骨科手術補液醋酸鈉林格對患者的影響

陳如 屈雙權

摘要：目的：評價醋酸鈉林格注射液在小兒骨科手術補液中的應用價值。方法：選取2017年7月至2018年11月在我院擇期行脛骨假關節切除手術的患兒60例（年齡1～6歲，體質量8～20kg，ASAⅠ～Ⅱ級），按隨機數表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組患兒術中輸注醋酸鈉林格注射液補液，對照組患兒輸注乳酸鈉林格注射液，術中液體維持量按4∶2∶1法則計算。分別于麻醉誘導后（T0）、手術1h（T1）、手術2h（T2）、手術結束時（T3）監測動脈血氣、電解質、血乳酸、血糖、血流動力學指標、總輸液量、出血量、尿量。結果：兩組患兒手術時間、術中出血量、總輸液量比較差異均無統計學意義（P均>0.05）。觀察組患兒在T2、T3的血乳酸水平低于對照組，在T3的血糖水平低于對照組（P均<0.05）。結論：在小兒骨科手術中，應用醋酸鈉林格注射液補液對血糖、乳酸的影響較小，比乳酸鈉林格注射液更安全有效。

關鍵詞：兒童;骨科手術;醋酸鈉林格注射液;乳酸鈉林格注射液

小兒圍術期液體治療一直是兒童麻醉管理的重點與難點，合適的液體治療對于患兒的血電解質、術后康復都有重要意義。在感染性休克患者中應用晶體液治療相較于膠體安全性更高，特別是等滲性晶體對圍術期患者安全有積極的影響。圍術期晶體液種類主要有生理鹽水、乳酸鈉林格注射液、醋酸鈉林格注射液等。由于生理鹽水大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒，目前圍術期已極少應用。而乳酸鈉林格注射液在臨床亦應用廣泛，但長時間的輸注所引起的乳酸根離子水平增高，加重酸中毒，也是小兒麻醉醫師所顧慮的。近年來新興的晶體液醋酸鈉林格注射液，以醋酸鹽代替乳酸鹽作為細胞外液補充液，是一種等滲、含鈣的醋酸鹽平衡溶液，其電解質組成與細胞外液相似，大量應用亦不會引起高氯性酸中毒，而且對血糖影響較小。醋酸鈉林格注射液在成人的腸道手術、神經外科手術中的應用優勢已得到證實。本研究擬比較醋酸鈉林格注射液與乳酸鈉林格注射液應用于小兒骨科手術中對患兒圍術期血乳酸、血糖的影響，為小兒骨科手術期間液體管理提供參考。

1資料和方法

1.1一般資料

本研究經湖南省兒童醫院醫學倫理委員會批準，并與患兒家屬簽署知情同意書。選取我院2017年7月至2018年11月收治的60例ASAⅠ～Ⅱ級行脛骨假關節切除手術全身麻醉患兒，年齡1～6歲，體質量8～20kg。所有患兒術前水電解質、血糖及體溫正常，意識清楚。排除肝腎功能異常、貧血（血紅蛋白<90g/L）、心臟及外周血管疾病、心律失常、呼吸道感染以及凝血功能障礙或合并代謝性疾病的患兒。按隨機數表法分為觀察組和對照組各30例，兩組患兒術中血液動力學平穩，均未輸注血液制品，一般資料比較差異無統計學意義（P均>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

麻醉誘導應用丙泊酚3mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼0.3μg/kg，順式阿曲庫銨0.15mg/kg，選擇加強型導管經口明視氣管插管，麻醉機進行機械通氣，呼吸頻率16～20次/分，潮氣量8～10mL/kg，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）30～35mmHg。基礎麻醉后在左側臥位下行L1～L2硬膜外穿刺并置管，回抽無血和腦脊液后，硬膜外注射0.2%羅哌卡因0.5mL/kg，麻醉維持應用七氟烷2.5%～3.0%，瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），直至手術結束。

1.3術中補液方案

患兒術前禁食6h，禁水3h，入室后開放兩條上肢靜脈通道，持續監測并記錄患兒麻醉誘導后（T0）、手術1h（T1）、手術2h（T2）、手術結束時（T3）的脈搏氧飽和度、無創血壓、呼吸末二氧化碳分壓及心率。觀察組輸注醋酸鈉林格注射液補液，對照組輸注乳酸鈉林格注射液補液。兩組患兒均在麻醉誘導后第2條靜脈通路輸注6%羥乙基淀粉[10mL/kg，0.3mL/（kg·min）]進行急性等容量血液稀釋。麻醉誘導意識消失后立即進行橈動脈穿刺置管以備動脈血采樣及連續動脈壓監測，連接傳感器，手術期間液體維持量按4∶2∶1法則計算。

1.4觀察指標

使用血氣分析儀檢測患兒T0、T1、T2、T3的動脈血氣、電解質、血乳酸、血糖。記錄患兒手術時間、麻醉時間、術中輸液量、失血量和尿量。1.5統計學方法應用SPSS23.0軟件，計量資料以x珋±s表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組患兒各時間點pH、電解質水平比較差異均無統計學意義（P均>0.05），觀察組患兒在T2、T3的血乳酸水平低于對照組，在T3的血糖水平低于對照組（P均<0.05）。

3討論

小兒脛骨假關節切除手術操作復雜、手術時間較長、失血失液量較多，其手術操作及全身麻醉狀態都可能影響水、電解質及能量代謝中樞，因而圍術期的液體管理是重中之重，探討小兒骨科手術圍術期的液體治療方案非常重要。臨床實踐證明，大量輸入細胞外液的替代液對手術、創傷患者的循環穩定和改善腎功能有明顯益處。目前臨床上小兒圍術期的晶體液主要有乳酸鈉林格注射液和醋酸鈉林格注射液。選擇與人體細胞外液接近的液體更有利于維持內環境的穩定。根據藥品說明書，醋酸鈉林格注射液為等張平衡晶體液，其成分組成為每500mL液體中含氯化鈉3.00g、氯化鉀0.15g、氯化鈣0.10g，醋酸鈉0.90g。醋酸鈉林格注射液接近生理比例，且使用醋酸根代替了乳酸根，更適合術中用于補充細胞外液。本研究設置乳酸鈉林格注射液為對照組，以此評估術中輸注醋酸鈉林格注射液的安全性和有效性。本試驗結果顯示，在T2、T3時間點，觀察組患兒血乳酸水平低于對照組。患兒長時間大量輸注乳酸鈉林格注射液后血乳酸水平會升高。高乳酸血癥可導致正常大鼠運動耐力下降，降低氧化磷酸化和抑制心肌組織糖的利用，可能是導致心肌損傷和心律失常的機制。而根據醋酸鈉林格注射液的成分和作用機制，醋酸在體內肌肉和外周組織代謝為碳酸氫根，最后轉化為二氧化碳和水，不增加肝腎負擔。故對于長時間手術患者，醋酸鈉林格注射液相對于乳酸鈉林格注射液更為適用。本研究結果還顯示，在T3時間點，觀察組患兒血糖水平低于對照組。麻醉和手術刺激使患者機體產生應激反應，從而引發神經及內分泌代謝發生顯著變化，導致糖異生功能顯著增加，糖酵解被抑制，發生應激性糖代謝功能障礙，出現血糖水平升高。醋酸鈉林格注射液雖然是一種較為接近人體血漿生理值的晶體液，但是因含有醋酸根和葡萄糖酸根等外來物質，大量輸入人體對血糖也有一定影響。本研究中，兩組患兒隨手術時間的延長血糖值均升高，但對照組血糖升高更顯著。由于醋酸鈉林格注射液用醋酸根代替乳酸根，醋酸體內代謝速度約為乳酸的2倍，可在肌肉及外周組織中代謝成碳酸氫根離子，對酸有緩沖作用，且防止了乳酸轉化為葡萄糖。故輸注醋酸鈉林格注射液對血糖的影響小于乳酸鈉林格注射液，能更好地維持圍術期血糖水平。綜上所述，對行脛骨假關節切除手術的患兒使用醋酸鈉林格注射液補液能減小輸液對患兒體內血糖、血乳酸的影響，比乳酸鈉林格注射液更安全、有效，值得臨床推廣應用。

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