肌骨超聲在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治中的臨床應(yīng)用及教學(xué)思考

【摘要】超聲具有簡(jiǎn)便易行、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、連續(xù)隨訪檢查等優(yōu)勢(shì)，在風(fēng)濕免疫學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎無法治愈，為延緩疾病進(jìn)展，早期診斷至關(guān)重要。本文在概述超聲醫(yī)學(xué)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治中的臨床應(yīng)用進(jìn)展后，進(jìn)一步探討了相關(guān)教學(xué)特點(diǎn)，以期構(gòu)建高效的培訓(xùn)模式，完善專科專用的教學(xué)方法，提高臨床應(yīng)用能力。

【關(guān)鍵詞】肌骨超聲;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;醫(yī)學(xué)教育

基金項(xiàng)目：廣東省中醫(yī)藥管理局科研項(xiàng)目（20201114）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ Rheumatoid Arthritis，RA）是一種全身多關(guān)節(jié)的慢性滑膜炎癥，其病理特點(diǎn)為侵蝕性的關(guān)節(jié)滑膜炎，炎性細(xì)胞浸潤、血管翳形成，進(jìn)而侵蝕關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨和肌腱等，其以關(guān)節(jié)滑膜炎及對(duì)稱性、破壞性的關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕卣鳎噪p手、腕、膝、躁和足關(guān)節(jié)受累最常見。

一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治現(xiàn)狀

現(xiàn)在己有多種藥物可以有效減緩患者滑膜炎的進(jìn)展及關(guān)節(jié)侵蝕的發(fā)生，但需要在病程早期及時(shí)應(yīng)用才可達(dá)到理想的治療效果，如果己經(jīng)出現(xiàn)顯著的關(guān)節(jié)侵蝕則收效甚微，病情會(huì)逐漸發(fā)展，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)殘毀畸形、功能喪失，具有很高的致殘率。所以治療的關(guān)鍵在于早期診斷，而目前臨床尚無特異性的診斷方法，確診需要依靠臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查綜合判斷。超聲評(píng)估應(yīng)用較多的是Szkuudlarek半定量評(píng)分方法，將增生的滑膜分為4級(jí)：0 級(jí)，無滑膜增厚;1級(jí)，滑膜輕度增厚，但不超過骨面最高點(diǎn)連線;2級(jí)，滑膜增厚并且超過骨面連線，但不超過骨干;3級(jí)，滑膜增厚超過骨面，并延伸最少超過一側(cè)骨干，滑膜厚度也是反映滑膜炎的重要指標(biāo)。

大量研究已經(jīng)證實(shí)滑膜炎是早期炎癥的標(biāo)志并能預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)破壞的進(jìn)程。滑膜血管增生是血管翳形成的主要病理特點(diǎn)，是產(chǎn)生和維持血管翳的重要標(biāo)志。因此，精確評(píng)估關(guān)節(jié)炎癥并敏感地監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)性的關(guān)鍵點(diǎn)在于監(jiān)測(cè)滑膜血管的增生程度。Szkuudlarek 半定量評(píng)分方法根據(jù)血流的多少分為4級(jí)：0級(jí)為滑膜內(nèi)無血流信號(hào)，1級(jí)為滑膜內(nèi)可見星點(diǎn)狀血流信號(hào)，2級(jí)為滑膜內(nèi)見條狀血流信號(hào)，但充盈面積<50%，3級(jí)為滑膜內(nèi)見條狀豐富血流信號(hào)，且充盈面積≥50%。超聲還有助于RA與其他類型關(guān)節(jié)的鑒別診斷，比如骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎等。

肌骨超聲及超聲造影在近幾年來在RA的診斷和監(jiān)測(cè)中取得了長足的進(jìn)展。1.可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的觀察積液、滑膜、肌腱、關(guān)節(jié)周圍軟組織、軟骨及骨侵蝕。敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均明顯高于臨床體檢。2.高清血流成像技術(shù)能很好的區(qū)別疾病的活動(dòng)性與非活動(dòng)性，預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)，比血清學(xué)檢查更敏感。3.超聲造影利用造影劑微泡作為血管示蹤劑，通過顯影增強(qiáng)程度反映血管含量，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示微循環(huán)灌注情況，而微泡的平均粒徑小于紅細(xì)胞直徑，能夠通過肺循環(huán)，不彌散入組織間隙，是理想的評(píng)價(jià)滑膜血管增生的灌注示蹤劑，具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、快速的特點(diǎn)。

二、超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)模式思考

對(duì)于臨床醫(yī)生來講，超聲醫(yī)學(xué)本就已經(jīng)相當(dāng)陌生，而肌骨超聲作為高階超聲的一種，對(duì)人體肌肉骨骼及關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和功能的了解要求更高，涉及各種新技術(shù)、新規(guī)范的檢查手法和正確的體位，從而導(dǎo)致臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)難度較大。本文應(yīng)對(duì)當(dāng)前肌骨超聲教學(xué)現(xiàn)狀，對(duì)類風(fēng)濕性疾病中應(yīng)用的培訓(xùn)方式、方法進(jìn)行綜合分析，并探索規(guī)范化培訓(xùn)模式的構(gòu)建。

2.1 強(qiáng)調(diào)人體解剖學(xué)的立體、動(dòng)態(tài)、基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)

肌骨超聲診斷學(xué)習(xí)需從基礎(chǔ)的肌肉、神經(jīng)、韌帶解剖開始，一點(diǎn)點(diǎn)的在超聲下對(duì)照分辨，再到疾病的認(rèn)識(shí)與診斷，需要大量的時(shí)間投入，超聲無所不看、超聲無所不用，只有基于解剖基礎(chǔ)、組胚和病理知識(shí)，才能做到手中有探頭，心中有物的水平，對(duì)疾病的診斷、思路、方法才能得到不同的啟發(fā)與激勵(lì)。超聲行業(yè)門檻不高，但是想成為一個(gè)優(yōu)秀的超聲醫(yī)師，需要有大量的臨床知識(shí)儲(chǔ)備，才能在繁瑣復(fù)雜的臨床病例中縷清條理，辨明真相。

2.2 重視超聲儀器檢查技巧和診斷思路

臨床醫(yī)生常忽略或不熟悉超聲機(jī)器的調(diào)節(jié)，而超聲偽像往往會(huì)對(duì)診斷產(chǎn)生重要的影響，因此不僅要求超聲科醫(yī)生、輪訓(xùn)的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生對(duì)臨床疾病了如指掌，更要求他們掌握超聲儀器調(diào)節(jié)和檢查技巧，包括拓展成像、局部放大、增益調(diào)節(jié)等技術(shù)而獲得優(yōu)質(zhì)的超聲圖像。同時(shí)在鑒別診斷中，應(yīng)特別注意雙側(cè)對(duì)比、動(dòng)態(tài)掃查，從而辨明是生理變異還是病理改變。

2.3實(shí)踐技能教學(xué)及案例分析

除了完善理論知識(shí)，還需要留大量的時(shí)間進(jìn)行實(shí)踐技能教學(xué)。首先教授肌骨超聲專科報(bào)告模板的規(guī)范化書寫、規(guī)范而統(tǒng)一的超聲描述與診斷，一是可以完善思路，二是明確檢查流程。在實(shí)際操作中，應(yīng)特別注意提點(diǎn)常常漏檢、誤檢的檢查點(diǎn)，以及RA與其他常見關(guān)節(jié)病的超聲圖像鑒別，鼓勵(lì)積極思考，進(jìn)一步加強(qiáng)與鞏固理論與實(shí)踐知識(shí)。同時(shí)結(jié)合多種教學(xué)及心理科學(xué)而改進(jìn)的案例教學(xué)，如以問題為導(dǎo)向的PBL模式、以案例為基礎(chǔ)的CBL模式、微課、慕課、翻轉(zhuǎn)課堂等，充分發(fā)揮教學(xué)者作為學(xué)習(xí)組織者、問題引導(dǎo)者、方法指導(dǎo)者、時(shí)間管理者的多角色作用，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者的自主能動(dòng)性，引導(dǎo)學(xué)習(xí)者在思考中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中思考。

綜上，肌骨超聲是評(píng)估RA疾病分期及病情活動(dòng)度中的重要手段，如RA患者在2年內(nèi)無法給予有效、規(guī)范的治療，超過50%的患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)不可逆性損傷[3]，因此，超聲的高效應(yīng)用對(duì)提高治療效果、改善疾病預(yù)后具有十分重要的臨床意義，完善并規(guī)范肌骨超聲的教學(xué)模式，有望促進(jìn)RA的早期診斷及治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳美西，劉秉彥，林堅(jiān)平，等. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者肌骨超聲半定量分級(jí)與疾病活動(dòng)度及骨代謝平衡的關(guān)系[J]. 山東醫(yī)藥， 2017， 57（32）： 68-70.

[2] 楊裕佳，向茜，王麗蕓，等.肌骨超聲醫(yī)生培養(yǎng)模式初探[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2020， 12（11）： 52-54.

作者簡(jiǎn)介：賈節(jié)（1984-11），性別：男，民族：漢，籍貫：河南鄭州，職務(wù)：主治醫(yī)師，學(xué)歷：博士，單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床-超聲診斷方向