老年癡呆認知干預方案構建理論及應用進展

謝娟娟，沈鑫華，錢蝶蝶，崔艷秋，費丁家，張立秀

老年癡呆是一種神經退行性疾病，臨床上表現為記憶力、定向力、計算力、理解、命名等認知功能減退、性格改變和精神異常[1]。據世界衛生組織(WHO)統計全球老年癡呆病人約有5 000萬例，2050年將達到1.52億例[2]。隨著癡呆人口增加，給家庭和社會帶來巨大照護和經濟負擔。采取積極綜合干預延緩癡呆進展和提高病人生活質量是關鍵。老年癡呆認知干預分藥物和非藥物干預，藥物治療以乙酰膽堿酯酶抑制劑為主，僅僅能控制癥狀，無法改變疾病的進程，存在胃腸不適、便秘、暈厥、跌倒、心律失常和錐體外系癥狀等副作用[3]，并且價格昂貴。因此非藥物療法成為首選，根據美國精神病學協會將其劃分為認知導向治療、行為導向治療、情感導向治療和感覺導向治療[4]。但個別干預措施對老年癡呆病人作用有限，因此部分學者轉向多模式、綜合干預。綜合干預方案構建必須有科學依據，來源具體的理論基礎。因此，本文對在老年癡呆認知干預方案構建中的相關理論及應用進行綜述，為臨床干預提供理論依據。

1 相關理論在老年癡呆認知干預方案構建中的應用

1.1 依戀理論 依戀理論由英國Bowlby[5]在1958年提出，認為個體為了獲取安全感去尋求和親近他人的傾向。依戀理論最初主要用于兒童心理學研究，Miesen將該理論應用在老年癡呆中并對其進行深入研究。由于癡呆病人中晚期記憶減退和日常生活能力下降，導致脆弱和孤獨感增加，從而促使其向親屬及照護者產生依賴、尋求親近行為，獲得安全感。病人依戀需求得到滿足能增加病人主觀幸福感，緩解病人焦慮和激越行為，減輕照護者負擔。目前基于依戀理論的干預研究有模擬在場療法[6]、玩偶療法[7]、動物輔助治療[8]。Woods等[6]對27例老年癡呆病人進行基于依戀理論的模擬在場療法干預，通過觀看錄制的病人親密家屬個性化問候視頻，使病人獲得情感支持，滿足依戀需求，改善病人激越行為。此干預方法的關鍵要點是家庭視頻作為其依戀對象。陳夢婷[9]基于依戀理論針對癡呆病人激越行為構建了模擬在場視頻制作方案，模擬在場視頻制作通過訪談法評估病人的依戀對象，然后選取2個或3個主題錄制病人喜愛的視頻(家人陪伴、美好回憶事件、個人喜好等)。對癡呆病人進行基于iPad模擬在場療法干預，每周5次，每次15～20 min，持續4周，結果發現此療法可改善癡呆病人的激越行為及情感淡漠，減少照顧者的照顧負擔。目前干預時間和周期沒有統一標準，通常2～4周，每周5次，每次15～30 min。Vaccaro等[7]將對養老院癡呆病人進行基于依戀理論的玩偶療法干預，在專業護理人員的帶領下，每天接受1 h DT，干預1個月，結果發現當病人因記憶減退對周圍陌生環境產生緊張情緒或有激越行為時，借著與玩偶交談、擁抱等接觸和互動，使其獲得安全感而趨于平靜，改善了激越行為。玩偶療法是基于其柔軟舒適的觸感、逼真的形象以及與病人的互動，使其成為病人依戀對象。Christine Olsen等[8]對養老機構28例老年癡呆病人進行基于依戀理論的動物輔助療法干預，每周2次，每次30 min，為期12周，通過與動物觸摸、喂食、玩耍和交談等形式，與動物建立信任和依戀關系，使病人的情緒和生活質量得到明顯改善。然而動物輔助治療存在安全隱患(抓傷、咬傷等)，需由專業人員實施干預。模擬在場療法、玩偶療法、動物輔助治療是基于病人喜好和偏愛基礎上的具有個性化和特殊性的干預方法，較適合個體。模擬在場療法需要借助病人或家屬的回憶適合輕中度癡呆病人，中重度癡呆病人存在高度依戀需求比較適合玩偶療法和動物輔助療法。

1.2 癡呆需求代償行為理論 該理論由Algase等[10]于1996年提出,闡述了癡呆病人異常行為是內在的需求表達，如果需求得到滿足，則會改善其行為，提高生活質量。癡呆病人生理和心理需求未滿足則會導致病人焦慮、徘徊等激越行為，所以重視病人的需求能改善癡呆需求代償行為。目前基于癡呆需求代償行為理論的干預研究有模擬在場療法[11]和休閑療法[12]。O′Connor等[11]對血管性癡呆病人實施基于癡呆需求代償行為理論的模擬在場療法，通過播放病人親密家屬視頻來勸慰病人，結果發現減少病人對護理抵觸，有利于病人康復，使生理需求得到滿足。癡呆老人雖然認知下降，但在精神娛樂方面仍存在需求。休閑療法借助游戲、藝術、運動、園藝、音樂等娛樂活動滿足病人在精神方面的需求，豐富病人的精神世界。Fitzsimmons等[12]研究將該理論結合家庭娛樂療法對居住在社區的癡呆老人進行2周的每日個體化娛樂治療干預，滿足病人娛樂需求，結果顯示病人被動和躁動的水平都有顯著下降，改善了病人的激越行為。模擬在場療法和休閑療法需要病人具有一定理解力、判斷力和想象力，適合輕中度癡呆病人。

1.3 奧瑞姆自護理論 該理論是由美國的Orem在1971年提出，認為護理對象根據自身自護缺陷采取相應護理措施，來提高自護能力[13]。護理系統理論是該理論的核心概念，由完全補償系統、部分補償系統和輔助-教育系統三部分組成。老年癡呆因病情變化無法滿足自理需求，產生自護缺陷，可根據需求提供不同程度的護理，滿足病人需求。研究表明采用奧瑞姆自護理論研究干預能改善病人認知和日常生活能力，促進病人自理能力恢復，提高病人的滿意度。羅永勤等[14]基于奧瑞姆自護理論構建老年癡呆護理模式，主要結合老年癡呆的3個病程，即遺忘期、混亂期和極度癡呆期采取相應的支持與教育系統、部分補償系統和全補償系統，在日常生活、改善認知和思維障礙、安全護理和心理護理方面提供不同護理。例如在遺忘期采取支持教育系統側重指導病人為主，在混亂期采取部分補償系統側重協助病人，在極度癡呆期采取全補償系統側重全方面照顧病人。但該研究僅是方案的構建，干預效果未進行探討。宋艷平[15]研究基于奧瑞姆自護理論對24例癡呆病人進行Orem自理模式干預，具體措施包括完全補償系統的護理(皮膚護理、口腔護理、飲食護理)、部分補償系統的護理(認知訓練和自我照顧)、睡眠護理和安全護理，使病人根據病情選擇不同方式護理，結果有效降低了老年癡呆并發癥的風險，提高了病人的生活質量。朱建中等[16]基于奧瑞姆自護理論將Orem模式應用在血管性癡呆病人治療康復中，制定康復護理方案，持續6周，結果發現改善了病人精神行為癥狀。奧瑞姆自護理論在臨床應用廣泛，貼近臨床實際情況，考慮到癡呆病人自理能力和自護需要，為臨床提供個性化護理。在社區和居家護理應用較少，今后可在社區和居家護理進一步探索。

1.4 蒙特梭利教育理論 蒙特梭利教育理論由意大利教育家 Maria Montessori創立，該理論結合日常生活，利用教具反復引導兒童進行感官訓練，以提升綜合能力。Camp等[17]首次將其應用于癡呆病人的照護上，通過刺激病人感官的教具進行針對性反復的訓練，指導老年癡呆病人參與精細運動，建立互動。杜紅娣等[18]基于蒙特梭利教育理論對48例輕中度老年癡呆病人進行蒙特梭利教育理論的干預，每周5次，持續12個月，干預包括有準備的環境、活動材料和選擇適宜的活動三大元素，活動內容分為感官教育、生活教育、語言教育、數學教育和科學文化教育。干預方式以一對一、小組和大組方式進行，過程需要照顧者共同參與，干預者給病人做演示和引導，鼓勵病人重復訓練，結果發現老年癡呆病人的認知功能和生活質量得到改善。Lin等[19]對29例在長期照護機構癡呆病人進行基于蒙特梭利理論干預，每周3次，每次30 min，共8周。干預內容包括手眼協調(五指抓黑豆和三指抓餅干)、舀(舀小西紅柿、舀葡萄柚)、倒(倒豆、倒汁、倒豆漿)、擠(筷子夾糖果、用筷子夾米飯、餅干)、配對(配對健康食物)等5個方面的進食訓練活動。通過反復訓練，改善了病人進食能力和營養狀況。Sheppard等[20]針對癡呆病人實施蒙特梭利干預14篇文獻進行系統回顧，結果顯示通過蒙特梭利教育理論可以減少飲食困難，改善病人認知功能，特別是注意力和記憶力，對病人情感有積極作用。該理論干預強調與病人的互動，可以提前了解病人的喜好，盡量鼓勵和引導病人參與活動中，該干預方法比較適合輕中度癡呆病人。

1.5 豐富環境 豐富環境的概念最早是1947年由Hebb提出，后來研究定義為社會刺激與無生命物的復合體，通常設置為多感官刺激、自愿物理運動、社會性刺激及相互交往的增多的環境，是一種行為學干預模式[21]。該理論在認知神經系統疾病中受到廣泛關注。高潔[22]研究應用豐富環境理論對老年癡呆病人在認知、情緒和行為方面進行6個月的心理綜合干預，每周1次，干預形式主要是在社區良好物理環境下，通過親切關懷，通過關心病人起居、生活習慣、喜好、獲得的榮譽和美好的回憶等方式營造溫馨和諧的家庭環境，在子女陪同下外出旅游，去公園、商店、超市等公共場所，增加社會交往，讓病人感受尊重和關心。干預過程要求家屬參與陪伴，予以情感上支持。結果發現能緩解病人的激越行為、抑郁情緒，從而延緩病情進展。雖然是個案護理，但是在對癡呆病人居家護理中可以借鑒。范馨月[23]研究的老年癡呆癥病人康復花園設計策略研究也是基于該理論，將醫療與環境相結合，為癡呆病人設計步行空間、交往空間、休閑空間等。通過樹木、各種氣味花草、噴泉和鳥類營造多種感官刺激的自然環境，病人在無障礙人性化的步行空間可以散步和進行戶外活動。通過暖色調座椅、色彩艷麗植物布置交往空間，適合病人社會交往和觀賞。在休閑空間布置康體設施，病人可以進行身體鍛煉。但該研究僅是方案的構建，干預效果未進行探討。養老機構和老年康復醫院可以借鑒康復花園設計策略，為癡呆病人提供專門空間，有益于病人康復。

1.6 持續理論 持續理論(continuity theory)是由Atchley[24]在1989年提出，主要研究老年人晚年生活行為受到社會文化約束時，個體的身體、心理和人際關系會產生相應的調整。當個體進入老年期時，習慣用以往的經驗作為應對正常衰老變化的適應策略。懷舊療法是基于持續理論對老年癡呆病人的干預療法，注重老年人的個體差異性。病人因認知減退和日常生活能力下降產生無助感，自我概念完整性受到影響，老年癡呆病人雖然近期記憶受損，但遠期記憶可以保留。懷舊療法通過回憶過往病人美好、成就感的經歷，幫助病人找回自己，增加自我認同感，有利于適應環境變化。趙銀華等[25]對37例阿爾茨海默病病人實施基于持續理論的懷舊療法，干預步驟分為引入、回憶往事、回顧與體驗、評價與分析4個步驟。干預前自我介紹和回憶之前干預作為引入，干預前結合病人和家屬的訪談確立懷舊主題，包括童年回憶、上學時光、戀愛和婚姻經歷、工作和家庭生活、老家習俗、喜愛的電影和音樂、娛樂活動等。用視頻和提問形式引導病人回憶講述往事并對此意義展開討論，激發病人對美好回憶的積極情緒，從而增加病人的自我認同感。干預以一對一形式，每周2次，每次40～60 min，持續4周。研究結果表明懷舊療法能改善病人的記憶力和語言等認知功能，提高病人學習能力。來自O′ Philbin等[26]對16項薈萃分析結果進一步論證懷舊療法能改善病人的認知功能、溝通能力、生活質量和情緒。在懷舊療法實施過程中，如何更好觸發病人回憶需要事先了解病人的個性愛好和生活經歷。由于懷舊療法需要病人對以前發生的事件保留記憶適合輕中度癡呆病人。

1.7 華生人性照護理論 華生人性照護理論是由華生提出，該理論認為在臨床護理活動中要重視人文性，這是護理實踐的核心和本質，護理工作者在臨床實踐中可以將藝術、人文科學和社會科學等應用到照護和康復中。Marckx[27]最先將華生的人性護理理論應用于療養院老年癡呆病人的護理，以改善癡呆病人癥狀，縮短了病人的住院時間，并降低了醫療保健成本。Mason等[28]對老年癡呆照顧者進行基于華生人性護理理論的電話干預，結果表明電話支持減輕了照顧者的負擔。陳英[29]引用華生人文關懷理論理念進行臨床護理，并將華生人文關懷理論中照護要點制作成卡片形式，發放給醫務人員，使人文關懷能落實在臨床操作護理中，以此改善病人的認知。戚秀梅等[30]對88例阿爾茨海默病住院病人進行基于華生理論的人文關懷護理，通過理論課程、情景模擬和每周經驗交流的培訓方案對護士進行培訓，將理念融入護理工作中，為病人提供溫馨的病房環境、生活護理、治療環境、團體活動、情緒干預和家庭支持，注重與病人交流，結果發現提高了病人的總體認知能力。華生人性照護理論在老年癡呆病人護理上普遍適用，可以針對不同病情程度病人，具體如何應用可以深入研究。

2 展望

目前，通過對國內外文獻回顧發現癡呆病人干預研究理論基礎比較豐富，本文對依戀理論、癡呆需求代償行為理論、奧瑞姆自護理論、蒙特梭利教育理論、豐富環境、持續理論和華生人性照護理論進行綜述，其中持續理論、豐富環境理論和蒙特梭利教育理論適用輕中度癡呆病人，依戀理論、癡呆需求代償行為理論、奧瑞姆自護理論和華生人性照護理論適用對象范圍較為廣泛。目前依戀理論、持續理論和豐富環境理論干預效果側重滿足病人情感需求從而達到改善認知和精神行為癥狀，癡呆需求代償行為理論、奧瑞姆自護理論和蒙特梭利教育理論大部分聚焦改善病人日常生活能力，理論干預效果在減輕照顧者負擔方面研究較少。各個理論研究存在些許不足：理論在癡呆病人中應用模式局限，樣本量少，高質量隨機對照試驗較少；干預方案具體如何實施應用不夠詳細、干預方案缺少統一標準和具體流程；研究對象較局限，針對癡呆不同類型未深入研究。建議今后理論干預研究可以結合我國國情建立科學、標準化流程，方便在臨床實施和推廣。干預對象可以針對不同癡呆類型進行深入研究，觀察干預效果差異。此外可以在臨床開展多中心、隨機對照實驗研究，為臨床提供可靠依據。