內科教學門診在住院醫師規范化培訓中的實踐與探索

周倩倩 胡代菊 彭天元 曹 潔 費廣茹 周 莉 胡曉文

規培學員通過在各科參與承擔住院醫師日常病房工作，從而學習和掌握各學科理論及實踐知識。既往門診輪轉時間有限，且模式呆板，主要形式為“觀摩門診”和“助手門診”[1]。學生學習性及主動性均不佳，所以開展教學門診在規培教育中尤其重要。我院在2020年9月1號開始開展教學門診，主要針對三年級規培學員，門診時間為周一到周五全天，輪轉1個月，各內科科室高年資主治醫師以上人員承擔教學任務。本文總結門診教學在內科規范化培訓中的實踐與反思。

1 督導式門診教學實施

我院教學門診規定門診號源限制在15個以內，每個患者接診時間為10分鐘。學員與老師提前5分鐘進入診室，熟悉環境及自我介紹。老師示范2~3個患者接診過程后，由學員主動坐診的形式。也就是督導式教學方法，由學生相對獨立完成接診 全過程，包括問診、查體、寫病歷，與老師共同決策診療計劃，并與患者溝通和進行診治[2]。督導式門診教學能夠最大限度地調動學生的主觀能動性，學習者從行為榜樣、反饋和評估等過程收獲臨床能力的提高；老師能從中享受臨床和教學的過程；患者也能從教學過程中得到更多的醫患溝通時間，這大大改善了既往門診學習的帶教缺點。既往門診教學方式是老師自己接診患者，而學員只是坐在旁邊觀摩，或者幫忙開檢查單，不能直接鍛煉坐診時應該具備的能力，老師更無法根據每個學員的水平與表現，給予具體的糾正與指導。每次接診結束后，老師及時指出學員在問診及診治中出現的問題。通過教學門診的開展，有效地訓練學員的獨立診治患者的思維能力，也為將來回歸原單位做知識儲備。開展至今，教師-學生-患者均有獲益，尤其是學員的問診及處理患者能力得到明顯提高，并且目前無一例醫患糾紛出現。

2 識別門診危重癥患者及分流患者

教學門診除了教會學員獨立診治患者的思維能力外，重要的是教會學員短時間內識別門診的危重癥患者及如何分流患者。這是教學門診的難點及重點之一，而掌握此關鍵是掌握扎實的基本功，掌握或熟悉疾病的嚴重程度分級，以及了解常見門診急診的疾病種類及臨床表現。另外，分流門診患者也是需要掌握的技能。學員掌握以上能力，積累豐富的臨床經驗，養成良好的坐診習慣，減少醫患矛盾尤為重要。對教師而言，我們認為門診教學需要規范化的醫師隊伍，需要適當的集體備課及總結交流經驗。

3 掌握門診溝通技巧

規培學員畢業后，尚未形成完整的理論體系,對一些醫患溝通知識缺乏[3]。中國醫師協會曾對目前常見的各種醫療糾紛進行調查，在各種醫療糾紛中，因為醫生技術引起的案例不到20%，而因為醫生的服務態度、語言溝通能力和醫德醫風引發的糾紛比例高達80%[4]。門診教學能力培養一個重要能力就是如何與門診患者溝通。真實的門診就診時間有限，如何正確的溝通，減少醫患矛盾是門診醫生需要掌握的。教學門診對提高規培學員醫患溝通能力起到非常大的作用[5]。良好的溝通需要學會傾聽，更要掌握不同的溝通方法。尤其現在的人文溝通及同理心溝通方法，要求醫務人員理解患者言語中包含的內容和情感，是雙向交流的過程。在醫患溝通中起到很重要的作用[6]。在教學門診的接診過程中，教師指導及示范學員正確的溝通方法，可顯著提高規培學員的臨床溝通能力。

4 教學門診病源及病種問題

通過教學門診實踐，我們發現門診患者因為規定接診15人，門診患者病源種類有限。而不同學科的教學門診號源不統一，有的學科教學門診號源不能滿足15人。真實門診患者不能滿足教學需要，所以我們擬在教學門診增加標準化病人（SP）或角色扮演[9]。尤其是角色扮演，在門診教學中能起到積極主動的作用，提高學員的興趣及主動性。老師提前1周將要模擬的門診患者告知學員，并分配角色，學生主動查閱大量資料并進行扮演角色，訓練學員之間的問診及溝通能力，可加深學員對理論知識的理解。

5 教學門診考核制度

改革教學考核，考試內容中加入臨床思維、技能及綜合應用等問題，實現理論和實踐考核結合，在臨床技能考核劃分為病例基礎診療及病例討論內容是理論形式，是提高教學改革中非常重要的措施[7]。而門診教學彌補了臨床教學考核的缺陷，將學員拉倒實戰中，學以致用，而以考核形式要求，也是為了達到我們的教學要求。不能像以往僅憑印象打分，不能客觀評價。為了規范化培訓，教學門診出科必須有所考核。我院規陪學員結束教學門診后需要進行考試，每個學員獨立接診至少2名患者，采用Mini-CEX評分表和接診病人-能力考核表進行打分并歸檔。Mini-CEX量表是美國內科醫學會發展并推薦的一種評價住院醫師臨床能力并具有教學功能的測評工具[8]。我院教育處教學團隊通過門診教學特點，制定簡化的Mini-CEX來考核規培學員門診教學的成績，有客觀性及可行性。考核制度讓學員更有參與性及學習的規范性，擺脫既往門診教學的形式性。中山大學口腔外科在門診教學中采用了改良版Mini-CEX量表，也認為評價過程更加直觀和精準[9]。但是我們通過實踐發現，門診教學考核目前Mini-CEX不能滿足學員評價的需要。對學員客觀的臨床能力評價及指導需要增加評估者及多次評價，但多名臨床評估者同時出現在教學門診可能時間安排有困難。所以我們認為可采用視頻反饋評價制度，將學員接診的考試過程拍攝下來（經過患者同意，并保護隱私），返回教研室后由教學小組團隊共同打分及評價，這樣結果更具有可信性，且可以保存資料，作為教學示范及學習使用。患者方面，可以利用SP患者來進行，對學員的的考核及評價更具有公平性及客觀性。

6 教學門診體會

我院開展教學門診以來，目前已培訓了25名規培學員，經過系統的門診教學，學員基本能掌握內科系統各種門診常見病的診治，并能獨立接診患者，溝通能力明顯提高。教師自己通過帶教學員，對門診患者的問診查體及診斷有著更高的認識，溝通更全面。從開診至今，目前零投訴，患者就診體驗良好。可見教學門診的開展有著重要的教學意義，對學員能力培養中到起到舉足輕重的作用，可在規范化醫師培訓中推廣開展。但是我院教學開展起步較晚，目前在實踐中也發現不足之處。如何同質化教學管理，如何評價機制多樣化以提高學生積極性都是我們仍需要不斷改進及學習的地方。