消渴腦病的中醫病機隱喻分析*

呂敏，王旭，2

1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029； 2.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029

“消渴”狹義上代指西醫糖尿病，該病若出現神經化學、形態學、電生理及行為學等中樞神經系統方面的異常改變，患者表現為注意力差、學習理解及記憶能力降低、甚至智能減退等，則為糖尿病認知功能障礙[1]，中醫稱之為“消渴腦病”，其精神及思維方面的異常類似于中醫學“癡呆”“健忘”“呆病”等。消渴腦病之為病，是承消渴陰虛燥熱之基礎，本于臟腑虧虛，清陽不升不布，濁陰不降不化，腦竅失養；或濁邪阻滯腦絡；或熱與濁邪膠結，化為濁毒甚至火毒，上犯腦竅。筆者總結發現，各家所言消渴腦病之病機有相關、續貫之處，遂引入隱喻認知的語言學概念，就病機之涵義分析之，并嘗試以水垢形成過程為始源域建立隱喻模型，綜合闡述消渴腦病的中醫病機。

1 消渴腦病概述

1.1 消渴腦病《蘭室秘藏·消渴門》記載消渴可出現“上下齒皆麻，舌根強硬，腫痛，四肢疹弱……喜怒善忘”；《圣濟總錄》載：“消渴病……健忘怔忡，筋骨羸劣。”古籍所言“健忘”“怔忡”“喜怒”等神志、認知方面的異常均為消渴腦病之特征性表現。消渴腦病現代醫學對應糖尿病認知功能障礙，臨床可見記憶力、反應力、理解力的下降及情志異常等表現，導致患者學習、理解、記憶、語言、運動協調能力下降，出現精神淡漠、怔忡等神機失用的表現，甚至發展為嚴重的癡呆[2]。現代醫學對糖尿病認知功能障礙的機制研究尚待完善，尤其是多因素作用機制的研究。目前主要就胰島素信號傳導通路異常、氧化應激、膽固醇代謝異常等方面發病機制的探討較為詳實[3]。

1.2 消渴與消渴腦病《儒門事親·三消當從火斷》云：“消者，燒也，如火烹燒，物之理也。”《圣濟總錄》認為“健忘怔忡”可由“消渴日久”導致。消渴證候本就復雜多變，加之病情遷延，日臻復雜，累及腦髓，轉為頑疴痼疾，形成情況更為復雜的消渴腦病。消渴腦病冠以消渴之前提，是其在消渴陰虛燥熱的病機基礎下產生腦病的特異性表現，有別于消渴，屬于消渴變證。其變證一為病位，消渴腦病病位明確在腦，可與其他臟腑相關，主要在脾、腎二臟之虧虛。其二，消渴腦病強調腦之神機失用，腦竅或為失養，或為阻滯。前者因腦髓不充而虧損，與腎虛最為相關；后者因邪氣閉阻，如痰、瘀、熱、火等，更強調標實之患，故治療上多標本同治，扶正與祛邪并駕齊驅。其三，若日久正氣愈虧，邪氣猖獗，痰、瘀等濁邪與熱邪膠結成毒，攻伐腦絡，轉為頑疴，如叢生之蔓草難除。

2 中醫隱喻概述

隱喻，又稱暗喻，是語言學上用于潤色語言的一種修辭概念，通過對喻體之于本體一致性的直觀而生動的描述，使讀者對所描述的主體有具體而形象的認知，故而引申為認知學的概念。傳統中醫學取象比類思維與隱喻有共通之處。隱喻的本質是人類對自然界規律的最為質樸直觀的印象對應疾病表現特點的映射，類似于喻體對本體的類比描述，是用觀察、實踐得來的認識去解釋未知并指導新的醫學實踐。中醫獨特的取象比類思維形成了古籍輯錄中醫理論思維的獨有特點，具有“天人一體”的自然整體觀的藝術思維[4]。從隱喻認知角度研究中醫是最為追本溯源的研究，通過喻體之于本體的相關性，剖析中醫理論的本質。常用的中醫理論隱喻認知模型有管道隱喻、容器隱喻、戰爭隱喻等。近年來，從隱喻認知角度解讀中醫語言的研究論著如雨后春筍，通過與身邊熟知的自然界始源域建立映射，對于中醫基礎理論、疾病辨證論治體系等的剖析入木三分。例如將自然界中的“風、濕、火”等熟知現象投射到致病六淫的抽象概念上[5]；從“疫病是戰爭”的隱喻角度分析新冠肺炎的病名、病機、病程及辨證治療[6]；以潮汐、瀑布等自然現象為始源域，從隱喻認知角度探尋月經的生理、病理機制[7]等。

3 消渴腦病病機挈要及隱喻解析

3.1 津虧燥熱，本于臟虛，藏器所盛所化之精微虧耗，似容器管道不充或不暢劉完素認為：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”。人體諸干枯滯澀，緣于津虧液少之燥，兼見氣血流通不暢[8]。元代經學家吳澄認為，久病臟腑虛損者，虛火爍津，精神羸弱。消渴腦病津虧燥熱，源于臟腑虛損日久，病位在奇恒之腑。《漢語大辭典》釋“藏”與“府”均為儲存之所，有容器空間之義，是為隱喻。臟藏腑泄，精微納布如存取物件有收有取，必有探器取物之通路以連接、溝通，故中醫常并用管道及容器與內容物作隱喻之類構建認知體系。《黃帝內經》言“頭氣有街”，劉完素創“玄府氣液理論”，均將腦竅比作氣血津液等精微通行之道路門戶，是為管道隱喻。腦腑內布腦絡，為氣血充盈、通暢之管道[11]，且精微充盈至腦腑作髓海，是神機正常的物質基礎，故而腦有運有藏，有動有靜，為奇恒之腑。脾為水谷受盛之官，腎藏精，二臟為化生、藏納精微之源，又為精微輸布周身之源泉，是為容器隱喻。脾、腎、腦為承載精微之臟器或精微輸布之管道，皆賴于精微之充盈、通行、濡養，精微不充，或輸布不暢，臟腑失養失用而病生。《素問·調經論》言：“陰虛則內熱”，此熱不同于流金鑠石之實熱盛熱，李東垣認為此為“陰火”，源自脾虛失運，精微不散，日久清陽之氣下陷而燔灼腎水，腎燥致消渴益甚。《外臺秘要·消渴消中》將“腎氣虛耗”所致消渴解釋為下焦熱生，腎燥致渴。腎氣虧虛，命門之火不得潛斂，轉為逆氣浮火，散而侵擾周身。陰火可達五臟六腑、四肢脈絡，是消渴及變證之關鍵，若潛藏血絡，熱灼絡脈而精行不暢，日久可化生痰、瘀[12]等濁邪；若阻于腦絡，則發為消渴腦病。綜上，消渴腦病虛實并見，本臟虛而標實，可見熱、火、痰、瘀等。田國慶[9]認為，消渴腦病發病根本在于先天不足和后天失養，腎脾兩虛為病機之本、發病關鍵[10]；標實主要表現為痰濁、氣滯血瘀阻滯腦絡[13]。《外經微言》載：“命門盛衰即脾土盛衰”，先后天互相滋養。張錫純《醫學衷中參西錄》言：“消渴證起于中焦而極于上下”，表明消渴諸證是多臟腑病變，不可分而論之。李娟[14]認為，消渴腦病患者最本質的特征為腎虛，胰(脾)是發病始動因素，以腦為軸心的“胰(脾)腦腎軸”學說可以概括消渴腦病的病理機制。

3.2 因虛致實，痰、濕、瘀等濁邪阻滯腦絡，似水中混濁之物沉積于水流經之所，阻礙清水暢流水谷精微輸布百脈，絡脈似分流之川滋養周身，是以水流及相關自然象作喻。萬物分陰陽，水亦有清濁之分。水之清者樞轉不息不腐，或化氣先散于無形，復歸于活水之源而生生不息，或流于百川滋養百脈。水之濁者不能被利用而沉積于水流行經之所，阻礙清水流通，如人體絡脈阻塞，精微不布。清澈的水利用率高，渾濁的水利用效率低，可用水之“清”者來映射人體內可以被利用的營養物質，水之“濁”者映射到人體就是不被吸收利用的廢棄物質[15]。以水作始源域，水之清者映射臟腑、腦絡中正常運行輸布的精微物質，水之濁者映射精微不化釀生的痰濕、瘀血等濁邪。精微亦分陰陽：脾陰虧耗或腎精不足，屬陰者精微不足，如乏源之水，不能輸布周身，出現本臟及其他諸官竅失養表現，滋潤濡養不足，可見津虧之燥；脾氣不足不能運化，或腎氣不足推動力乏源，或腎陽虛衰蒸化不及，屬陽者不能化氣通行為用，反釀生濁邪阻于本應輸布精微之處，若水流動力不足，流速緩慢更易裹挾泥沙沉積。濁邪郁久甚則化熱，灼爍津液而加重燥熱，可生瘀結。王旭[18]師承國醫大師周仲瑛，其“三熱致消論”認為：消渴初起，熱結中焦，津液虧損，濕熱中生，日久成瘀。腦為主靈機記性之奇恒之腑，為消渴腦病之病位所在，其有藏有泄。濁邪阻滯腦竅，道路不得通達，腦絡壅塞不得泄，則神機運轉失常。消渴腦病言本虛標實者，本于臟虛，實為腦絡壅塞，腦腑失泄，歷代醫家多引此治療神機失用之病[16-17]。王旭通過實驗研究證實，肝腎陰精，心脾氣血虧虛為本虛之機，風、痰、瘀阻于腦絡為標實之機。功專補益脾腎，祛痰化瘀為主的“糖脂清”可以通過調節海馬內質網應激相關因子及降血糖、改善胰島素抵抗等改善糖尿病認知功能障礙[19]；且可以通過保護海馬體神經元提高大鼠的學習記憶能力[20]。

3.3 熱濁并行，毒損腦絡，似熾盛之熱裹挾腐敗濁物，甚或火毒炎上消渴并發癥之變，多強調無形之陰虛燥熱演變到有形濁邪，阻滯官竅致病。消渴腦病熱勢較消渴前期相對熾烈，常熱、濁并行，阻于腦絡，使疾病膠著難解。國醫大師周仲瑛教授的“三熱論”認為，消渴病在其陰虛燥熱的基本病機上，還應夾雜濕熱、瘀熱之熱與濁邪膠結的情況。王旭[21]認為，消渴中后期合并并發癥時常出現瘀熱證，且病性為實者常并見燥熱、濕熱。消渴腦病患者多久病，消渴中后期，本虛之熱本易灼耗營陰致瘀，夾之邪氣郁久所化之熱入絡，亦可生瘀[22]，故瘀、熱不可以孤立存在。究消渴之源，“二陽結謂之消”。消渴者素喜肥美，助生濕熱，損及脾胃，在臟腑虛損之前已有“熱”之隱患，久之更易灼傷津液，病程日久，熱勢愈演愈烈。中焦受盛水谷，受胃熱腐熟，水谷精微不化，反腐敗釀生痰濕等濁邪敗物，類似于氣溫升高，水谷容易腐敗臭穢。王永炎院士針對呆病提出“毒損腦絡”學說，毒秉燥烈肅殺之性，對人的影響較劇，且具有浸潤性、蔓延性，痰、瘀等濁物與熱內蘊日久，郁蒸腐化成“毒”，常具有重濁膠黏之性，故其所致疾病往往纏綿難愈，易形成頑病痼疾[23]。此處言熱，較前兩條提及的虛損所生的燥熱，稱之為火更為合適。火為熱之盛，更為劇烈，故可裹挾熾熱熏蒸的腐敗濁物，借上炎之勢，形成火毒，乘犯至腦。此過程可類比作自然之火乘上炎蒸騰之勢上襲，火焰上方可夾見燃燒所化之烏濁。

4 以水垢形成的過程為始源域建模分析消渴腦病的病機

人們常將一個自然界的象作思維發散，形成對未知新事物的認知類比，形成基于自然象的隱喻認知。類似“提壺揭蓋”理論，筆者在此借助容器隱喻，試將人體比作水壺，類比水垢形成的過程解釋消渴腦病的形成。

水壺煮水，冷水經過火之溫熱而蒸騰，有蒸汽上達，一部分接觸壺蓋冷卻后滴落回壺中，一部分通過氣孔排出壺外。水壺正常煮水，水、熱源、壺蓋的通氣孔缺一不可。這類似人體正常津液精微的循環輸布，依靠陽氣的溫煦推動，且通過孔竅與外界相通。長久使用的水壺會結生水垢，而新壺不會；水垢多集中在壺底和壺的側壁，壺蓋少見，但過去爐灶上煮水，因為火旺、水滿而溢觸，壺蓋上也多見水垢結成，而現代人們習飲凈化水，壺中水垢幾乎都很少見到，是因為水中的雜質被凈化，無法結垢。可以發現，水垢生成有如下幾個要素：水壺久用，水有雜質，若要見壺蓋結垢，還需要火旺水沸，水滿上溢。

類比消渴腦病的形成機制，消渴日久導致健忘怔忡等消渴腦病的表現，起病隱匿，發現較晚，病程一般相對較長，生病起于過用，久病則臟腑虧虛日甚，對應結垢水壺之久用。水中雜質對應精微不能運化輸布，反釀生阻滯局部的濁邪。腦為至高之府，是主司神機之“玄府”，負責與外界溝通。人常言思路通透為“開竅”，類比壺蓋與外界相通，亦并將瘀阻腦絡之濁邪類比水中雜質于壺蓋所結之垢。若壺蓋結垢，則考慮火旺盛，水滿溢的情況。“肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。“滿而上溢”為消渴病機之一，患者喜食肥甘化熱，奠定了熱之基礎；中消消渴善饑，水谷引而食之，但脾虛者運化不能，受納相對偏過，受盛之物不能及時運化而致中滿，或可郁而熱甚，水谷精微不能化，內生濁邪趁熱勢上溢。因濁為陰邪，其性趨下，若邪犯上位，必借火熱上炎之勢。本虛之燥熱日久，若熱勢愈演愈烈，與痰、濕、瘀等濁邪膠結，化為火毒，上犯腦竅，此時病情更加膠著難解。

5 結語

中醫語言中的隱喻現象普遍存在。在這個多元文化理論并駕齊驅的時代，從隱喻角度分析研究中醫理論，有利于形成語言學、哲學、邏輯學、認知科學、心理學等多學科交叉現代化發展中醫的新模式[24]。中醫學的隱喻認知研究有助于中醫理論的詮釋重構，被稱為發展和復興中醫的“第三條路徑”[4]，是研究中醫的新視角，可以揭示中醫學說的本質，是促進中醫走向現代化、走向全世界的新途徑。從隱喻認知角度，以中醫取象比類的思維方式為媒介，深化拆解分析、解讀中醫語言，有助于從本質上多層面、多角度剖析各家學說的始源，是一種返璞歸真的學術研究方式。消渴腦病病機的始源域和目標域可概括如下表(見表1)，其病機變化可以用水垢形成過程作隱喻。消渴腦病之為病，源于臟腑虧虛，精微不布，可使腦竅失于濡養；亦可內生濁邪，阻塞腦絡；或虛火叢生，灼爍津液，津虧燥熱，甚或熱濁膠結成毒，上犯腦竅。消渴腦病常病程較長，起病隱匿，發現較晚，各類病機有關聯性及續貫性，由臟虛到標實。隨著疾病遷延，熱勢逐漸加重，致熱濁并行，甚至毒損腦絡，虛實夾雜，致病機理層層遞進，可反映疾病的進程進展變化，故臨證需持整體、動態觀念把握，辨析標本虛實之輕重緩急，依主次權衡施以扶正固本、化瘀通絡、化痰祛濕、清熱解毒等治法。

表1 消渴腦病病機的始源域和目標域