課題達成型品管圈活動在危重癥病人院際轉運中的應用

張 利

隨著我國居民生活水平不斷提高，交通運輸網絡四通八達，國家醫療保險制度的持續改進，以及醫聯體醫共體等深入建設與發展，區域之間的醫療合作越來越深入而持久。我院為省部共建的三級甲等醫院，是區域危重癥病人救治中心，伴隨我院與各地方醫院建立急診、危重癥、中毒等醫聯體后，基層危重癥病人的轉診需求越來越廣泛和迫切，危重癥病人的院際轉診工作成為急診科工作的重要組成部分。為滿足基層轉診需求及提高院際危重癥病人轉運服務質量，我院急診科于2016年成立了院際危重癥病人轉運中心，由急診科醫師和護士負責院際之間危重癥病人的轉運工作。近年來，隨著院際轉診需求不斷擴大，加之急診科人力資源緊張，已無法滿足基層醫院轉診需求。此外，轉診病人病情也越來越復雜、危重，單純的急診科人員已無法保障病人轉運過程中的安全，需要重癥醫學科、心外科體外支持中心等多學科之間協作，同時，搜索國內外文獻，有關危重癥病人院際轉運模式的構建尚未形成。品管圈是一種現代管理工具，被廣泛應用于醫院質量改進活動中，課題達成型品管圈作為近年來興起的品質管理手段，因其充分調動圈員積極性和主動性，創造性地解決臨床問題而受到青睞。本研究基于急診科院際危重癥病人轉運現狀，首次運用課題達成型品管圈構建危重癥病人院際轉運模式，取得了較好的效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年4月—2019年4月我院急救中心利用長途轉運車進行院際轉運的3 618例危重癥病人[改良早期預警評分(MEWS)評分≥5分]，其中將老院區院際轉運的1 910例危重癥病人設為對照組，新院區1 708例危重癥病人設為試驗組，兩組在性別、年齡、病情分級、轉運距離等一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 研究方法

1.2.1 成立品管圈小組 組建“疾速圈”，圈員由參與危重癥病人院際轉運的醫師、護士、救護車技術人員組成，其中醫師3人，護士7人，救護車技術人員1人，共計11人組成。專科學歷1人，本科及研究生學歷各5人。由急診科護士長擔任圈長，急診監護病房主任醫師擔任輔導員。小組成員定期開展品管圈相關知識培訓，并積極參與醫院組織的品管手法應用系列講座。

1.2.2 主題選定與活動計劃擬定 隨著我國經濟、社會、交通運輸以及國家醫療保險制度的不斷完善，基層醫院危重癥病人的院際轉診需求越來越迫切，大型公立醫院院際危重癥病人的接診工作逐漸頻繁化、日常化，危重癥病人的院際轉運工作已成為大型公立醫院急診科工作的重要組成部分[1-2]。危重癥病人病情復雜多變，進展迅猛，院際之間長途轉運路途顛簸、轉運耗時長、搶救環境及設備不足等使危重癥病人的轉運風險增加，甚至出現死亡。同時，作為危重癥救治的一部分，其安全轉運對后續治療方案及預后影響很大，甚至起決定作用。因此，院際之間危重癥病人的轉運不僅是簡單的運輸過程，更是加強監護、治療和護送的過程[3]。為保障院際危重癥病人轉運安全，小組成員根據上級政策、重要性、迫切性和圈能力對相關選題進行評價。最終確定本期活動主題為：危重癥病人院際安全轉運模式的構建。擬構建的模式是以危重癥病人為中心，急救中心為主導，重癥醫學科、心外科體外循環支持中心等多學科協作為保障，從人員、制度流程等對模式進行構建。根據QC-STORY判定本期活動為課題達成型。課題查新結果顯示，危重癥病人院際安全轉運模式的構建尚未見報告。利用甘特圖擬訂了計劃—執行—檢查—行動(PDCA)活動計劃。

1.2.3 課題明確化 為了充分把握危重癥病人院際轉運現況，小組成員應用“5W1H”原則[4]對急救中心調度人員、參與院際轉運的醫師、護士、救護車技術人員展開橫斷面調查。并對參加院際轉運的危重癥病人(或家屬)進行訪談。結果顯示：轉運醫護人員配備不足，危重癥轉運相關知識掌握不足、轉運制度流程不完善、危重癥病人轉運需求迫切、等待轉運時間長等問題。針對以上問題，小組成員從人員、信息、制度流程充分討論分析，通過重要性、可行性、圈能力進行評價，最終整合為4個攻堅點。分別是建立危重癥院際安全轉運多學科協作團隊；提高急危重癥轉運相關知識和技能；制定危重癥院際轉運制度；完善危重癥院際轉運流程。

1.2.4 目標設定 通過查閱文獻，利用標桿法及最小值法進行目標設定：①轉運準備時間中位數由35 min降至25 min；②轉運不良事件發生率由目前14.2%降至3.8%；③病人(家屬)滿意度由90%提高至95%。

1.2.5 方策擬定和最佳方策追究 針對4個攻堅點，小組成員利用系統圖法逐級展開，通過可行性、經濟性和圈能力評分以及障礙判定和副作用判定后整合為3個方策群，分別是：①組建危重癥MDT轉運團隊；②多元化危重癥轉運培訓方式；③完善危重癥安全轉運制度及流程。針對方策群2中的技能培訓方式，研究顯示心肺復蘇實時反饋系統能夠有效提高胸外心臟按壓的質量[5-7]，因此將心肺復蘇實時反饋系統引進常規培訓和考核當中。

1.2.6 最佳方策實施

1.2.6.1 方策一：組建危重癥MDT轉運團隊 目前危重癥病人院際轉運護士多為急診護士，護士長每日排1人備班進行院際接診任務。隨著院際轉運需求逐漸增加，急診護理人力資源緊張，轉運需求難以完全滿足。近2年院際接診危重癥病人病情均較重，生命支持條件要求較高，甚至需要置入體外膜肺(ECMO)后進行轉運；而接診的病人幾乎全部收治在各重癥監護病房，成為重癥監護病房病人來源之一。英國、美國及我國危重癥病人轉運指南[8-10]均指出參與危重癥病人轉運的護士應具備急救或危重癥護理經驗，基于以上因素，急救中心聯合我院各監護病房成立院際危重癥轉運聯盟，主管院長為直接負責人，建立院際轉運微信工作平臺。各監護病房遴選理論和技術扎實過硬、應變能力較強的重癥護士進行院際危重癥病人轉運工作，并將每月院際接診護士報給急救中心，以備急救中心護理人員不足或病情較重時多名護士同時參與接診任務。同時，各監護病房及心外科體外循環支持中心挑選有轉運經驗的醫師加入轉運工作群，以備ECMO上機病人的轉運。針對孕產婦、嬰幼兒的轉運，增派專科性質較強的醫師協同進行，最大程度保障病人安全。急救中心共建立了6組轉運團隊，每日4組轉運團隊上班，其余2組為備班。轉運團隊包括1名醫師、1名護士、1名救護車技術人員；在執行院際轉運任務過程中如果病情危重或者需其他專科性質較強人員支持，急診科護士長通過電話、微信等方式通知相關人員30 min內到崗。

1.2.6.2 方策二：多元化危重癥轉運培訓方式 為了統一和提高轉運團隊醫護人員危重癥相關知識和技能，由各重癥監護病房及急救中心的副主任醫師及主任醫師、主管護師及副主任護師對轉運團隊進行為期20個學時的理論培訓。對于技能操作的培訓，使用我院技能模擬中心模型人、模擬轉運場景等設備進行培訓和練習，模擬在路途顛簸過程中的靜脈穿刺、緊急插管、心肺復蘇等。其中技能培訓中的心肺復蘇術，使用心肺復蘇質量實施反饋系統，該系統具有測量精度高，監測參數全面等特點，轉運人員訓練過程中，按壓深度、頻率、通氣量等數據實現同步化、可視化。通過一系列的理論和技能培訓，轉運團隊醫護人員整體業務水平有了較顯著的提高。

另外，考慮院際轉運路途較長，轉運車空間有限，在特定場景下，救護車技術人員有時候需要充當急救員的角色，如協助搬運危重病人、協助搶救等。因此，同期進行對救護車技術人員心肺復蘇術、簡易呼吸氣囊使用、危重病人翻身、搬運、夾板固定等技能培訓。

1.2.6.3 方策三：完善危重癥轉運制度及流程 針對目前無可供直接使用的院際轉運相關制度和流程，查閱國內外指南、共識等，并參照我院危重癥病人院內轉運制度及流程，制定多學科協作制度，明確規定急診科、重癥醫學科、心外科體外循環支持中心等在危重癥病人院際轉運中作用，明確轉運醫師、轉運護士、救護車技術人員的崗位職責和義務。進行專科性質較強的轉運時，以專科醫師為主導，其他人員充分配合，如ECMO帶機病人的轉運或需要置入ECMO機器后進行轉運的病人應以心外科體外循環支持中心醫師為主，與家屬溝通、置入ECMO管路，評估轉運風險、下達轉運任務等。梳理并制定危重癥病人轉運前準備流程，轉運過程中流程(見圖1、圖2)，并上報醫院審核，形成院際危重癥病人轉運文件。

圖1 轉運前準備流程

圖2 轉運過程中流程

1.2.7 觀察指標 ①轉運準備時間[11-12]，該轉運準備時間是指接到接診電話到車輛、設備、轉運團隊等準備完全，離開醫院出發的時間。②轉運反應時間[11]，指從接到接診電話至到達病人身邊時間。③轉運不良事件發生率，計算公式=不良事件發生例數/轉運病人總例數。④病人(家屬)滿意度，轉運護士完成接診任務后，發放轉運滿意度調查表，由病人本人或家屬進行填寫。

1.2.8 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件對數據進行錄入與分析，組間比較采用t檢驗、χ2檢驗，Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組和試驗組在性別、年齡、MEWS評分、轉診往返路程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 有形成果 試驗組不良事件發生率、轉運準備時間及轉運反應時間均低于對照組，病人(家屬)滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人活動前后有形成果指標比較

2.3 無形成果 通過本次品管圈活動，全體圈員品管圈手法運用能力、解決問題能力、溝通協調能力等均得到了明顯提高。見表3、圖3。

表3 活動前后圈員能力評價情況

圖3 無形成果雷達圖

3 討論

品管圈活動在危重癥病人護理質量提升過程中發揮著不可替代的作用[13-14]。課題達成型品管圈類型于2014年在我國大陸地區醫療機構陸續開展，其顯著特點為“開拓與適應新業務”“魅力質量”以及“突破現狀”，鼓勵全體圈員用創新的思維、科學的品管手法完成具有挑戰性的品質提升目標[15]。

品管圈活動降低了危重癥病人院際轉運不良事件發生率。《中國危重癥病人轉運指南(2010)》(草案)指出[8],危重癥病人的轉運必須由經過專業訓練的醫務人員實施。本次品管圈活動組建的院際轉運團隊，遴選的均為急診或重癥監護病房經驗豐富、應急處理等綜合能力較強的醫護人員，加上品管圈活動期間均進行了一系列的理論和技能的培訓及考核，在危重癥病人院際轉運過程中，能夠快速準確評估病情，及時恰當處理緊急狀況，從而有效降低與人員相關的不良事件的發生，這與Blakeman等[16-17]研究結果一致。院內危重癥病人分級轉運指南明確指出，危重癥病人病情危重、病情變化快，應根據病人病情進行分級，并將轉運人員、物資等進行等級別匹配，以保障轉運安全[18]。院際之間危重癥病人轉運風險較院內轉運風險更高且對生命支持手段的依賴性更大，本研究在危重癥病人轉運前首次病情評估階段，根據病人病情嚴重程度、生命支持設備使用情況、預計院際轉運時間等，著重將轉運醫師及護士進行優化配備，在很大程度上降低了因病情及設備造成的不良事件發生率。

品管圈活動減少了危重癥病人院際轉運準備時間及轉運反應時間，提高了病人(家屬)滿意度。轉運準備時間包括轉運團隊及車輛啟動時間，轉運準備時間的長短是院際轉診服務的重要體現。研究表明，隨著醫學的不斷發展與完善，轉運準備時間中位數由65 min逐漸降至26 min、25 min[11,19-20]。本次品管圈活動首次與我院各重癥醫學科組建危重癥病人院際轉運聯盟，組建了危重癥病人院際轉運MDT團隊，充實了轉運人員數量，減少了調配轉運人員所用時間，同時制定了一系列轉運團隊管理制度，包括必要的獎懲辦法，確保團隊成員及時、迅速集合，從而大大降低了轉運準備時間。危重癥病人院際轉運制度和流程的建立，尤其是院際轉運前準備流程及轉運過程中的流程，規范了轉運全過程，減少了不必要的“請示”和“聯絡”[21],轉運反應時間也隨著降低，能夠更加及時到達病人身邊實施轉運，從而提高了病人(家屬)滿意度。

品管圈活動提高了圈員的綜合能力。品管圈過程中充分調動全體圈員的工作積極性，挖掘圈員潛力，通過不斷查閱文獻、討論、預試驗等，團隊凝聚力、溝通協調能力及解決問題能力等均得到了明顯提高。

本次活動將課題達成型品管活動手法應用于危重癥病人院際轉運模式的構建，實現了預期目標，也為危重癥病人院際轉運提供一定的借鑒和思考，是一次成功的嘗試。