜西省寶雞市中心醫院建立的前列腺癌單病種病房明顯提高了患者的復診率[5]；南京鼓樓醫院前列腺癌單病種病房在新技術科技創新方面打造出了自己的特色[6]。綜合性醫院除建立單病種診治中心外，亦可組建單病種MDT團隊。例如，北京大學第一醫院成立了兒童腎母細胞瘤MDT團隊，取得了良好效果[7]。四川華西醫院組建了胃癌MDT團隊，改善了患者的治療預后[8]。此外，中國人民解放軍總醫院、南京鼓樓醫院分別成立了結直腸癌MDT和肝癌MDT團隊，為患者制訂個性化的診治方案，取得了良好的社會效益[9-10]。國內知名綜合性醫院，如北京協和醫院、復旦大學中山醫院和四川大學華西醫院不僅率先開展了單病種MDT，還結合區域醫療資源和專家影響力形成了獨特的單病種腫瘤診治特色。綜合性醫院單病種MDT的建立能有效打造綜合性醫院的?？铺厣?，確立區域性乃至全國性單病種的影響力，這也將成為患者就醫選擇的導向因素。

3 系統腫瘤MDT模式

綜合性醫院由于學科建制全面、科室間經濟利益矛盾等因素的制約，一般很難成立理想的單病種診療病區，但可以加強科室間的協作機制，建立系統腫瘤MDT團隊。腫瘤患者無論就診于哪個科室，都應有多學科的會診意見，由MDT制訂治療方案。目前多數綜合性醫院廣泛采用的是以系統解剖為基礎的系統腫瘤MDT模式。綜合性醫院可依據醫院實際情況構建諸如呼吸系統腫瘤、消化系統腫瘤、泌尿系統腫瘤、婦科腫瘤、血液系統腫瘤、骨與軟組織腫瘤、頭頸部腫瘤、中樞神經系統腫瘤等系統腫瘤MDT團隊，由在學術和臨床診療方面均具有較高造詣的醫生擔任首席MDT專家。傳統的MDT團隊包括外科、腫瘤內科、放療科、介入科、病理科、影像科的醫生，而綜合性醫院可借助學科建制全面的優勢，在系統腫瘤MDT團隊中納入諸如心理衛生、癌痛管理、營養科等相關科室，其解決實際問題的能力可能比?？漆t院MDT團隊更高效、更有優勢。例如，呼吸系統腫瘤MDT團隊可以邀請心血管內科參加，婦科腫瘤MDT團隊可以邀請泌尿外科參加等。此外，系統腫瘤MDT在處理腫瘤治療相關并發癥上也更有優勢[11]。

系統腫瘤MDT是綜合性醫院MDT目前的主流模式。例如復旦大學中山醫院成立的腹膜后軟組織腫瘤MDT團隊，由MDT出具診療意見書[12]。北京大學人民醫院成立了消化系統腫瘤MDT團隊、廣東省人民醫院成立了呼吸系統腫瘤MDT團隊、武漢大學人民醫院成立了神經系統腫瘤MDT等[13-14]。綜合性醫院系統腫瘤MDT團隊的建立不僅能為患者制訂科學、規范的診治策略，改善患者預后，同時也可以節約醫療資源，提高綜合性醫院的整體腫瘤診治水平。

4 腫瘤中心MDT模式

目前，綜合性醫院相繼成立了腫瘤內科，部分醫院還成立了腫瘤外科、放療科?；诰C合性醫院腫瘤診療規范性和綜合治療理念的提升，部分醫院相繼成立了不同類型的腫瘤中心，一般包括腫瘤外科、腫瘤內科和放療科等相關科室。例如，筆者所在的蘭州大學第二醫院于2018年通過學科整合成立了腫瘤中心，學科構建涵蓋腫瘤外科、腫瘤內科、腫瘤放療科、介入放射科、伽馬刀治療科，組織架構上設腫瘤中心主任和病區主任，腫瘤中心主任擔任MDT團隊負責人，定期組織召開MDT會議。這種具有實體組織的腫瘤中心優點是執行力強、協調便利，缺點是學科跨度大、專業性不強。解放軍聯勤保障部隊940醫院成立的腫瘤中心是由固定的高職專家負責MDT組織和協調，腫瘤中心負責人確定MDT時間和參與人員，醫務部通知相關科室人員參加。這種類型腫瘤中心的優點是可兼顧到全院腫瘤患者的規范化診治；缺點是沒有具體執行的實體，只是一個比較松散的稱謂，缺乏話語權，其必須在醫院強有力的行政干預下才能運行。衛生部北京醫院成立的腫瘤中心是以腫瘤化療為主，兼用內分泌治療、介入治療、生物免疫治療和海扶刀治療等，這種類型的腫瘤中心是原腫瘤內科業務進一步擴展的范疇，中心內部MDT討論的專業性仍然不強，需邀請相關學科參與，不是真正意義上的腫瘤中心。另外，綜合性醫院還有一種小型的、專業性強的腫瘤中心，例如浙江大學邵逸夫醫院與美國羅馬琳達大學醫學中心聯合成立了頭頸頜面腫瘤中心，可以開展中美聯合遠程MDT。除此之外，四川省人民醫院、華中科技大學協和醫院、北京世紀壇醫院、陸軍軍醫大學大坪醫院、中國人民解放軍南部戰區總醫院等大型綜合性醫院也建立了類似的實體腫瘤中心，可進行手術、放療、化療、熱療、靶向治療和免疫治療等。綜合性醫院的腫瘤中心相當于一個小型的腫瘤醫院，類似于“院中院”，例如四川大學華西醫院腫瘤中心住院部擁有500多張床位，年住院患者2萬余人次[15]。由于腫瘤的發病率逐年增加，綜合性醫院目前也已成為收治腫瘤患者的主要力量，在綜合性醫院內建立腫瘤中心，不僅可以滿足日益增多的腫瘤患者就醫需求，規范腫瘤診療，改善患者預后，而且有助于腫瘤綜合治療理念的推廣和綜合性醫院腫瘤學科知名度的提升。

總之，MDT診療模式代表了當前惡性腫瘤診療的先進理念和發展趨勢，綜合性醫院探索有效的MDT模式，必將提升醫院腫瘤診療的整體水平，促進腫瘤診療的規范化和個體化。綜合性醫院在腫瘤MDT發展過程中需注重信息化水平建設。隨著信息化技術的發展和國家醫改政策的推進，醫院更應該建設適應于“互聯網+”時代的腫瘤MDT團隊，使腫瘤MDT常態化、實效化發展。