艾司氯胺酮應用于重度子癇前期合并心衰孕婦剖宮產1例的報告

黃 俊 蔣 來 唐朝亮

子癇前期（pre-eclampsia，PE）是發(fā)生于妊娠中、晚期的產科綜合征，主要臨床表現為高血壓和蛋白尿，可伴有多器官功能紊亂，是導致產婦及圍產期胎兒死亡的重要原因之一[1]。子癇前期并發(fā)心臟功能不全是在患有子癇前期基礎上發(fā)生的，以心肌損害為特征的心力衰竭癥候群，是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥。嚴重子癇前期患者中，心肺并發(fā)癥的發(fā)生率高達6%，增加了母嬰死亡率[2]。剖宮產術是較為合適的終止妊娠的方法之一，而麻醉方式的選擇以及圍術期孕產婦的管理顯著影響母嬰的愈后?，F將我院收治的1例重度子癇前期合并心功能不全孕婦剖宮產術圍術期麻醉管理案例體會報告如下：

1 患者資料

患者，女，32周歲，體質量78 kg，孕足月，單活胎，因胸悶、氣喘、心慌以及呼吸急促近1周入院。入院后體格檢查，神清，端坐體位，精神一般，下肢凹陷性浮腫明顯，唇及末梢未見明顯發(fā)紺，營養(yǎng)狀況可，雙肺聽診聞及肺底部粗濕啰音，心臟聽診未聞及明顯雜音，律齊，心濁音界增大，頸靜脈未見怒張；BP 185/100 mmHg，HR 112 bpm，RR 22 bpm，吸空氣時SpO290%；實驗室檢查：PLT 58×109/L，ALT 199 U/L，AST 182 U/L，D-二聚體4970 ng/mL；尿檢示：隱血+++，尿蛋白++，紅細胞+++，上皮細胞+；余無明顯異常。初步診斷為重度子癇前期合并左心功能不全。經多科合作會診后，產科予以硫酸鎂解痙，降壓，利尿處理后人工破膜，擬行子宮下段剖宮產術。

2 圍麻醉期處理

孕婦入室后開放左上肢外周靜脈輸液通道，孕婦置于約30°左傾斜臥位，常規(guī)監(jiān)護無創(chuàng)袖帶血壓，指尖血氧飽和度以及ECG，面罩2 L/min吸氧，BP 181/97 mmHg，HR 104 bpm，同時靜脈低劑量泵注硝酸甘油，0.1ug/kg/min。

髂嵴水平實施雙側超聲引導下腹橫肌平面阻滯(TAP，羅哌卡因45 mg+利多卡因100 mg+NS10 mL=20 mL，每側40 mL)，TAP阻滯后5 min，測試阻滯平面為T6~T12，隨即靜脈注射咪噠唑侖2 mg，同時產科醫(yī)生完成消毒鋪巾，待產科醫(yī)生確定切皮位置并握好手術刀時，BP 156/83 mmHg，HR 96 bpm，緩慢靜推艾司氯胺酮25 mg后，并予以低劑量泵注(2 ug/kg/min)。

產科醫(yī)生開始切皮，孕婦無體動反應，約3 min后進入子宮準備取胎兒，此時BP 144/72 mmHg，HR 92 bpm，約1min后取出胎兒，斷臍后1 min、5 min新生兒APGAR評分均為9分，產科醫(yī)生予以子宮肌注安列克，靜脈滴注縮宮素后產婦BP 156/87 mmHg，HR 98 bpm，術中孕產婦一直保留自主呼吸，并予以面罩吸氧，間斷予以輔助通氣，控制輸液，直至術畢輸液量約500 mL，且胎兒娩出后停止泵注艾司氯胺酮后，產婦呼之即醒，能夠語言交流，未出現精神異常癥狀。

3 結 果

手術順利結束，術中孕產婦生命體征未發(fā)生明顯波動，胎兒娩出后評分良好，術畢切口VAS評分1分，靜脈續(xù)接PCIA泵，氟比洛芬酯200 mg+NS=100 mL，4 mL/h，產婦送至ICU過渡監(jiān)護治療，新生兒送至新生兒科監(jiān)護護理；5天后產婦切口愈合良好，產婦及新生兒生命體征平穩(wěn)，無明顯不適，予以出院。

4 討 論

4.1 麻醉方式選擇 ①椎管內麻醉：椎管內麻醉是剖宮產手術最常見有效的麻醉方法，此麻醉方式對胎兒循環(huán)呼吸幾乎無影響，而且能夠提供良好的術后鎮(zhèn)痛效果；而且椎管內麻醉使得阻滯平面以下血管擴張，回心血量顯著減少，降低左心前、后負荷，因此可改善左心功能不全的癥狀，降低左心做功。然而大部分孕婦孕期皮下脂肪增厚，導致穿刺定位體表標記難以確認；另外，孕婦硬膜外腔明顯小于普通患者，因此相同劑量的局麻藥使得孕婦的阻滯平面更高，從而導致呼吸抑制，因此更加難以控制。而且，對于高血壓以及血小板明顯降低的孕婦來說，椎管內穿刺可能會增加椎管內血腫的發(fā)生率。②全身麻醉：對于有椎管內穿刺置管禁忌證的孕婦來說，全身麻醉可能是另一種選擇。據中國產科麻醉即剖宮產麻醉專家共識顯示，麻醉誘導時使用N2O聯合七氟醚+丙泊酚以及琥珀膽堿，胎兒娩出斷臍后常規(guī)使用靜脈麻醉誘導[3]，然而目前N2O和琥珀膽堿在國內臨床幾乎很少使用，而且這種麻醉誘導方式鎮(zhèn)痛效果不足，可能不適合重度子癇前期的孕婦；另外，如果使用阿片類藥物誘導，會增加胎兒娩出后呼吸抑制的風險，一項Meta分析顯示，瑞芬太尼用于全身麻醉剖宮產，雖然產婦血流動力學更穩(wěn)定，但是會降低新生兒1 min的Apgar評分，增加新生兒呼吸抑制發(fā)生率，提高臍動脈pH值[4]。③此例病例的麻醉特點以及優(yōu)勢：2001年Rafi等最早提出在腹內斜肌與腹橫肌之間的神經筋膜層注射局麻藥可以阻滯前腹壁的神經，阻斷疼痛性刺激經由腹壁前側感覺神經傳入，有效阻斷外周與中樞的疼痛敏化或超敏化形成，抑制機體應激反應，提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)痛效果與椎管內注射嗎啡效果相當，而且對孕婦及胎兒循環(huán)和呼吸無影響[5]。此次病例中，首先使用雙側腹橫肌平面阻滯，抑制切皮疼痛以及減輕牽拉刺激，延緩以及降低靜脈鎮(zhèn)痛藥物使用，從而降低新生兒呼吸抑制的風險。值得注意的是，此次病例中首次使用了氯胺酮的右旋體——艾司氯胺酮，它不僅具有氯胺酮鎮(zhèn)痛的作用，而且相同劑量的藥物鎮(zhèn)痛效能是氯胺酮的兩倍，同時交感神經興奮和精神副作用更輕微，不抑制呼吸，因此應用于重度子癇前期孕婦剖宮產術中有效而且相對較安全。

4.2 術中心功能不全的管理 患者入室后，予以硝酸甘油低速泵注，緩慢降壓，且降壓范圍不超過基礎值25%，而且硝酸甘油擴張外周血管后，外周阻力降低，回心血量減少，左心前、后負荷降低，另外予以適當限制輸液速度和利尿，使得左心功能不全得到改善。

綜上所述，對于重度子癇前期合并左心功能不全同時伴有血小板減少的剖宮產術，麻醉方式選擇直接影響母嬰安全，艾司氯胺酮聯合腹橫肌平面阻滯應用于此例重度子癇前期合并左心功能不全的剖宮產術中安全有效，值得臨床推廣。