內科住院病人VTE風險評估及預防研究進展

馬 萍

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括肺栓塞(PTE)和深靜脈血栓(DVT)，是目前院內最常見的可預防的死亡原因之一[1]。內科住院病人VTE具有發病隱匿、臨床癥狀不典型，易被忽視，造成治療不及時，給病人帶來不良影響。因此，及時科學有效的評估內科住院病人VTE風險，從而對高風險病人采取預防措施顯得尤為重要。隨著VTE臨床研究的不斷深入,人們對VTE的重視程度明顯提高,臨床醫務人員對VTE的認識也逐步加深,同時不斷更新的診治策略也讓更多的病人受益[2]。VTE的危害不容小覷，因此VTE的預防至關重要，在臨床實際診療中，要注意個體化的評估與處理[3]，護士作為VTE風險評估與預防的關鍵執行者，通過評估找出個體差異，在防范住院病人血栓事件發生中發揮著重要作用。本文將就內科住院病人VTE相關風險評估及預防進行總結。

1 內科住院病人VTE危險因素

VTE的發生機制是血流淤滯、血管內皮損傷和高凝狀態，即Virchow三要素。流行病學調查表明，幾乎所有住院病人至少存在1個VTE發生的高危因素[4]。內科住院病人發生VTE的危險因素主要包括3個方面：①緊急入院因素，如急性呼吸衰竭、腦卒中、急性心力衰竭、感染性疾病、急性心肌梗死(AMI)及其他導致活動受限(>3 d)的情況，急性應激致使不同程度地存在血液高凝狀態；②基礎性和慢性病，如VTE病史、嚴重靜脈曲張、惡性腫瘤、偏癱、年齡>75歲、糖尿病、肥胖、慢性肺部疾病、膠原血管病及易栓癥等；③能增加VTE風險的治療措施，如機械通氣、深靜脈置管、抗腫瘤藥物治療、永久性起搏器植入、激素替代治療等。同時存在兩項及以上危險因素的病人發生VTE的風險更高。

2 內科住院病人VTE風險評估

2.1 正確理解使用評估工具 目前國內外指南均推薦對所有內科住院病人進行VTE風險評估，并根據評估結果考慮是否需要進行VTE預防。2015年發布的《內科住院病人VTE預防的中國專家建議》也采用了Padua評估量表[5]。當前針對內科住院病人VTE風險的評估標準并不完全相同，其中Padua預測評分標準被大多數指南推薦，累計評分≥4分為VTE高危病人，需按照推薦的措施進行VTE預防[6]。哈佛大學臨床研究所[7]研究肯定了Padua預測評分與內科病人VTE的嚴重程度、發病率高度相關。Padua風險評估模型包括11項危險因素[8]，具體評分標準如下：①活動期腫瘤(3分)；②既往有VTE(3分)；③臥床休息至少3 d，簡稱活動減少(3分)；④已有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏，Leiden因子及凝血酶原G20210A突變，抗磷脂抗體綜合征(3分)；⑤近1個月有創傷或外科手術史(2分)；⑥高齡>70歲(2分)；⑦心臟和(或)呼吸衰竭(2分)；⑧AMI和(或)缺血性卒中(2分)；⑨急性感染和(或)風濕性疾病(1分)；⑩肥胖(1分)；正在接受激素治療(1分)。Padua模型評分<4分者為低危病人，≥4分為高危病人。在對病人實施VTE風險評估時，要在正確理解評估工具內容的基礎上進行。目前VTE風險評估工具多由國外專家制定引入國內，因國內外病人的個體差異性，對評估工具的解讀仍需不斷完善。王欣等[9]認為Padua風險評估模型并不適用于中國內科住院病人。該模型中1項危險因素為Leiden V因子及凝血酶原G2021OA突變，其在高加索人群中發生率為1%～6%，而在中國人群中十分罕見[10-12]，該模型共11項危險因素，其中高齡、AMI缺血性卒中、肥胖、使用激素治療這4項在高危VTE病人及非VTE病人間無明顯差異，難以有效區分潛在VTE和非VTE病人，故難以準確預測VTE的發生。

2.2 連續與動態評估內科住院病人的VTE形成風險 病人在住院過程中，因為疾病本身的發展加之各種治療的干預，VTE風險程度會隨之發生變化。目前普遍采取的評估時機包括：入院或轉入后2 h內進行首次評估，病情變化時隨時評估。對于內科住院病人雖然不會有較大創傷性手術，但對于局部穿刺置管引流術，如內科胸腔鏡術、腹腔穿刺引流術等仍需做好術前術后評估。麻醉方式、手術時長、手術方式以及術后疼痛、活動受限也會增加VTE風險。當病人出院時，仍需再次評估風險等級，指導其居家進行VTE預防[13]。

2.3 計算機決策系統推動VTE風險評估 醫院VTE信息管理系統對提高醫療安全、緩解醫患矛盾和減少社會保障醫療費用具有重要的社會意義[14]。美國胸科醫師學會曾經發布的第9版《抗栓治療及預防血栓形成指南》推薦使用計算機決策系統進行評估、審核，以提高執行VTE預防、規范診療流程的依從性。在醫院信息系統(hospital information system，HIS)基礎上，將VTE風險評估、預防策略以及藥物預防后出血風險評估等建立在臨床信息管理系統中，與臨床醫護信息系統融合，達到實時收集分析數據采取恰當措施的目的。內科住院病人VTE風險評估系統可收錄分析病人性別、年齡、體重、住院時間等信息，醫務人員根據疾病種類和個體特征(如重要的既往史)等分別選擇相應的評估量表，系統自動計算分值并顯示評估等級，為VTE預防治療提供標準措施和方案[15-17]。臨床護士在病人VTE的風險評估、預防宣教和隨訪監控等方面起著重要作用，護理信息化作為醫院信息化的重要組成部分[18]，通過風險評估數據分析，結合病人個體化差異進行綜合評價，醫生可在VTE風險評估界面直接接收護士評估數據。除此之外，系統除支持病人入院自動評估之外，在入院第7天及第10天再次進行自動評估[19]，保證評估的有效性及連續性。

3 內科住院病人VTE預防

3.1 內科住院病人VTE預防現狀 國際急癥內科住院病人VTE調查結果顯示，住院VTE高危病人中僅39%～40%進行了預防。我國內科VTE高危病人接受預防的僅為13.0%～20.2%，慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重病人VTE預防率為26.6%[20]。Cionac Florescu等[21]調查顯示，在需要預防VTE的重癥監護室(ICU)病人中，有31.2%的病人接受了藥物預防，44.2%病人接受了藥物聯合物理預防。一項對全國60家醫院13 609例住院病人的調查顯示，高達45.2%的病人為VTE高風險人群，其中接受了任何預防形式措施的病人占14.3%，外科預防率為19.0%，內科預防率為 9.3%，而接受恰當 VTE 預防的病人比例為10.3%[22]。我國住院病人VTE預防實施率較低，這與臨床醫務人員對VTE管理意識及有效預防能力不足有關。

3.2 VTE預防方法

3.2.1 方法推薦 建議對所有高風險內科住院病人進行預防。根據具體情形在基礎預防的基礎上選擇一種機械預防和(或)一種藥物預防，一般需6～14 d，目前沒有臨床證據表明需延長預防時間。藥物預防需在充分權衡出凝血風險后使用，并在實施過程中嚴密觀察血栓與出血的平衡問題。整個預防過程中仍需對病人VTE和出血風險進行動態評估。

3.2.2 機械性預防 機械預防包括分級加壓彈力襪、間歇性充氣加壓裝置和足底靜脈泵等。對機械預防禁忌證者不能采用，單純機械預防尚不能替代藥物預防[6]。機械預防禁忌證：嚴重下肢動脈硬化、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢DVT(GCS除外)、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴重病變如皮炎、壞疽、嚴重畸形等。無機械性預防禁忌證的病人建議用以下方法預防VTE：①無抗凝藥物應用禁忌建議機械預防與藥物預防聯合應用；②出血性疾病或有出血風險時，建議單用機械預防；③患肢無法或不宜應用機械預防措施的可以在對側肢體實施預防。

3.2.3 藥物性預防 對存在VTE危險因素的內科住院病人實施藥物預防前必須仔細權衡血栓與出血風險。一項全球多中心研究，納入5 963例已接受依諾肝素起始治療10 d的內科病人，分為依諾肝素40 mg/d或安慰劑治療28 d，結果顯示，依諾肝素抗凝療效獲益，但顯著加大出血風險[23]。此外，注射劑居家應用不方便，不利于院外VTE預防。因此口服藥物越來越被重視，如利伐沙班、阿哌沙班、貝曲沙班等。Choen等[24-25]的研究均是全球多中心的隨機、雙盲、對照研究?；谶@兩項研究，2019年10月美國FDA批準利伐沙班的新適應證——適用于因中等或重度活動受限及其他 VTE 危險因素，而處于血栓栓塞并發癥高風險，且非出血高風險的成人內科住院病人，住院期間及出院后預防VTE和VTE相關事件。

3.2.4 基礎預防 由于內科住院病人的VTE風險因素特點，積極采取基礎預防也是十分必要的。①保持居室內空氣流通，環境整潔。②適當多飲水，沒有心功能障礙者每日飲水1 500～2 000 mL，術后適當補液、避免脫水。③飲食清淡易消化，增加富含膳食纖維的食物，保持大便通暢。④戒煙限酒，控制血糖、血脂。⑤規范靜脈穿刺技術，盡量避免深靜脈穿刺和下肢靜脈穿刺輸液，避免同一部位反復穿刺，減少靜脈壁損傷。⑥ 臥床病人下肢抬高20°～30°，避免下肢或腘窩單獨墊枕。⑦主動運動：臥床清醒病人，指導病人踝泵運動(向上勾腳尖至最大限度，保持10 s,再向下繃腳尖維持10 s，最后以踝關節為中心做繞環動作)，每天10組，每組10次。⑧被動運動：對無自主活動能力者，從足跟到大腿擠壓比目魚肌、腓腸肌，并給予踝關節被動運動，每次5 min，每天6～8次[26]。

3.3 一些特殊情況下的VTE預防

3.3.1 惡性腫瘤 對于腫瘤無手術指證的內科病人，建議常規實施VTE預防措施；因腫瘤本身及化療因素、PICC置管等因素均增加了VTE發生率及致死率。而在早期采用以低分子肝素為基礎的初級預防可顯著減少腫瘤相關性血栓事件。

3.3.2 AMI AMI病人一般不需進行常規預防。因為AMI病人雖存在較高的VTE風險，但其治療中已包括充分的抗凝治療。可延長低分子量肝素(LMWH)治療時間至2周，也可聯合機械預防措施。

3.3.3 COPD急性加重 疾病本身具有紅細胞增多高凝傾向，加之合并感染、臥床、心力衰竭、使用無創或有創呼吸機通氣，如無絕對禁忌均應使用肝素或LMWH抗凝預防血栓形成，療程7～10 d。

3.3.4 急性腦卒中 應盡早考慮低劑量普通肝素(LDUH)或LMWH并聯合機械性預防，前提是充分權衡血栓和出血的風險。對出血性腦卒中病人仍建議使用機械性預防措施。

3.3.5 腎功能不全 腎功能不全會延長LMWH的半衰期而增加出血風險，優先選擇LDUH作為預防性抗凝措施。對肌酐清除率<30 mL/min的病人，如用低分子肝素，建議減量使用，每1 d或2 d監測凝血因子Xa水平1次，依次調整計量。

4 小結

內科住院病人VTE發生率高，如不及時發現采取預防措施將給病人帶來危害，應重視VTE風險評估，并對高危人群采取適當的VTE預防措施。本文總結了內科住院病人VTE危險因素，風險評估及預防。目前普遍使用的內科住院病人VTE風險評估量表多為國外引進，難免有不符合國內住院病人的情況存在。隨著循證醫學的發展，依據我國人群特點，編制適用于我國人群的高敏感性和特異性量表。盡管VTE預防工作已不斷推進，但臨床預防的執行力并不可觀，期望內科住院病人VTE預防能被更完善地寫入指南，以為臨床方便實施且有效執行提供有力支撐。