手術護理團隊在協同多學科兇險性前置胎盤剖宮產術急救中的配合

卓青 陳喜萍 韋怡 王允金 許佳斌

兇險性前置胎盤系指以往接受過剖宮產手術，本次妊娠是前置胎盤，且胎盤附著于子宮的瘢痕處，常伴有胎盤植入。目前隨著二胎政策的實施，高齡產婦與再次剖宮產率明顯升高，兇險性前置胎盤出現的幾率增加，會產生無法控制的大出血現象，使子宮切除幾率升高，甚至對產婦和胎兒的生命與生殖健康產生較大影響[1]。常規模式治療兇險性前置胎盤后，患者的失血性休克、死亡率等仍維持在較高水平[2]。產科急救手術，單純依靠產科的技術是遠遠不夠的，它還需要多學科的聯合救治[3]。多學科協同治療模式可以有效地融合醫療資源，提高手術患者的救治效率和成功率[4]，本研究針對兇險性前置胎盤手術患者運用手術護理團隊協同多學科手術急救，使手術配合良好，改善患者妊娠結局，提高患者滿意度。近年來，在提高兇險性前置胎盤手術患者救治水平的同時，我院手術護理團隊在兇險性前置胎盤剖宮產術護理配合方面其取得較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用類實驗設計方法，選取2019年10月—2020年4月某三級甲等婦幼保健院成立多學科協同治療手術護理團隊后的40例兇險性前置胎盤患者作為試驗組，選取2019年4—9月該院收治的兇險性前置胎盤患者40例為對照組。對照組患者年齡23～38歲，平均（32.66±6.08）歲；孕齡32～38周，平均（35.91±4.01）周；其中胎盤植入的患者有21例，術前出血的患者有19例；試驗組患者年齡22～39歲，平均（33.17±5.96）歲；孕齡32～39周，平均（36.52±4.01）周；其中胎盤植入的患者有22例，術前出血的患者有18例；兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合兇險性前置胎盤的診斷標準[5]；行剖宮產術；簽署知情同意書。排除標準：心肝腎等臟器功能障礙者；多胎妊娠者；排除術前住院時間超過3天者。

1.3 護理方法

觀察組與對照組均采用剖宮產分娩術。對照組以傳統手術護理模式進行護理，包括術前訪視、術中護理配合、健康教育等。試驗組在進行傳統術前訪視、術中護理配合及健康教育的基礎上，再對患者采取手術護理團隊管理協同多學科的方式對兇險性前置胎盤的患者進行手術急救。手術護理團隊由手術室護士長為負責人創建，共建立2個固定手術護理團隊，每個團隊均由5年以上手術室工作經驗的3名護士組成。護士長主要負責團隊管理、統籌、制定人員分工職責和完善工作流程。護理團隊在實施過程中不斷改善修訂護理團隊流程并形成臨床搶救路徑，通過臨床演練的方式培訓團隊成員。團隊成員根據制訂的人員分工協作表，制訂明確的人員職責，形成固有的護理團隊搶救模式，通過不斷演練實踐，在搶救過程爭分奪秒、迅速判斷，采取有效措施救治患者。團隊分工協作如下：

1.3.1 術前管控：手術估計手術步驟提前需要準備相關器械、設備、耗材及藥劑。巡回護士A術前迅速建立3-4路通暢的靜脈通路從而保證輸血、輸液及搶救用藥的正常輸入，為搶救創造先決條件，并配合開通深靜脈置管和建立深靜脈建立有創動脈血壓監測。還需準備充氣式加溫毯和輸液加溫設備[6]。備好血管阻斷器械，子宮填塞耗材及促宮縮藥物。巡回護士B術前根據手術醫生預估出血量，準備自體血回收系統準備回收血液[7]，提前通知血庫配型準備充足的紅細胞、血小板和新鮮冰凍血漿等血液制品，做好啟動輸血的方案，備好取血人員并溝通輸血科開通綠色通道，縮短術中取血時間。術前配合新生兒科醫生做好新生兒窒息復蘇的準備。洗手護士C術前溝通主刀醫生手術方案，提前備足手術中可能使用到的特殊器械和耗材，提前20 min洗手整理準備器械。

1.3.2 術中管理：在手術之前針對急性失血病患完成容量預充[8]；并且檢測子宮下段情況，若是患者出血幾率較大，就應該進行搶救與止血預案：巡回護士A做好手術物品清點，密切關注手術步驟，預估手術步驟，提前準備相應的器械和耗材。根據醫囑及時給予促宮縮藥物。巡回護士B參與分析出血速率與出血量，進行術中出血量分析，檢測各項體征；及時進行血制品的有效輸注，消耗性低凝期及時補充血制品和凝血因子是成功搶救的保障。巡回護士在出血早期應配合快速而充分地輸入紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿及凝血因子。提前準備纖維蛋白原及抗纖溶藥物，早期根據醫囑及時配制藥物及時在血漿纖維蛋白＜1.5 g/L時靜滴纖維蛋白原，同時準備止血藥物。若是患者要進行大量輸血，則要采取相關措施，密切觀察生命征、尿量、血氧飽和度、血氣及電解質。連接體溫探頭實時監測體溫、根據監測給予相應的保溫措施。對于產后出血者根據醫囑針對病患采取抗生素預防感染措施[8]。洗手護士C密切配合關注手術步驟，根據手術方案積極配合手術。

1.3.3 術后管理：分析病患麻醉深度與各項體征，密切監護患者生命征和陰道出血情況，積極采取措施預防出血，早期干預避免出現活動性出血；在準備轉運過程中，準備好急救資源；進行綜合性護理服務，其中就涵蓋病情實時監測及心理干預等[9]。

1.4 觀察指標

（1）以自制滿意度調研問卷進行調研，分為滿意、基本滿意、不滿意。（2）以容積法與稱重法[10]進行術中出血量評估，手術開始后之后，出血會因為負壓的存在而被吸引至負壓吸引瓶內，吸引瓶內的出血量采用量杯測量法即容積法得出出血量，而術中紗布、布類手術上吸取的血液及手術之后進行子宮的適當按壓產生的陰道出血均采取稱重法，扣除紗布和布類本身重量后再根據血液比重1.05轉化為mL。針對觀察組與對照組患者手術過程中出血量、住院時間以及輸血量情況進行對比分析。

1.5 統計學方法

應用SPSS 19.0統計學軟件進行處理，若計量資料滿足正態分布，采用（）表示，計數資料采用率（%）表示。計量資料采取獨立樣本t檢驗進行組間對比，指標變量為有序分類變量的計數資料采取Mann-WhitneyU秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者在住院時間、術中出血量以及輸血量比較

兩組患者在住院時間、術中出血量以及輸血量情況比較，試驗組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者在住院時間、術中出血量以及輸血量情況比較（）

表1 兩組患者在住院時間、術中出血量以及輸血量情況比較（）

2.2 兩組患者滿意度比較

試驗組患者滿意24例，基本12例，不滿意4例；對照組滿意15例，基本滿意17例，不滿意8例。試驗組整體滿意度高于對照組，差異有統計學意義（Z=-2.045，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者滿意度比較[例（%）]

3 討論

前置胎盤在產科中發病率相對較高，兇險性前置胎盤的發生會增加手術中大量失血的風險，同時由于子宮下段收縮較差、下段肌層常合并有胎盤植入、胎盤剝離困難、增加子宮出血的風險[11-12]。在兇險性前置胎盤手術過程中，臨床上往往很難準確地評估此類患者，不能預見也很難控制產前及產后的大出血，因此不能制訂完善的搶救預案，治療結局不理想[13]。多學科診療模式在中央性前置胎盤的臨床治療中優勢顯著，術前可有效、全面評估患者胎盤植入的情況，針對風險進行系統性地分析，術中能及時采取相應止血措施，統籌規劃手術的各個步驟，使得應急預案得到優化及完善降低妊娠并發癥風險，有效減少術中術后出血量[14]。手術室在全院多學科協同模式中提煉、分析和總結在護理團隊自身的管理模式和臨床操作路徑，以期更有效得配合兇險性前置胎盤患者剖宮產手術。手術護理團隊在術前充分準備，針對患者的病情展開有效評估，做好術前準備的管控，確定手術臨床配合路徑，為手術的順利開展奠定基礎。手術護理在及時有效給予患者相應的救治配合，進行血制品的有效輸注，避免出現彌散性血管內凝血的現象；在分秒必爭的搶救現場只有通過啟動有效的多學科協作救治才能有效救治危重癥患者，而手術室護理在圍術期形成危重癥護理搶救模式管理是多學科協作救治中至關重要的一個環節。良好的手術護理協作配合不僅能提高患者救治水平，還能改善產婦的出血情況[15]。

手術護理團隊協作不僅能提高手術室護士術中的默契配合和協調，提高護理團隊協作能力，也能提高搶救成功率，同時可以防止錯誤處理突發問題的現象出現，抓住最佳搶救時機，改善預后[16]。本研究結果可知，觀察組手術中出血量以及輸血量、住院時間等都較短，且護理滿意度較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，針對接受剖宮產手術的兇險性前置胎盤患者運用多學科協同下的手術護理團隊協作管理模式，可以使得病患的住院時間顯著縮短，并且能顯著降低手術過程中的出血量與輸血量，提升護理滿意度，改善患者預后。