醫(yī)護一體化管理模式在嚴重創(chuàng)傷患者早期救治中的應(yīng)用

文旭東 廖曉燕 孫偉

據(jù)WHO報告，創(chuàng)傷是第5位的死亡原因，在目前創(chuàng)傷已經(jīng)成為世界各國普遍面臨的一個重大衛(wèi)生問題[1]。《中國傷害預(yù)防報告》顯示，中國每年發(fā)生傷害事故約為2億人次，每年因創(chuàng)傷致死70萬～75萬人，占死亡總?cè)藬?shù)的9%[2-3]。嚴重創(chuàng)傷涉及多臟器損害，患者病情嚴重復(fù)雜，變化快，部分患者在早期往往因大出血、休克致死，后期受感染、重要器官衰竭等因素致死。早期救治是治療創(chuàng)傷患者的重點，嚴重創(chuàng)傷者需在受傷后10 min接受急救，這10 min在臨床上也稱“白金10分鐘”[4]。而在傷后不能立即接受治療者，則需在1 h內(nèi)展開搶救。發(fā)達國家具有成熟、完善的創(chuàng)傷搶救體系，且醫(yī)療資源豐富，患者能夠進行早期專業(yè)性的救治，提高了嚴重創(chuàng)傷患者的搶救成功率[5]。雖然我國各級醫(yī)院對嚴重創(chuàng)傷患者的搶救報以重視，但多地創(chuàng)傷救治體系落后于現(xiàn)階段的整體醫(yī)療水平，難以提高救治能力、縮短救治反應(yīng)時間[6]。實施有效的救治辦法是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的需要，本次研究中選擇201例于2018年12月—2020年6月醫(yī)院收治的嚴重創(chuàng)傷患者，對嚴重創(chuàng)傷患者實施醫(yī)護一體化管理模式，對其護理模式下的救護滿意度評分、搶救效果以及并發(fā)癥風(fēng)險進行分析和探討，擬解決救治反應(yīng)時間的縮短、救治能力的提升這兩個關(guān)鍵問題。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇201例于2018年12月—2020年6月醫(yī)院收治的嚴重創(chuàng)傷患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者損傷嚴重度評分（injury severity score，ISS）＞16分；（2）本研究經(jīng)患者或患者家屬同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出研究或轉(zhuǎn)院者；（2）病例資料不完整者；（3）合并重要器官功能性障礙。將201例患者隨機分為101例的常規(guī)組和100例研究組。常規(guī)組男61例，女40例，年齡19～64歲。平均（46.54±3.21）歲。研究組男59例，女41例，年齡21～67歲，平均（46.32±3.34）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 予以常規(guī)臨床救護，嚴重創(chuàng)傷患者入院后醫(yī)護人員立即對其傷情進行評估，根據(jù)評估結(jié)果采取臨床搶救方案。予以心肺復(fù)蘇、建立靜脈通道、心電監(jiān)護、止血、包扎等措施。護理人員密切注意病情變化，若有異常及時告知主治醫(yī)師，準(zhǔn)備搶救工作。醫(yī)護人員需提前落實好備皮、灌腸、皮試等事項，做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作。護理人員及時告知家屬患者的情況，做好溝通工作，若患者需搶救，護理人員應(yīng)當(dāng)通知值班醫(yī)生、科室醫(yī)生、手術(shù)室。術(shù)后密切監(jiān)測體征變化，落實術(shù)后6 h護理記錄。

1.2.2 研究組

1.2.2.1 現(xiàn)有基礎(chǔ) 為不斷完善我院嚴重創(chuàng)傷搶救工作，我院于2016完成了嚴重創(chuàng)傷救治的預(yù)警系統(tǒng)規(guī)范化研究，并建立了創(chuàng)傷救治信息平臺，現(xiàn)已投入使用。針對嚴重創(chuàng)傷我院建立了院前快速評估及分檢體系以及預(yù)警指標(biāo)體系、管理體系。

1.2.2.2 建立醫(yī)護一體化管理小組 建立醫(yī)護一體化管理小組，小組成員由1位主管護士、3位專科護士、3位醫(yī)師構(gòu)成。所有成員均完成且通過救護技能的培訓(xùn)及考核。主任醫(yī)師、護士長負責(zé)嚴重創(chuàng)傷患者搶救的協(xié)調(diào)工作。專科護士負責(zé)部門聯(lián)絡(luò)、家屬安撫、設(shè)備維護工作。其余人員負責(zé)實施救護工作。

1.2.2.3 構(gòu)建嚴重創(chuàng)傷救治體系 查閱國內(nèi)外文獻[5]，結(jié)合我院嚴重創(chuàng)傷患者的臨床搶救工作的現(xiàn)狀，并針對其中問題構(gòu)建科學(xué)的嚴重創(chuàng)傷救治體系。（1）接受嚴重創(chuàng)傷患者；（2）5 min完成病情的初步診斷；（3）8 min內(nèi)完成生命支持以及初步復(fù)蘇，并同時通知相關(guān)科室在8 min內(nèi)到場，準(zhǔn)備治療工作；（4）若患者病情穩(wěn)定則準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)檢查，制訂針對性的創(chuàng)傷治療方案；若病情不穩(wěn)定則準(zhǔn)備搶救工作，搶救小組在8 min內(nèi)到場，護理人員聯(lián)系手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)。前3條在30 min內(nèi)完成，最后1條在20 min內(nèi)完成。

1.2.2.4 強化嚴重創(chuàng)傷救治培訓(xùn) 為提高嚴重創(chuàng)傷救治專業(yè)人員救治能力，醫(yī)院應(yīng)在全科開展嚴重創(chuàng)傷患者早期救治流程培訓(xùn)，組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)傷情評估、生命支持、多專科協(xié)作、臨床配合、臨床搶救等嚴重創(chuàng)傷救治知識。并進行技能考核，要求參與培訓(xùn)的醫(yī)護人員必須通過培訓(xùn)。

1.2.2.5 建立急救響應(yīng)機制 嚴重創(chuàng)傷患者的搶救涉及多學(xué)科，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立多科室的響應(yīng)機制，強化臨床專科之間的協(xié)調(diào)，建立轉(zhuǎn)運、綠色通道機制，壓縮搶救工作的中間環(huán)節(jié)，縮短救治反應(yīng)時間，確保早期救治。

1.2.2.6 建立搶救綠色通道 建立綠色搶救通道，降低對患者的入院以及分診程序的辦理，爭取在最快的時間為患者予以搶救，同時減少不必要地搬運，降低患者的二次傷害。充分的應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，最快的對患者的予以信息傳達，最大限度的節(jié)省治療時間，同時對治療效果予以提高。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

本研究以搶救時間、住院時間搶救成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及救護滿意度為觀察指標(biāo)。并發(fā)癥主要包括感染、休克、多器官功能不全、急性呼吸窘迫綜合征。救護滿意度：救護滿意度從接診、信息溝通、服務(wù)態(tài)度、搶救環(huán)境4個方面進行評價，各項評分總分為20分，評分越高則對該項工作滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

將數(shù)據(jù)納入SPSS 17.0軟件中進行統(tǒng)計分析，搶救時間、住院時間、救護滿意度等計量資料以（）表示，比較采用t檢驗；搶救成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組搶救時間、住院時間對比

研究組的搶救時間、住院時間明顯短于常規(guī)組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組搶救時間、住院時間對比（）

表1 兩組搶救時間、住院時間對比（）

2.2 兩組搶救成功率對比

研究組搶救成功率為93.00%，常規(guī)組搶救成功率為82.18%，研究組搶救成功率明顯高于常規(guī)組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組搶救成功率對比

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，常規(guī)組為34.65%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

2.4 兩組救護滿意度對比

研究組救護滿意度各項評分均明顯高于常規(guī)組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組救護滿意度對比（分，）

表4 兩組救護滿意度對比（分，）

3 討論

嚴重創(chuàng)傷患者多處器官、組織受損，出血量大，病情危急，且并發(fā)癥風(fēng)險較高，對患者生命造成威脅[5]。強化早期救治中多環(huán)節(jié)管理，多學(xué)科協(xié)作有利于提高救治效率，改善預(yù)后。吳燕[6]指出病情嚴重者的治療工作對時間有嚴格要求，建立完整的救治體系有利于提高搶救效率。黃蓓蓓等[7]研究結(jié)果中觀察組急救前反應(yīng)時間和急救治療時間更短，預(yù)后情況更好，表示團隊模式在急救工作中起到至關(guān)重要的作用，急救人員缺乏系統(tǒng)化、專業(yè)化培訓(xùn)，醫(yī)護人員綜合救治能力不強將直接影響救治工作的規(guī)范性。其研究結(jié)果表明加強團隊多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化急救工作流程，明顯縮短了急救前反應(yīng)時間，治療時間，且患者預(yù)后良好。宋娜[8]團隊對一體化急救模式在嚴重創(chuàng)傷患者急救中的應(yīng)用展開研究，其研究結(jié)果表明一體化急救模式大大提高了救治成功率，降低了急救反應(yīng)時間。這也與本研究結(jié)果一致，我院實施醫(yī)護一體化管理，建立急救響應(yīng)機制，提高醫(yī)護人員綜合素養(yǎng)，構(gòu)建嚴重創(chuàng)傷救治體系，全面深化嚴重創(chuàng)傷患者的救護質(zhì)量[9-10]。

醫(yī)護一體化管理模式可以有效縮短嚴重創(chuàng)傷患者的初始治療時間，提高臨床療效[11-12]。嚴重創(chuàng)傷是指由于各種原因（例如車禍，高空墜落，工程事故等）導(dǎo)致的嚴重威脅生命的傷害，通常涉及心臟，肺部，腦部和腎臟。嚴重創(chuàng)傷會造成多處器官（例如肝臟和血管）受損，大量出血引起血液量急劇下降，組織灌注不足和全身性炎癥反應(yīng)綜合征[13]。在短期內(nèi)，病理變化很容易導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥并且危及生命的患者。因此，應(yīng)注意重度創(chuàng)傷患者的早期治療。治療環(huán)節(jié)中各個方面對改善臨床結(jié)果都具有重要意義。醫(yī)護一體化管理模式的本質(zhì)是持續(xù)協(xié)調(diào)和定位醫(yī)務(wù)人員的工作和角色的過程[14]。通過醫(yī)務(wù)人員的持續(xù)溝通和密切合作，能夠更加貼切的明確個人責(zé)任，并改善團隊的能力。目前，該模型已在重癥監(jiān)護室，骨科和心血管科等臨床部門廣泛使用，有效提高了臨床服務(wù)質(zhì)量和工作效率。

醫(yī)護一體化管理模式強調(diào)多人員、多學(xué)科之間的溝通，提高團隊協(xié)作能力[15]。通過早期救治預(yù)防、降低并發(fā)癥風(fēng)險，維護患者生命健康。建立急救響應(yīng)機制、構(gòu)建嚴重創(chuàng)傷救治體系，優(yōu)化了救治流程，避免了不必要的等待，縮短救治反應(yīng)的時間，確保治療及時性[16]。

此次研究中，研究組的搶救時間、住院時間明顯低于常規(guī)組，數(shù)據(jù)差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組搶救成功率為93.00%；常規(guī)組搶救成功率為82.18%；研究組搶救成功率明顯高于常規(guī)組，數(shù)據(jù)差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，常規(guī)組為34.65%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，數(shù)據(jù)差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組救護滿意度4項評分明顯高于常規(guī)組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)本次研究結(jié)果得知，醫(yī)護一體化管理模式取得的效果顯著優(yōu)于常規(guī)臨床救護。

綜上所述，在嚴重創(chuàng)傷患者的早期搶救工作中，實施醫(yī)護一體化管理模式能縮短救治反應(yīng)的時間，提高醫(yī)護人員救治能力，且患者對救護工作滿意度較高，利于維護醫(yī)患關(guān)系，該護理模式具有一定的價值。