醫科大學標準化病人臨床實踐應用體系的構建

沈 濤 戴 杏 胡孔旺,2 汪思應 楊 琴 凌小娟 周 廳

臨床醫學是一門實踐性很強的學科，通過臨床實踐教學，使醫學生的理論知識、基本技能、臨床思維進行整合，提高解決臨床問題的能力，提升綜合素質，增強崗位勝任力[1]。近年來由于醫學生人數的不斷增加，患者自我保護及維權意識的提高，之前以患者作為臨床教學對象的傳統模式舉步維艱，引入標準化病人（下文簡稱SP）情景模擬教學模式為緩解當前緊張的醫學教學資源提供了一種新的解決思路。

SP又稱為模擬病人，指經過標準化、系統化培訓后，能準確表現病人的實際臨床癥狀及部分體征的健康人或者患者[2]。SP情景模擬教學克服了以往臨床教學或考核中難以找到針對性病例的困難，為臨床學生提供了相對真實、可信度高的臨床場景，提高了考核的有效性和評估結果的可靠性、公正性，解決了教學資源不足的問題，避免了醫患矛盾，有效規避醫學考試中涉及的道德倫理方面問題[3]。

安徽醫科大學于2016年2月開始了第一支SP隊伍的建設、培訓及應用工作[4]，經過四年不懈的努力，目前已經初步建立建成了安徽省第一個標準化病人臨床實踐應用體系，為提高醫學生臨床技能水平、醫患溝通能力，培養醫學人文素養與臨床思維能力，培養和增強醫學生的崗位勝任力做出了積極貢獻。現將各工作環節和工作內容具體介紹如下：

1 SP教師隊伍的建立

組建優質的SP師資隊伍是確保SP培訓質量的重要前提。這支教學團隊主要由基礎醫學及相關附屬醫院臨床教師共同組成，其中包括解剖、生理等基礎學科以及內科、外科、婦產科、兒科等涉及常見病的學科，以及專職的SP管理人員。在四年的培訓實踐中，我校逐步形成了一支結構合理、培訓經驗豐富、實踐能力強、富有團結協作和改革創新精神的教學團隊。

2 SP培訓方案的制定

整個培訓體系科學規劃為四個環節：招募面試環節、集體課程環節、小組訓練環節、考核評價環節。整個培訓過程中嚴格考勤管理，實行簽到制度，以保證培訓質量。通過四年的SP學員的培訓，我們逐步形成了一套“規劃科學，管理嚴格，以訓代練，考訓結合”行之有效的SP培訓方案。

2.1 招募面試環節 利用校園網、微信公眾號等發布招募信息，利用朋友圈、QQ群等網絡聯系方式加大宣傳力度，宣傳SP在臨床教學、醫療中的作用。采用網絡信箱、郵寄報名表、現場報名等多種報名方式招募，通過面試進行甄選。由于SP主要是對真實病人的癥狀、神態、動作及表情進行模仿，同時還需要談吐與言行得當、反應思維快速敏捷、對醫學抱有濃厚的興趣及有強烈的公益心與責任心等，為保證SP的培訓質量，我們組織相應專家根據以上條件對報名者進行嚴格的面試。

2.2 集體課程環節 集體課程環節從基礎知識講起，分為五個部分：①介紹標準化病人的歷史、現狀與未來：邀請本校的相關專家給學員介紹SP的發展歷程，國內外發展的現狀，還有今后發展的方向與趨勢。利用SP應用的多媒體視頻材料讓我們學員有一個切身的真實感受，讓學員能夠增進他們所從事的SP工作的理解以及SP工作對未來醫學教育、臨床醫療的偉大意義。②介紹人體解剖生理知識：在SP表演過程中，需要掌握大量人體器官的位置及功能等基本知識。因此我們安排了人體解剖生理知識課程的學習，讓學員能夠初步了解人體結構及在人體相關部位可能會出現的生理和病理的疾病，方便后期劇本培訓的理解。③SP劇本的講解：為了使學員能夠更快更好的理解劇本，我們以其中一個劇本為例，為學員詳細分析與講解劇本各項要素和組成，以及劇本中的注意事項，讓學員拿到劇本后知道怎么樣做能夠把這個劇本中的角色表演的更好。④SP的現場演示：SP現場演示可以更加直觀地展示SP的工作情況與現實狀態[5]。我們邀請了協和醫院的SP老師，演示時老師迅速進入狀態，通過肢體的動作、言語的輕重、神態的變化完美地展示了一個心臟病患者的就診狀態。并請專家與學員進行互動交流以及對學員關心問題進行解答。⑤表演技藝的培訓：SP學員對劇本角色能否成功演繹，在于對劇本了解及熟悉程度，更為重要的是能否把對劇本內涵的理解以及內在融入所要表演的病患角色里。我們特地邀請相關高校表演系的專家，從專業的角度指導SP學員通過“想象”“移情”等多種方式，深入理解劇本中所要扮演的角色，從而更好地演繹。

2.3 小組訓練環節 小組訓練采取“以訓代練，考訓結合”培訓模式。每周選取一個SP劇本進行兩次模擬訓練，由自練、互練、再自練到最后的盲練，反復多次，強化練習，確保表演真實、到位[6]。①分組：帶教老師分為4~5組，學員選擇合適小組加入訓練。小組實行組長負責制，由相應的帶教老師負責培訓及考勤。②自行練習階段一：提前2~3天下發每周培訓劇本，學員先自行學習和領會劇本的內容，并利用學員群，對學員提出的問題進行答疑和指導。同時，帶教老師進行集體培訓，詳細解讀劇本。③互練：通過2~3天的自學后，小組進行第一次集中。首先由帶教老師對劇本進行詳細講解，并就劇本中疾病的臨床表現示范表演，隨后由帶教老師充當問診醫生讓學員逐個表演，演完后，培訓老師及其他學員對表演學員進行點評，指出優缺點。一輪以后，帶教老師對每個SP學員的表演情況進行綜合分析與總結。然后學員兩兩組合，分別扮演醫生及病患，互相練習，不斷體會角色內涵。④自行練習階段二：通過第一次小組練習后，受訓學員自行按照第一次培訓的要求，自我揣摩學習，并對照自己第一次扮演時的優缺點進行改進與提高。⑤盲練：第二次小組集中訓練，采取的是“盲練”，即選擇高年級臨床專業的研究生作為醫生進行模擬問診是一種真實模擬考試，考察學員是否能夠嚴格忠實劇本內容問診，同時訓練學員現場應變能力以及處理突發情況的能力。

2.4 考核評價環節 通過集體培訓階段和分組培訓階段，學員對SP有了一定的認識和了解，具備了一定的自我學習新劇本和扮演劇本中相應角色的能力。在考核前一周將考核劇本下發給學員，讓他們自行學習和領會劇本的角色與內涵。依舊采取“盲考”，考核內容為是否嚴格忠實于劇本內容，表情是否逼真，動作是否到位三個方面[7]。結合考勤簽到和小組訓練的表現情況以及最終的考核成績，得出學員的最終成績。合格者將授予安徽醫科大學SP培訓合格結業證書與四家培訓單位共同認可的標準化病人聘用證書。

3 癥狀學劇本的編撰

四年間，我們在借鑒協和醫科大學與復旦大學醫學院SP劇本的基礎上，編寫了一組癥狀學的SP培訓劇本。根據執業醫師考試癥狀學考點中的25種癥狀，如“發熱、皮膚黏膜出血、頭痛”等，在中心統一安排下，按照帶教老師的臨床專業方向分配編寫任務，一共編寫了40份適用于OSCE 考試“病史采集”的SP癥狀學劇本。經過兩輪修改、多次教學考核試應用，不斷實戰檢驗，最終確定終稿《OSCE考試之“病史采集”SP劇本集》。

4 評價體系的構建

SP在現代醫學教育中，起著不可忽視的作用。SP在扮演病人的同時，又可以作為評價者對受試對象做出合理的評判，因此SP的隊伍質量尤為重要。我們在四年的SP培訓及應用的探索中，建立了一套SP的評價體系，在實踐應用中取得了較好的效果[8]。

4.1 簽到及簽離結合訓練表現以評價SP的職業態度 從SP培訓的開班儀式到后期的小組訓練，我們嚴格履行簽到制度，既能保證學員的教學紀律，也可以評價其職業態度。

4.2 面試、培訓及考核相結合保證SP質量 在整個培訓過程中，嚴格監控每一個環節的教學質量。面試前、小組訓練前、最終考核前，帶教老師均實行集體備課、討論，在培訓過程中發現的問題及時討論，解決，保持一致性，標準性。

4.3 “盲練”法驗證小組集中訓練效果 第二次小組訓練時，我們選取優秀的住院醫師充當問診醫師，參與對SP學員的訓練，對學員表現打分，綜合評價。既模擬了最真實的臨床場景，又訓練了SP的現場應變能力。

4.4 SP間互評制度 在小組訓練中，SP學員開展互相評價，指出表演中存在的優缺點，幫助學員更好地扮演所飾角色。

4.5 年度SP考核制度 為保持SP的表演狀態及培訓成果，避免已結業SP流失，我們精心設立了年度考核制度，即每位聘用的SP每年必須參加年度考核，如果兩次年度考核不參與或低于及格分將進行解聘。

4.6 隨機抽考制度 為驗證SP的質量，我們在大型的活動或競賽中開展隨機抽考制度，即在SP所參與的環節隨機向考官和活動對象發放SP評分表，對SP進行現場考察、評價。2017年國家臨床執業醫師分階段考試實證研究一階段的考試中，我們隨機發放了90份調查表，分別為考官40份，受試學生50份，最后回收有效評價表格為考官39份，受試學生39份。分析如下：考官評價表最高為30分（滿分30分），最低24分，平均為（29.49±1.27）分，受試學生評價表最高為30分（滿分30分），最低為18分，平均為（28.26±2.76）分，由此可見考官及受試學生對此次活動中SP的參與均給予了較高的評價。

5 結 果

高等醫學教育的主要目標是以崗位勝任力為導向培養臨床應用型的創新醫學人才。推進教學方法、評價方式的改革及教育質量體系的建設是現階段醫學教育改革的重點。安徽醫科大學經過四年SP培訓的探索和研究，收獲了“一支穩定的SP隊伍、一套規范的培養方案、一個優秀的教師團隊、一套完備的表演劇本、一套完善的評級體系”。SP隊伍的建設和使用實現了從課堂理論到臨床實踐之間的銜接，我們已經成功地將SP應用于國家執業醫師資格考試、青年住院醫生的規培、診斷學問診教學及各種畢業考試和臨床技能考試中，解決了臨床教學資源匱乏的問題。同時注重劇本設計，將臨床情景劇教學模式與人文關懷引入課堂，安排醫學生與SP教師的交流活動，多舉措使醫學生認識醫學人文的重要性，注重醫學人文素質的培養。

6 結 論

在臨床醫學教育中，SP隊伍建設不僅為提高醫學生的臨床能力提供了保障，更是為醫學生人文關懷和溝通交流能力訓練方面提供了新的途徑，對醫學生今后從事臨床工作以及提升崗位勝任力具有重要的意義。我校SP臨床實踐應用體系的構建成效明顯，為高等醫學院校培養合格醫學人才、提高醫學生的“崗位勝任能力”做出貢獻。