我國“互聯網+護理服務”的發展現狀及挑戰

高 雪，趙體玉，黃德欽，徐 晨，陳艷波

互聯網+護理服務(網約護士服務)是指依托互聯網等信息技術，通過“線上申請、線下服務”的方式，由護士上門為群眾提供護理服務[1]。據預測，2050年全球老年人口將達20.2億人，其中我國老年人口約占全球的1/4[2]，為4.8億人。不斷增長的老年人口使得其對醫療衛生資源的需求增加，加劇了醫療資源的緊張。加上二胎政策的出爐及圍生期知識的缺乏、慢性病發病率的上升等因素[3]加速了“互聯網+護理服務”的開展進程。2019年2月，國家衛生健康委員會發布了《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》，確定北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省開展為期1年的試點工作。2020年12月，國家衛生健康委員會發布了《關于進一步推進“互聯網+護理服務”試點工作的通知》，進一步擴大試點范圍，除原試點城市外，其他省份原則上至少確定1個城市。政策上的一步步推進，足以表明國家對于“互聯網+護理服務”的重視。目前，國外的上門醫護發展較為成熟[4]，病人需求量大，且市場占有率比較高，而我國的上門醫療服務由于起步較晚，發展尚未成熟。本文對近年來我國“互聯網+護理服務”的學術研究現狀、實踐應用現狀及存在問題與建議進行分析，以期為相關研究及項目開展提供文獻參考和理論支持。

1 “互聯網+護理服務”的實施現狀

1.1 從業人員準入標準 在2019年《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的政策解讀》[1]中指出醫療機構/平臺派出的注冊護士應當至少具備5年以上臨床護理工作經驗和護師以上技術職稱，且能夠在全國護士電子注冊系統中查詢。實際實施中，除北京地區要求為3年以上臨床工作經驗[5]，大部分地區均按此標準執行。

1.2 從業人員培訓及考核 目前各地區培訓方式及考核方式不同。在開展“互聯網+護理服務”前，部分醫院會根據上門服務的內容、護士的意愿(培訓健康教育、康復護理、專項護理、心理護理、法律法規、糾紛處理、不良事件處理等[6])或固定項目進行公共課程、?？普n程的脫產性質崗前培訓[7-9]，規范服務要求[10]。在開展“互聯網+護理服務”過程中，定期培訓及反饋[11]，交流及總結實踐經驗，并每年進行考核[9]。

1.3 應用平臺及開展模式 目前主要開展模式為線上+線下模式，部分項目由醫院主導或參與。開放平臺包括：“U護平臺”“醫護到家”“金牌護士”“健護寶護+”項目(“熙心養護”)、“護士到家”“護+”“共享護士”APP，醫院公眾號、微信平臺[12]等。另外，有為“互聯網+護理服務”建立的移動護理信息系統[13]。開展模式/服務流程包括注冊、審核、下單、派單/搶單、護士出發、護士到達、服務及評價[8]。目前開展的平臺較多、服務流程大體一致，但服務內容及價格等存在差別。各平臺開設項目包括：肌肉/皮下注射、靜脈采血、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)維護、新生兒經皮膽紅素測定、更換胃管及鼻飼、普通換藥、更換膀胱造瘺管、女病人更換尿管、男病人更換尿管、霧化吸入、造口護理、灌腸等[8,10,14-16]。項目收費方面，不同平臺定價不一，缺乏完整的價格體系及支付機制[11]。目前收費項目可大致分為：計時收費、按項目收費[11,17]，另外可按照工作難易程度、地址遠近、基本服務費、職稱、護理等級、管理費、特需服務費及材料費等不同進行收費[8-9,11,18]。

2 “互聯網+護理服務”的研究現狀

目前對于“互聯網+護理服務”的研究除了實踐效果及評價研究外還包括對其前期開展的可行性、病人及醫護人員參與的醫院意愿及影響因素、運行出現問題的處理措施研究等方向。

對于“互聯網+護理服務”的可行性研究采用的方法主要為態勢分析[19](優勢、劣勢、機遇、挑戰)4個方面進行分析。主要的優勢在于促進護理人員的價值實現及減輕臨床護理人員短缺的壓力。可行性主要包括：①我國互聯網發展較為成熟，并在醫療領域得到一定應用，互聯網醫療已形成一條產業鏈；②可借鑒國外較為成熟的“互聯網+護理服務”的應用經驗；③國家相關政策支持，目前國家衛生健康委員會已發布兩項相關通知；④護士較高的參與意愿，為相關項目開展提供較好的人力資源基礎；⑤我國老年化發展，老年人護理需求的增加。對病人及護士參與意愿的調查顯示，73.4%病人參與使用“互聯網+護理服務”[20]，38.0%～76.8%[7,14-15,20-24]的護士愿意接受上門護理服務，對于護士參與意愿及影響因素的調查可以更好地了解影響病人/護士參與的因素，采取適當的措施，提高參與率。另外，還有前期探索過程中具體問題的研究，譬如護士提供上門服務的安全問題研究、醫療廢物處理方法等。而關于理論框架方面的研究則包括參與“互聯網+護理服務”護士核心能力調查[25]、服務滿意度指標體系的構建[26]等，探索相關核心指標及體系，更好地指導實踐發展。

3 不足及建議

3.1 “互聯網+護理服務”實踐應用方面 新醫改背景下，我國醫生多點執業順勢發展，醫生多點執業可滿足人民群眾就醫需要，優化醫療資源配置，促進人力資源的合理利用[27]。為了促進全民健康戰略實施，護士多點執業也成為護理專業發展的必然。國外研究表明[28-30]，居家醫療服務可縮短住院時間、節約醫療資源、促進傷口及疾病恢復、提升病人滿意度。在國家相關政策支持下，目前我國“互聯網+護理服務”的實施也展露出一定的優勢及特點，如：“互聯網+護理服務”滿足了病人的健康需求，病人滿意度為98%～100%；增加了護士的職業價值感及靈活度；提高了護士的社會地位和人力資源使用率；規范了護理服務的行為；緩解了醫療資源的不足；有利于學科的發展[8,10-11,31]。但由于我國尚處于“互聯網+護理服務”探索的初期階段，缺乏健全的法律、法規等管理文件，系統及平臺尚未建立完善的監管機制，同時護理人力資源缺乏，在實施開展過程中仍然存在一些問題。

3.1.1 老年群體缺乏足夠網絡應用能力 2020年6月,中國互聯網絡信息中心(CNNIC)發布了第46次《中國互聯網絡發展狀況統計報告》指出[32],截至2020年6月，我國網民規模為9.4億，其中50～60歲、60歲及以上網民占比分別為12.5%、10.3%。老年人對于互聯網及APP的應用能力較低[33-34]，影響“互聯網+護理服務”的推廣及應用。醫療機構及平臺應增加宣傳力度[33-34]，同時簡化操作平臺[35]，如醫院滾動播放宣傳內容、發放宣傳手冊、提供電話預約方式、APP展示操作流程、在報刊或雜志等渠道及其他老年聚集的地方宣傳[35]等措施；APP界面進行簡化及開發語音操作等功能。綜合運用各種宣傳方式及提升手段幫助老年人及操作不便的人士提高他們應用網絡的能力。

3.1.2 隱私、安全問題 “互聯網+護理服務”在提供上門護理服務便利的基礎上，仍存在一定的安全隱患[15,18,33-34,36-37]，包括：①病人的人身安全；②護士的人身安全(參與的護士多為女性)；③醫療風險；④個人隱私泄露風險。安全問題是開展“互聯網+護理服務”項目的關鍵與核心，積極防范執業風險的主要措施包括：①上門前對服務對象進行全面評估，建立加密型信息共享系統[38]；②對護士加強培訓；③對開展的項目進行評估、公開；④為護士提供手機APP定位跟蹤系統，配置工作記錄儀，一鍵報警、延時預警等裝置，開展警護協作；⑤購買醫療責任險、人身意外傷害險等；⑥制定工作應急處置預案，有效應對突發情況，保障醫療安全；⑦定時電話隨訪[8]；⑧設置服務對象黑名單；⑨簽訂安全協議；⑩建立互評/監督機制[35,39]等措施來減少安全風險等事情的發生。

3.1.3 護理人力資源不足 開展“互聯網+護理服務”對護士的資質要求較高，缺少足夠護士參與到活動中來，這造成了人力資源緊張[11]。人力資源是第一資源。對于此，醫院可整合各科室護理人才，優化護理資源配置，提高人員利用率[40]。研究開展所需的新知識、新技能進行規范化培訓，可擴展其他可利用資源填補空缺，保質保量地開展相關業務及項目。

3.1.4 缺乏法律、法規 我國目前缺少相應的法律、法規。建立健全相關法律法規及監督機制，可保證上門護理服務的質量[11,19,37]。此外，目前《護士條例》對護士執業范圍、職責劃分不明確[41]，影響護士責任界定等問題。法律、法規的健全可規范平臺，保障病人、醫務人員安全。

3.1.5 定價標準不統一 定價主要包含：定價及醫療支付兩部分。不同平臺定價不一，可支付方式選擇不一。2020年12月衛生健康委員會的進一步通知中要求各醫療機構開展“互聯網+護理服務”工作時探索價格和支付政策。各地衛生健康行政部門要主動協調有關部門，結合“互聯網+護理服務”新業態的特點和服務形式，建立完善有利于“互聯網+護理服務”試點工作發展的相關醫療服務價格政策和醫保支付政策。有研究建議：定價需參考各地物價水平[40]，積極進行物價申報及審批。據報告“長期護理保險”可穩步推進“互聯網+護理服務”的試行[19]。合理的定價及支付方式是病人使用的前提。開展機構/平臺應不斷根據政策引導及要求，探索各種“新方式”“新方法”，實現定價標準，支付無憂，使“互聯網+護理服務”的開展能夠延伸到經濟收入較低的家庭。

3.1.6 醫療廢物處理問題 國內外研究發現上門護理服務存在一定程度的醫療廢物處理問題，包括：①缺少相應的管理制度；②垃圾分類處理配套設施不全；③網約護士的醫療垃圾處理知識不足[42-43]。處理對策[42]：完善相關管理制度、研發新型便攜醫療廢物處理箱、加強網約護士的相關知識培訓等等。加強對醫療廢物處理的管理可提高病人滿意度，同時減少對環境的污染，符合我國生態文明建設的發展要求。

3.1.7 平臺缺乏細化管控 服務開展目前存在如何推進就近派醫、加強平臺監管[35]、強化平臺認證[44]等問題。平臺需與醫院對接/合作進行開展，保證護士執行護理操作項目的質量。針對不便操作的病人，及時進行系統升級、簡化操作流程、提供更多服務模式選擇。因此，需通過醫工深度合作，促進護士多點執業更加順利、快速實施。建設我國高水平的“互聯網+護理服務”平臺。

3.2 “互聯網+護理服務”學術研究方面 同國外研究相比，國內有關“互聯網+護理服務”的應用及研究還處于初期，存在多種開展方式，如護理服務與出院隨訪相結合等，方法不一。2019年起國家正式出臺相關政策，對于定義及內涵進行細化明確并試點展開。針對性、區域性研究成果出現。筆者認為后續可繼續開展大樣本、多中心、縱向研究探討互聯網+護理服務的實際效果，摸索完善“互聯網+護理服務”發展的相關措施及標準的構建。

4 展望

目前我國“互聯網+護理服務”的發展符合老齡化社會發展趨勢，互聯網醫療及護士多點執業也將成為必然。未來“互聯網+護理服務”的研究可側重于“互聯網+護理服務”中多中心應用效果的研究，發展過程中出現問題的解決方案研究(如定價標準不一、缺乏細化監管等問題、平臺優化)，研究并出臺相關標準、規范。通過這些細化管理措施以期提高和建設好符合現代化發展需要的“互聯網+服務系統”，使之成為醫療衛生的有力補充[45]，為病人提供更全面的護理服務。