從“脾為之衛(wèi)”談胃癌前病變的辨治思路*

孫月明，陳琴，鄭榕，許若纓，黃銘涵，李思漢

1.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003； 2.福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院，福建 福州 350003； 3.廣州中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，廣東 廣州 510006

我國胃癌(gastric carcinoma，GC)的發(fā)病率和病死率處于較高態(tài)勢，在我國癌癥相關死亡病例中，36.4%的病例來自消化道惡性腫瘤[1]。胃癌前病變(precancerous lesions of gastric cancer，PLGC)作為一種較易向胃癌轉(zhuǎn)變的胃黏膜病理組織學改變，早期及時干預可使患者獲益明顯增加?，F(xiàn)代醫(yī)學治療方案包括根除幽門螺桿菌、抗氧化治療、內(nèi)鏡下切除和腹腔鏡手術等[2]。目前多認為，PLGC的主要病理改變?yōu)槲葛つのs基礎上的異型增生，伴隨胃黏膜萎縮、腸上皮化生以及固有腺體減少、充血、炎癥細胞浸潤等?，F(xiàn)代醫(yī)學認為PLGC機制復雜，中醫(yī)藥作用于疾病具有多靶點、不良反應小的優(yōu)勢，故從中醫(yī)學理論出發(fā)，應用中醫(yī)學理論指導PLGC的診療。關于該病中醫(yī)學并無確切病名，根據(jù)PLGC的主要臨床表現(xiàn)可將其歸入中醫(yī)學“胃脘痛”“胃痞”“痞滿”等范疇。目前主要認為其主要病因與感受外邪、飲食不節(jié)、七情失調(diào)及脾胃虛弱有關，其病機多為本虛標實，虛實夾雜[3]。“脾為之衛(wèi)”出自《靈樞經(jīng)》，強調(diào)脾臟具有護衛(wèi)機體、抵御外邪的功能。在“脾為之衛(wèi)”理論下分析脾與胃病理生理的相關性，闡釋脾胃生理機能有賴于“脾為之衛(wèi)”功能正常，探究當脾為衛(wèi)的功能失常時對PLGC的影響，可以為臨床PLGC的辨治提供新的思路。

1 “脾為之衛(wèi)”的理論內(nèi)涵

“脾為之衛(wèi)”見于《靈樞·五癃津液別》云：“五臟六腑，心為之主，耳為之聽，目為之候，肺為之相，肝為之將，脾為之衛(wèi)，腎為之主外。” “衞”作為“衛(wèi)”字的繁體形式，《說文解字》中對其描述為：“宿衞也。從韋、帀，從行。行，列衞也[4]?！薄犊滴踝值洹分幸嘤袑Α靶o”字的解釋，言其“防也，捍也，護也”[5]，描述其主要作用為捍衛(wèi)、防護，有如守衛(wèi)宮門的衛(wèi)兵。另《靈樞·師傳》有言：“脾者主為衛(wèi)，使之迎糧，視唇舌好惡，以知吉兇。”《靈樞懸解》云：“脾者主為衛(wèi)，五臟六腑之護衛(wèi)也?！惫省捌橹l(wèi)”，即是形容脾有防護、保衛(wèi)之職責，如同古代守衛(wèi)宮門士兵，點明“脾主衛(wèi)”之功能是護衛(wèi)五臟六腑不受虛邪擾動。《素問·痹論》亦有言：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也。”衛(wèi)氣可捍衛(wèi)機體，因“脾為之衛(wèi)”，可從“衛(wèi)氣”的功能變化來理解。脾臟作為人體之衛(wèi)士，其“為衛(wèi)”功能的正常與否，亦關乎疾病變化。因此，可將“脾為之衛(wèi)”的理論內(nèi)涵作為切入點，深入探討 PLGC 的辨治思路。

2 脾與胃的生理病理關系

3 脾胃生理機能正常有賴于“脾為之衛(wèi)”的功能正常

“脾為之衛(wèi)”意指脾臟如同人體的衛(wèi)士一般，其職責是保護機體、防御外敵，其護衛(wèi)防御作用對機體有重要意義。那么“脾為之衛(wèi)”的這種防御功能對臟腑功能有哪些影響呢？中醫(yī)學認為脾主運化，可將胃受納的飲食水谷化為精微物質(zhì)，繼而將其轉(zhuǎn)輸至全身各處。人身之氣中的衛(wèi)氣即是源于脾臟運化的水谷精微?！端貑枴け哉摗费裕骸靶l(wèi)者，水谷之悍氣也?！币鉃樗染⒅胸夂坊畾饧礊樾l(wèi)氣?！夺t(yī)旨緒余》言：“衛(wèi)氣者，為言護衛(wèi)周身[9]?！毙l(wèi)氣護衛(wèi)肌表、抵御外邪不受其侵犯的作用便是“脾為之衛(wèi)”功能的體現(xiàn)，若其護衛(wèi)功能正常，則脾胃不受外邪侵襲，衛(wèi)氣充盛亦能抵御外邪。王珍等[10]認為“脾為之衛(wèi)”的功能感知部位在口腔和胃腑，“脾氣通于口”，脾之功能正常則口能知五谷味、辨飲食物有害無害，進而能防止病邪從口入胃；胃腑亦可直接感知并做出相應反應。張仲景亦在《金匱要略》中說：“四季脾旺不受邪[11]?！币鉃橐荒晁募酒饨⊥鷦t邪氣不能侵襲機體，強調(diào)了脾臟在護衛(wèi)機體、防御病邪中的重要性?！端貑枴け哉摗费孕l(wèi)氣：“循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！毙l(wèi)氣是一種行于脈外的氣，其運行變化必與人體之氣的運行相關，衛(wèi)氣循行正常則可護衛(wèi)周身之氣正常運行，亦可保證脾升胃降的氣機運行。周學?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“衛(wèi)氣者，熱氣也[12]?！秉c明衛(wèi)氣具有溫煦臟腑的作用，倘若衛(wèi)氣運行受阻，則可在局部發(fā)生病變，郁而化熱，化熱進而傷陰，結(jié)合胃喜潤惡燥的生理特性，郁而化熱易傷及胃陰，因能影響脾胃燥濕相濟的生理機能。換言之，胃腑受納腐熟、通行下降等生理機能正常，有賴于脾之護衛(wèi)功能正常。因此，“脾為之衛(wèi)”功能失常影響疾病的關鍵是脾胃水谷納運、氣機升降、燥濕相濟的功能受損，可以說，脾胃生理機能正常有賴于“脾為之衛(wèi)”的功能正常。

4 “脾為之衛(wèi)”功能失常是PLGC形成的重要因素

現(xiàn)代醫(yī)學認為PLGC的發(fā)病可與環(huán)境、飲食、遺傳和幽門螺桿菌感染等因素有關。幽門螺桿菌作為導致胃癌的主要根源，其感染胃黏膜后不僅可導致胃黏膜損傷，而且能造成機體自身免疫反應等。伍冬梅等[13]認為幽門螺桿菌感染導致胃癌的分子機制可能是其感染后引起胃癌細胞hTERT蛋白表達水平上升，從而激活端粒酶。已有研究指出，幽門螺桿菌感染會觸發(fā)胃黏膜的自身免疫性胃炎，超過30%的感染患者發(fā)現(xiàn)抗胃自身抗體，這些自身抗體存在于壁細胞中，與更高程度的胃炎、腺上皮細胞凋亡增加和黏膜體萎縮有關[14]。Correa等[15]研究發(fā)現(xiàn)，居住在胃癌高發(fā)區(qū)的萎縮性胃炎受試者，在感染了cagA陽性幽門螺桿菌菌株后，可觀察到明顯的炎性浸潤和腺結(jié)構(gòu)喪失。如《靈樞·上膈》所講：“衛(wèi)氣不營，邪氣居之?！币虼?，“脾為之衛(wèi)”的功能失常則不能抵御外部病原菌的侵襲，而幽門螺桿菌感染人體之后是否發(fā)病又取決于機體的防御抗病能力以及幽門螺桿菌的毒力強弱。西醫(yī)學認為脾臟作為淋巴器官，其有造血、儲血、清除衰老紅細胞的功能且可參與機體免疫反應[16]。趙奕威等[17]通過觀察脾切除小鼠肝臟和外周血免疫細胞的動態(tài)變化得到結(jié)果，提示脾臟在維持肝臟區(qū)域免疫穩(wěn)態(tài)中具有重要作用?！捌橹l(wèi)”的防御功能與西醫(yī)學提出的機體免疫多有相似之處。廖世忠等[18]通過探究玉屏風散防治易感者分析，衛(wèi)氣功能與免疫球蛋白有關。許朝進等[19]從衛(wèi)氣的防御、監(jiān)督和自穩(wěn)等3個方面闡釋了衛(wèi)氣與黏膜免疫密切相關，其認為參與黏膜免疫的細胞分子是衛(wèi)氣重要的物質(zhì)基礎。劉杰民等[20]認為衛(wèi)氣既行于脈外，亦能行于脈中，其分布可從中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞等免疫細胞的運動軌跡和活動范圍得以體現(xiàn)。故“營中有衛(wèi)，衛(wèi)中有營”可提示，若衛(wèi)氣運行不暢，可導致營氣運行受阻礙，營血運行受阻則可生瘀，日久郁而化熱又可傷陰。因此，結(jié)合西醫(yī)學認識，當患者“脾為之衛(wèi)”功能失常、機體免疫防御功能減退時，則較正常機體易感染幽門螺桿菌，且感染后發(fā)病幾率也更高?！捌橹l(wèi)”的功能受損不僅表現(xiàn)在脾臟防御功能減退、機體免疫功能紊亂導致脾胃虛弱易受幽門螺桿菌侵襲，繼而胃黏膜萎縮和腺體減少導致胃陰不足，而且可表現(xiàn)在衛(wèi)氣功能減退致使氣機在局部運行受阻，氣機運行不暢造成氣滯血瘀，局部瘀血阻滯日久則又能化熱耗傷胃陰。因此，“脾為之衛(wèi)”功能失常是PLGC發(fā)生發(fā)展進程中的重要因素。

5 從“脾為之衛(wèi)”論治PLGC

中醫(yī)學認為，脾胃虛弱導致的脾胃運化功能失常，是PLGC的重要病因之一，因此臨證辨治，可將調(diào)節(jié)脾胃運化功能作為重要治則。依據(jù)2017年《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見》[21]，PLGC的主要證型有脾胃氣虛證、肝胃氣滯證、胃絡瘀阻證、脾胃濕熱證和胃陰不足證等。PLGC的病機多為本虛標實，本虛為中焦氣虛、氣陰虛[22]。在PLGC病情進展過程中，除本虛之外，還有濕、瘀、滯等病理因素的影響?！捌橹l(wèi)”的功能失常，與PLGC氣虛、陰虛、濕、瘀、滯等病機因素息息相關。PLGC的辨治思路，應以“脾為之衛(wèi)”理論為指導，重視固護脾氣、調(diào)理氣機、散瘀舒絡、祛濕除邪、固護胃陰等治則的臨證應用。

5.1 固護脾氣——從“脾為之衛(wèi)”論治PLGC的基礎環(huán)節(jié)PLGC病情遷延，中醫(yī)學認為久病必虛，脾胃虛弱是PLGC的進展過程中的重要病機。危北海[23]認為PLGC脾胃虛弱病因在于胃黏膜防護因子減弱，故治療時應注重健脾固衛(wèi)。章梅等[24]研究證實，在脾虛證PLGC患者血清中，具有免疫損傷的白細胞介素-6 (inter leukin-6，IL-6)、sIL-6R及IL-6 mRNA表達呈下降趨勢。謝晶日等[25]發(fā)現(xiàn)，益氣健脾中藥復方可增強PLGC患者細胞免疫力、提高機體抗腫瘤的反應能力，這可能是中藥復方治療PLGC的重要機制之一?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》有言：“脾開竅于口，主為衛(wèi)，使之迎糧，故唇舌為肌肉之本，脈不榮則肉萎唇反，太陰之生氣絕于外也?！薄捌橹l(wèi)”功能的發(fā)揮，首先依賴于脾胃生化之氣血。此外，脾臟參與機體免疫防御等多種機制，也是脾為衛(wèi)功能的生動表現(xiàn)。故從“脾為之衛(wèi)”論治PLGC時，應當將固護脾氣作為重要基礎環(huán)節(jié)。

5.2 調(diào)理氣機——從“脾為之衛(wèi)”論治PLGC的首要環(huán)節(jié)《靈樞·口問》言：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉枺拱雱t行于陰?！毙l(wèi)氣之循行，有如值守宮門之侍衛(wèi)，按其自身循行規(guī)律而行于機體，以護衛(wèi)周身。若氣機運行失于通暢，衛(wèi)氣之運行必然受阻；“脾為之衛(wèi)”功能失常時，亦能影響機體之氣機運行。如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》所云：“蓋脾不能為胃行其津液，則營衛(wèi)大氣，留而不行，胃之逆氣，反上沖于頭，而別走陽明矣。胃脘者，胃之上脘，大氣不行，則上焦虛而胃脘寒，上焦虛寒，不能主納，故不嗜食也?！眲⑷谥委烶LGC時亦重視行氣，對于氣滯實證，常選八月札、紫蘇梗、陳皮等理氣行氣之品；若脾虛氣滯，可酌加少量黃芪、黨參、甘草，達到以通為補之功效[26]。因此，衛(wèi)氣功能正常與“脾為之衛(wèi)”功能密切相關，且脾胃氣機運行多呈脾升胃降之特點，故從“脾為之衛(wèi)”論治PLGC時，應重視氣機運行是否通暢。

5.3 散瘀舒絡——從“脾為之衛(wèi)”論治PLGC的關鍵環(huán)節(jié)隨著PLGC的慢性進展，可呈現(xiàn)“久病入絡”之特點，瘀毒在局部阻滯甚則更為突出，從而呈現(xiàn)虛實夾雜的病理狀態(tài)。因此，在固護脾為衛(wèi)功能的同時，尚需注重散瘀舒絡法的運用。脾臟作為人體之衛(wèi)士，其守衛(wèi)功能可御外敵、扶正氣。西醫(yī)所闡述的脾臟參與造血、儲血和清除衰老紅細胞等功能，亦是脾臟參與血液運行的形式。有研究顯示，健脾化瘀解毒法可下調(diào)氧感知通路，抑制PLGC小鼠胃黏膜上皮細胞超期存活[27]。脾為衛(wèi)功能失常，則其護衛(wèi)功能失職，在內(nèi)可引起脾臟造血、儲血不及，新血生化不及，即“因虛致瘀”；在外可導致其清除衰老紅細胞作用減退，即“血留致瘀”。因此，從“脾為之衛(wèi)”論治PLGC時，還應重視散瘀舒絡治法的臨證運用。

5.4 祛濕除邪——從“脾為之衛(wèi)”論治PLGC的中心環(huán)節(jié)脾有喜燥惡濕之生理特性，若脾臟為濕邪所困阻，其“為衛(wèi)”之功能必然受到影響。在運用健脾祛濕治療PLGC時，亦是對脾“為衛(wèi)”功能的調(diào)控，以充分發(fā)揮其御敵扶正之功效?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》言：“脾乃轉(zhuǎn)運之官，故主為衛(wèi)?！逼⒅鬟\化，若其功能正常，則水濕可得以運化，“行其道”而不外干于臟腑官竅。故論治PLGC時，祛濕除邪使脾胃不受濕邪困阻，從而發(fā)揮“脾為之衛(wèi)”的作用。

5.5 固護胃陰——從“脾為之衛(wèi)”論治PLGC的重要環(huán)節(jié)《靈樞·癰疽》言：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱?！标U明當衛(wèi)氣循行壅遏不通時，易生火熱病邪，損傷胃陰。汪運富等[28]在探討脾“為衛(wèi)”功能失常的病理基礎時，認為氣火失常是其重要病因之一，脾胃之元氣與肝腎之陰火不能平衡，一負一勝，故可表現(xiàn)出陰虛有熱之臨床征象，兼胃腑喜潤而惡燥，易導致胃陰傷更甚。因此，固護胃陰可使脾胃燥濕相濟?！捌橹l(wèi)”功能正常與否，與胃腑之榮潤密切相關，固護胃陰可作為其論治PLGC的重要環(huán)節(jié)。

6 結(jié)語

脾胃作為“后天之本”“氣血生化之源”“氣機升降之樞紐”，在發(fā)生病變時，往往相互制約、相互影響。西醫(yī)學認為PLGC發(fā)病機制復雜，涉及幽門螺桿菌感染、抑癌基因、細胞因子、自身抗體等，而中醫(yī)學有其獨特的中醫(yī)辨治理論。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的“脾為之衛(wèi)”思想，可為PLGC辨治提供以下兩個方面的指導：其一，“脾為之衛(wèi)”與機體免疫功能密切相關，脾虛則機體防御功能減弱、免疫系統(tǒng)失調(diào)[29]，可引起脾胃功能受損、胃黏膜腺體減少；其二，從“脾為之衛(wèi)”的防御功能來說，其與衛(wèi)氣功能相近，且衛(wèi)氣由脾胃化生的水谷精微物質(zhì)所滋養(yǎng)，衛(wèi)氣功能是脾為衛(wèi)功能的具體表現(xiàn)，衛(wèi)氣運行涉及氣的運動，氣機不暢則易導致胃黏膜產(chǎn)生血瘀、黏膜微循環(huán)障礙等，日久郁而生熱，可耗傷脾胃之陰液。因此，從“脾為之衛(wèi)”辨治PLGC，應重視“辨病”與“辨證”相結(jié)合。因此，以“脾為之衛(wèi)”為指導，探討“脾為之衛(wèi)”功能失常與PLGC發(fā)生的內(nèi)在機制，可為PLGC的臨床辨治提供新的思路。