多元化培訓模式提升ICU實習護生評判性思維能力的效果評價

張雪靜，呂露露

評判性思維能力是護士能主動全面地分析評估護理問題，在評估過程中反思，最終做出正確的決定，這一過程是自我反思推理過程，貫穿護士的臨床工作，更是獲取其他核心能力的關(guān)鍵[1-2]。臨床實習是護理實習生角色轉(zhuǎn)變和感知未來護理職業(yè)本質(zhì)的階段[3]，是培養(yǎng)臨床思維和實踐能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實習效果一定程度上決定了護生能否順利走向臨床崗位。重癥監(jiān)護室(ICU)作為醫(yī)院收治危重病人的高風險科室，由于其工作環(huán)境和內(nèi)容的特殊性和復雜性，對護士的評判性思維能力較強，要求護士能夠迅速對病情進行評估，應(yīng)對突發(fā)事件，并做出正確的判斷和決策[4-5]，為病人及時提供安全有效的護理措施。歐美軍等[6]對新入職護士核心能力調(diào)查結(jié)果顯示，新入職護士的評判性思維能力普遍較低，表明國內(nèi)醫(yī)學院校對學生的評判性思維及科研能力的培養(yǎng)缺乏重視。ICU實習作為護生臨床實習的重要階段，對提高其綜合能力起著舉足輕重的作用[7]。但傳統(tǒng)的臨床培訓以理論學習和操作技能作為重點，忽視了根據(jù)程序思維逐步為病人提供護理的培訓[8]，不利于實習護生發(fā)揮其內(nèi)在的潛能，易引起較大的思維惰性，過于依賴帶教老師，難以滿足ICU科室對于護理人才的需求。因此，本研究通過多元化培訓模式，基于案例教學、概念圖和反思日記法，分階段培養(yǎng)實習護生的評判性思維能力，探索適合在臨床ICU科室提高實習護生的臨床思維和學習熱情的教學方式，取得了良好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2017年8月—2020年8月在北京市某三級甲等醫(yī)院外科重癥監(jiān)護室實習的106名護生作為研究對象，其中男7人，女99人；專科生56人，本科生46人，研究生4人；年齡21～25(21.23±3.16)歲。外科重癥監(jiān)護室(SICU)實習周期為4周，每一周期有5名或6名實習護生。將研究對象根據(jù)實習先后時間分為對照組和試驗組，2017年8月—2019年4月入科實習的52名護生為對照組，2019年5月—2020年8月入科實習的54名護生為試驗組。兩組護生學歷、職稱、工作年限、入職理論和技能考試比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 教學方法

1.2.1 對照組 采用理論授課結(jié)合操作示范為主的傳統(tǒng)帶教方式培訓。培訓主要分2個階段進行。①第一階段：崗前培訓。培訓內(nèi)容采用歷屆沿習下來的方法，簡單介紹ICU工作布局環(huán)境、科室人員構(gòu)成分工、常規(guī)護理和ICU專科護理操作技術(shù)、ICU常見設(shè)備儀器的使用等。②第二階段：入組培訓。護士長將護生一對一的隨機分配至臨床老師，實習護生隨臨床老師入組上崗工作，臨床老師隨機向護生現(xiàn)場講解并示范臨床操作教學，護生以聽和看為主，每人可在老師的監(jiān)督下或培訓后練習操作，有問題可向老師請教。

1.2.2 試驗組 采用多元化帶教模式實施帶教，即以案例教學法、概念圖法結(jié)合反思日記法。包含以下方面：

1.2.2.1 培訓前的準備 ①帶教老師的準入。本研究選取N3級護士，其取得護士執(zhí)業(yè)證 6年以上者，具備溝通協(xié)調(diào)、突發(fā)事件應(yīng)對、教學、質(zhì)量管控、感染控制、參與管理并指導危重癥病人的能力；執(zhí)有本院帶教資格證書，具備教學資格的臨床老師；已接受案例教學法、概念圖法和反思日記法等教學方法的相關(guān)培訓，經(jīng)審核合格的臨床老師。②實習護生培訓小組。準入的帶教老師實施一對一的臨床帶教，與站護士長和科護士長成立培訓小組，共同探討制定培訓大綱，確保培訓效果同質(zhì)化。培訓大綱包括以下2個方面：匯總ICU病人常見的、普遍的臨床癥狀，如低血容量、高熱、高血壓等，并結(jié)合病理生理學，具體闡述產(chǎn)生此癥狀的原因、評估內(nèi)容、發(fā)展預后及護理要點；培訓小組根據(jù)以往接收病人情況，以疾病為中心，總結(jié)本院ICU常見的典型疾病及手術(shù)方式，根據(jù)疾病和術(shù)后病人的護理要點，由簡單到復雜匯總排列病種和手術(shù)方式及相關(guān)知識，形成培訓大綱。

1.2.2.2 分階段培訓 護生在入科后首先會由帶教老師簡單介紹ICU工作布局環(huán)境、科室人員構(gòu)成分工和ICU常見設(shè)備儀器的使用，之后帶教老師會根據(jù)臨床實際情況，通過以下階段開展培訓。①第一階段：自主學習。帶教老師根據(jù)培訓大綱，由簡單到復雜選擇ICU常見疾病及癥狀，制定學習目標，通知新護士重溫相關(guān)知識點。護生通過帶教老師所布置的學習內(nèi)容，可利用周圍學習資源，如課本、請教臨床老師、上網(wǎng)查閱資料、臨床觀察等途徑完成學習。通過自學，護生掌握相關(guān)疾病的診斷、病因、臨床表現(xiàn)和觀察要點、潛在并發(fā)癥及護理重點，并記錄下有疑問的地方。②第二階段：案例討論。為護生自主學習的第2天，帶教老師根據(jù)其自學的內(nèi)容，由淺入深分析討論臨床實際案例。在案例討論過程中，帶教老師可通過案例類比的方法，把護理知識點按照一定類別、規(guī)律進行多種形式的反復聯(lián)想和類比，從而使護生對課本學過的知識加深印象和增強記憶，并將各類知識有機聯(lián)系起來，建立起一個較完整的知識體系。在案例討論結(jié)束之時，帶教老師可指導其如何應(yīng)用概念圖法將病人的疾病與臨床癥狀、可能存在的護理問題與相關(guān)理論聯(lián)系在一起進行分析。③第三階段：臨床實踐。為案例討論之后，帶教老師根據(jù)護生自學內(nèi)容、科室病人的實際疾病狀況和護生的學習和管理能力，共同管理病人，強化學習內(nèi)容在臨床的應(yīng)用。在為病人提供護理治療過程中，護生根據(jù)病例討論學到的知識，準確地評估病人，明確病人的護理要點，而涉及的護理操作則可在帶教老師的監(jiān)督指導下進行，當護生出現(xiàn)錯誤或者碰到不能理解的難題時，帶教老師要及時從旁進行正確指導。④第四階段：反思日記。護生每周針對病人整個護理周期進行反思性總結(jié)。反思日記的內(nèi)容主要是護生在這一階段臨床學習和實踐過程中發(fā)生的某些特殊情況、事件發(fā)生的過程和處理方式，以及與帶教老師間的差距、受到的啟發(fā)、總結(jié)自身的經(jīng)驗教訓等。帶教老師需要針對其臨床表現(xiàn)和日記內(nèi)容進行階段反饋，不可盲目評判日記內(nèi)容，應(yīng)將重點放在其所得出的事件推理、分析及思維運用的價值體現(xiàn)上。

1.3 評價方法

1.3.1 理論與操作 采用研究團隊自行設(shè)計的問卷，經(jīng)臨床護理專家和新護士培訓小組共同制定的病例分析和實踐能力考核表，總分100分，理論成績占50%，操作成績占50%。考核表分為兩部分：①理論考核表，共25個題目，滿分50分；②操作考核表，共5個項目，滿分50分。

1.3.2 評判性思維能力 本研究選取由彭美慈等[9]根據(jù)《加利福尼亞評判性思維傾向問卷》(The California Critical Thinking Dispositions Inventory,CCTDI)修訂的中文版“評判性思維能力測量表”對護生的評判性思維能力進行測評。該量表包含尋找真相(T)、開放思想(O)、分析能力(A)、系統(tǒng)化能力(S)、批判思維的自信心(C)、求知欲(I)、認知成熟度(M)共7個維度，70個條目，每個條目賦分1～6分，1分表示“非常贊同”，6分表示“非常不贊同”。每個維度包含10個條目，分值范圍為10～60分，該量表總分值為70～420分。各維度得分>40分或量表總分>280分表示具有正性評判性思維能力，若維度得分達50分以上或量表總分>350分表示具有較強的正性評判性思維能力；若維度得分30～40分或量表總分210～280分表示具有中等評判性思維能力；若維度得分<30分或量表總分<210分表示具有負性評判性思維能力。此量表已廣泛應(yīng)用于我國不同地區(qū)學生人群，顯示了較高的信度和效度，是目前常用的中文版評判性思維能力的測量工具。

1.3.3 培訓滿意度調(diào)查 授課培訓結(jié)束后向護生發(fā)放自制的滿意度調(diào)查問卷。前期根據(jù)預調(diào)查結(jié)果，對調(diào)查表內(nèi)容進行調(diào)整和修訂。調(diào)查表內(nèi)容包括專業(yè)能力、自我提升、教學內(nèi)容和方法等方面的滿意度。滿意度均采用Likter 5級評分法，共10個條目，每個條目賦分1～5分，1分表示“非常不滿意”，5分表示“非常滿意”。滿意率為分數(shù)≥3分的比值。

2 結(jié)果

表1 兩組護生理論與操作成績比較 單位：分

表2 兩組護生評判性思維能力比較 單位：分

表3 兩組護生對培訓模式的滿意情況比較 單位：人

3 討論

3.1 多元化培訓模式有助于提高實習護生的評判性思維能力 本研究結(jié)果顯示，多元化培訓模式可提高ICU實習護生的評判性思維能力，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與彭笑等[10]研究結(jié)果相似。評判性思維是臨床決策中解決問題的思維基礎(chǔ)，可幫助護士理性應(yīng)對復雜多變的臨床工作，采用積極客觀的態(tài)度解決問題[11]。ICU疾病復雜多變，更加要求護士具備評判性思維，能夠靈活運用已有的知識和經(jīng)驗，明確護理問題，正確評估病人，采用正確的解決方法。評判性思維能力培養(yǎng)應(yīng)貫穿于護理教育全程，多元化的教學模式可調(diào)動護生的積極性和學習主觀能動性[5]。護生通過臨床實踐將護理基礎(chǔ)知識運用于臨床操作當中，在臨床帶教老師的指導與引領(lǐng)下深入病房，提高護理臨床思維；同時在臨床工作中將護理人文關(guān)懷與護理操作相結(jié)合，能更深層次地提高思維能力[12]。思維導圖是通過圖文并茂的樹狀結(jié)構(gòu)形式，有效地表達發(fā)散性思維的一種方式。本研究中，實習護生根據(jù)臨床案例分析繪制思維導圖，對知識的應(yīng)用加以反思和整合，通過關(guān)鍵詞、圖形和連線，把病人的評估要點、護理問題、臨床表現(xiàn)及處理方法清晰地呈現(xiàn)出來，理清疾病之間的脈絡(luò)關(guān)系，抓住學習重點，掌握整體框架，對所學知識融會貫通[13]。而書寫反思日記是護生在實習過程中的自我發(fā)現(xiàn)、自我總結(jié)、自我計劃、自我成長的過程[14]，其通過反思日記以回顧分析事件過程，從不同角度去思考問題，不斷進行改進和反思，總結(jié)經(jīng)驗，有利于幫助其建立正確的臨床思維模式，不斷提高自己的評判性思維能力。

3.2 多元化培訓模式有助于提高實習護生的理論與操作成績 本研究結(jié)果顯示，培訓后試驗組理論與操作得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ICU 病人病情危重，起病急，需要隨時進行病情評估，這要求ICU護士必須具有較強的病情評估和專業(yè)實踐能力。多元化培訓模式通過前期帶教老師拋出護理目標，讓護生處于學習的主導地位，其利用所學的書本知識及文獻檢索等方式，拓展相關(guān)學科知識，督促護生帶著問題學習，并記錄下疑難之處，在不斷學習中掌握相關(guān)知識，考察護生對知識了解的程度、對疾病的綜合分析和評估能力[15]；在案例討論和臨床實踐時，帶教老師則為護生系統(tǒng)性講解學習中重點、難點內(nèi)容，具有針對性和實用性，有利于幫助其對專業(yè)知識的掌握更系統(tǒng)、深入[16]，提高學習積極性、主觀能動性和溝通能力[17]，并將所學逐漸應(yīng)用于臨床實踐，促進理論與實踐結(jié)合，通過不斷反思和改進，彌補自身不足之處，不斷提高實踐能力。在實操課中應(yīng)用臨床中真實事例導入情境，試驗組提前自學練習討論，課堂上進行操作演示，帶教老師進行指導糾正，對護士臨床思維能力和臨床實踐能力的提升效果更好。

3.3 多元化培訓模式有助于提高護生的培訓滿意度 本研究結(jié)果顯示，試驗組培訓滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與朱恒美等[18]研究結(jié)果相似。傳統(tǒng)臨床教學模式是以帶教老師為主導，灌輸式的教學模式忽視了學生主體性地位，降低實習護生的學習興趣，并且系統(tǒng)性及規(guī)范性不理想，導致護理帶教效果不佳[19]。研究表明，多樣化學習資源有利于護士快速適應(yīng)環(huán)境[20]。多元化培訓模式則以學生為中心，形式多樣，學習過程更加靈活自由，發(fā)揮其主體性，老師的輔助，滿足了護生的學習需求，提高了實習護生的學習興趣和積極性，讓其在臨床實踐中感受和理解專業(yè)知識，促進他們更快地成長。帶教老師定期收集反思日記，有利于了解護生的臨床工作狀況與思維情況，及時察覺存在的問題，幫助其提前適應(yīng)護理工作[21]。此外，多元化培訓模式增進了護士與帶教老師之間的溝通交流，營造互動性學習氛圍，可彌補傳統(tǒng)師生單純面對面?zhèn)魇诘娜毕輀13]，提高了護生實習滿意度。

4 小結(jié)

本研究采用集案例、概念圖和反思日記的多元化培訓模式分階段培訓ICU護理實習生，充分調(diào)動了實習護生的學習積極性和主觀能動性，提高了其評判性思維、臨床評估和實踐能力，也有效提高了臨床教學質(zhì)量和滿意度。但多元化培訓模式對師資能力要求較高，且目前缺乏具體的標準及規(guī)范[22]，以期今后開展多中心前瞻性研究，以更好地推動臨床教學模式的改革與發(fā)展。