28例Solitaire AB支架機械取栓治療急性缺血性腦卒中的觀察

張 志 范亞飛 陳曉瑜 黃 剛 羅 斌 黃宗青

急性腦卒中現已成為我國居民第一位的死亡原因，其病情進展迅速、致死殘率高。2017年調查顯示我國腦卒中的總體患病率為1596/10萬人，急性缺血性腦卒中（AIS）占69.6%~70.8%。我國AIS患者發病后1個月內病死率為2.3%~3.2%，致死/致殘率 34.5%~37.1%[1]。根據急性缺血性腦卒中的特點，在有效時間窗內恢復血流、挽救缺血半暗帶區域神經細胞功能，是治療急性腦卒中的關鍵。機械取栓術是治療顱內大血管病變導致的急性缺血性腦卒中標準方法，但單純的血管再通并不能代表良好的預后。本研究收集超急性期腦梗死患者，術前通過CTA或DSA證實大血管病變，實施Solitaire AB支架取栓，觀察患者血管開通情況、臨床表現及出血并發癥。探討本中心使用Solitaire AB支架治療超急性期大血管病變腦梗死的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性納入2016年7月-2020年9月本醫院收治的28例AIS患者的病歷資料，經急診CTA或DSA檢查證實為急性顱內大血管閉塞，發病時間6 h以內。其中前循環閉塞24例、后循環閉塞4例。血管內治療入選標準和排除標準參照2015年《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南》[2]。

1.2 Solitaire支架取栓操作方法

1.2.1 急診全腦血管造影 急診全腦動脈血管造影確認責任血管，評估側支循環及全腦灌注。

1.2.2 評價方法 ①血管評價：腦血管評價包括血管的形態、血栓質地、血管閉塞部位及范圍、側支循環情況等，這些都是影響血管再通率及預后的重要因素。腦血管評價采用Qureshi分級量表進行。Qureshi分級量表是根據 DSA 所示腦動脈閉塞部位和側支循環狀況對病變嚴重程度進行評估，Qureshi分級與患者7 d恢復良好呈顯著負相關（OR = 0.4，95%CI 0.2-0.9），與7天病死率呈顯著正相關（OR＝2.0, 95%CI 1.1-3.6），與治療后完全血管再通呈負相關（OR=0.6，95%CI 0.4-1.02），不同評價者之間的一致性良好[3]。②腦血流評價方法：通過DSA判斷血管狹窄或閉塞后腦組織灌注程度最常用量表是TICI分級[4]。目前TICI分級量表是從急性心肌梗死TIMI評分改良來的，已經被廣泛應用于腦卒中的腦血管血流評估臨床研究中。

1.2.3 Solitaire AB支架取栓操作步驟 具體步驟如下：①全腦動脈血管造影確認責任血管以及側支循環情況。②置入8F指引導管，在0.014導絲引導下將2F微導管置于血栓遠端2 cm處。③在微導管中放適宜Solitaire AB支架于微導管末段，回收微導管釋放支架2分鐘后緩慢回收支架于指引導管，清除血栓。可以重復3次，重復造影觀察血管開通情況。一起撤出指引導管、微導管和Solitaire AB支架,收入卒中單元內科治療。在取栓過程中也可以配合使用抽吸泵或者注射器協助抽吸血栓，減少栓子脫落。

1.3 臨床評價方法 療效評估血管再通成功標準：術后采用改良TICI灌注分級標準評價血管再通情況。臨床癥狀通過術前及出院時NIHSS評分評估。術后3~7 d復查MRI+DWI+MRA了解腦梗死及腦血管情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析數據，計量資料用±s表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料 28例患者中，男性15例，女性13例；平均年齡（68±11）歲。臨床表現為突發偏癱12例，言語不清10例，突發意識障礙4例。患者入院時收縮壓（148±24.4）mmHg，舒張壓（80.4±12.6）mmHg。既往吸煙史10例，高血壓18例，2型糖尿病5例，高血脂14例，房顫17例，其中有3例伴有冠心病（2例）和擴張性心肌病（1例）；非房顫患者10例中4例有其它心臟病，如肥厚性心肌病、風濕性心臟病、冠心病。所有患者術前均接受部分全身劑量靜脈溶栓。

2.2 手術情況 本組患者急診DSA造影發現，15例均為大腦中動脈（MCA）栓塞，Qureshi腦動脈閉塞分級3級。9例頸內動脈閉塞，Qureshi腦動脈閉塞分級4級，基底動脈閉塞4例，Qureshi腦動脈閉塞分級5級。28例均同期予6×30mmSolitaire AB支架取栓，所有患者術后即刻TICI血流分級均有不同程度改善。其中3級16例，2級8例（2b級6例，2a級2例），1級4例，平均（2.6±0.5）級。8例前向血流不滿意TICI在2級以下的，責任血管近端局部微導管注射r-tpA（0.3mg/kg）補救性動脈溶栓。4例患者癥狀改善欠滿意的亦同期給予r-tpA局部動脈溶栓治療。

2.3 手術并發癥和結果 手術過程基本順利，術中4例患者煩躁不能配合，術中給予地西泮鎮靜，其中2例術中請麻醉科會診氣管插管全麻處理。其余24例均是局部麻醉，股動脈穿刺插管至開通血管平均手術時間為（24.9±6.5）min。支架取栓的27例患者術后重復造影顯示責任血管前向血流均在TICI分級2級以上。術中1例造影劑外溢、出現基底動脈破裂出血，患者即刻出現去大腦強直，立即終止手術，收入重癥監護病房脫水、鎮靜等對癥處理，3天后小腦扁桃體疝死亡。所有存活病例術后1周頭MRI隨訪發現17例有不同程度的區域性腦梗死，3例腦梗死后不同程度出血(其中1例為癥狀性出血)，包括上述的1例術后腦干出血死亡。

2.4 術后結果及統計學結果 本組入組28例顱內大動脈阻塞患者，26例（93%）患者術后臨床癥狀均獲不同程度改善。術后第7 d NIHSS評分（6.6±9.7）分，與治療前平均（17.4±6.0）分比較，差異有統計學意義（t=5.01，P＜0.001）。

3 討 論

目前，腦內大血管閉塞誘發的腦卒中預后極差，致殘率與致死率“雙高”，故而臨床針對該類患者提倡及時診斷、早期治療。傳統多采用靜脈r-tPA溶栓、動脈接觸溶栓與機械碎栓等方法治療，再通率普遍偏低，即便是開通后也會造成遠端血管閉塞，預后不良，難以取得預期療效。靜脈溶栓治療血管再通率在50%~70%，主要因為當血管直徑較大或存在多發腦梗灶時，溶栓的效果非常有限[5]。Solitaire AB取栓裝置是一種柱狀開環設計的金屬支架，它將血栓擠壓到血管壁，并且陷入到血栓內部，使得血栓能夠被徹底清除。近來，SolitaireAB支架治療急性缺血性腦卒中血管再通率在 80%以上，顯著優于經過各種方法使用阿替普酶的再通率。這是因為急性缺血性腦卒中患者有20%~30%是由于房顫形成的心臟附壁血栓脫落，循血流栓塞了顱內大血管所致重癥大面積腦卒中。這部分病人單純接受靜脈溶栓基本無法開通栓塞的血管。同時這些血管往往合并不同程度的狹窄，會嚴重影響遠端區域的血流灌注，短時間內發生再閉塞的風險大。單純應用靜脈溶栓并不能解決血管狹窄的問題，而應用SolitaireAB支架可以將狹窄的血管進行一定程度的擴張，提高閉塞血管的再通率，進一步改善患者的預后。另外，SolitaireAB支架為一類自膨式、可整體回收的血管內支架，最早應用于顱內動脈瘤栓塞的治療領域。由于其具有良好的韌性、釋放回收操作簡單，該支架逐漸被應用于顱內大血管閉塞的機械取栓治療領域，術中根據血管再通情況可行多次取栓，進一步提高療效。

2015年5大研究[6-8]均證實支架取栓治療顱內前循環大血管病變的急性腦梗死，再通率高，已經成為繼1995年r-tPA靜脈溶栓治療急性缺血腦卒中的另一標準治療方法，國內外的卒中治療指南均有較高級別的推薦。真實世界本中心入組28例急性腦梗死，均采用橋接治療，術前DSA證實責任血管為顱內外大血管病變，包括頸內動脈、大腦中動脈和基底動脈栓塞，臨床癥狀較重，NIHSS評分平均18分。超早期靜脈溶栓收效甚微，緊接著實施支架取栓，術中應用SolitaireAB支架，4例患者第一次拉栓前向血流不滿意，反復拉栓，最多拉栓了3次。重復造影責任血管總共再通率達高89.2%，再通率和文獻相仿[8]，臨床癥狀絕大多數改善明顯。支架取栓前后NIHSS評分差別有顯著性差別，術后NIHSS評分減少4分以上。因此，我們中心的結果觀察認為應用SolitaireAB支架取栓治療顱內大血管病變的急性腦梗死是有效的。

本組入組的28例患者中，3例出現出血轉化，其中1例是基底動脈閉塞，術中出現基底動脈破裂致腦干出血死亡。1例系左側大腦中動脈閉塞支架取栓后豆紋動脈撕裂導致基底節區腦出血，患者右側偏癱略微好轉，NIHISS評分出院時下降4分。另外1例基底節區術后滲血，出院時癥狀明顯好轉。本組患者支架取栓后出血并發癥發生率為10.7%,死亡率為3.5%。本組出血轉化的原因分析，可能在取栓及放置支架的過程中，再通的血管受到刺激易誘發血管痙攣，而老年患者血管往往脆性較大，術后可能并發穿刺血管破裂導致顱內出血。也有支架撕裂粥樣硬化的血管內皮所致出血因素。值得總結的是，本組患者支架取栓術后MRI復查發現17例出現遠端區域性梗死，占60.7%，比例較高，但患者臨床癥狀基本好轉。分析原因可能為栓子在支架取栓后發生的栓子碎裂和逃逸，導致遠端區域性的栓塞。以后術中須注意動作輕柔、負壓，減少栓子逃逸。

需要注意的是，SolitaireAB支架取栓作為一種新腦卒中治療方法，其對設備和醫護人員的要求比較高，且費用昂貴，要求開展此項技術的醫院具備腦卒中綠色通道，同時也不能完全避免再灌注損傷等風險。所以，如何選擇患者是重中之重。但是，Solitaire支架取栓術成功率較高，有助于提升閉塞血管的再通率，在腦血管疾病治療領域的應用體現出快速、高效、安全的特點，有利于促進神經功能恢復和及時改善預后。同時，長期隨訪、大樣本、多中心的隨機對照試驗，對于評估其有效性和安全性也非常重要。另外，支架取栓前是否可以跳過靜脈溶栓，減少取栓后出血的并發癥也值得臨床進一步探索和研究[9]。