縮短急診剖宮產自決定手術至胎兒娩出時間對胎兒的影響

鄭梅金 李麗英

對于急、危重癥的孕產婦，特別是在陰道試產過程中，出現急性胎兒窘迫、胎盤早剝，需快速終止妊娠，進行緊急剖宮產手術，這不僅是挽救母兒生命的關鍵手段，還是改善新生兒預后的重要手段[1]。在臨床上，剖宮產術主要分為四類，而緊急剖宮產包括其中的Ⅰ、Ⅱ類[2]。有產科專家指出，對急診剖宮產手術來說，自決定手術至胎兒娩出時間（decision to delivery interval，DDI）的間隔時間不可超過30 min[3]。但是對于目前醫學研究較有爭議的自決定手術縮短時間造成宮內復蘇不佳問題，仍舊有待考證。我院產房近年來，通過組建產科快速反應團隊（rapid response team，RRT），在產婦分娩時，應用縮短急診剖宮產自決定手術至胎兒娩出時間措施，即優化后的急診剖宮產，獲得理想效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2020年6月我院產房收治的剖宮產孕產婦171例，通過隨機數字表法進行分組，對照組100例，研究組71例，其中對照組年齡24～35歲，平均（28.7±4.2）歲；研究組年齡25～37歲，平均（29.8±3.4）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）所有產婦均是第一胎、胎位頭位；（2）經過各項檢查，所有產婦均入產房待產，均需進行急診剖宮產。排除標準：（1）不接受剖宮產手術的產婦；（2）患有其他原因引起的凝血功能障礙的產婦；（3）患有精神類疾病且沒有辦法配合治療的產婦。

1.2 方法

1.2.1 對照組 同期胎兒窘迫，胎心稍偏快或胎心減速后能恢復正常，需行剖宮產術終止妊娠，即急診剖宮產。本組常規途徑通知手術室接患者，常規途徑運送患者至手術室，采取基礎+腰硬聯合麻醉方式，再進行剖宮產手術。

1.2.2 研究組 急性胎兒窘迫胎心持續減速3 min以上不恢復或胎盤早剝陰道出血多、胎心改變，即優化后的急診剖宮產組，本組應用縮短急診剖宮產自決定手術至胎兒娩出時間措施。本組病例通過啟動產科快速反應團隊（即產科RRT），由醫師撥打手術室護士值班手機電話，告知RRT手術，并問清手術間，手術室護士準備好手術器械，呼叫麻醉醫師、新生兒科醫師到位，助產士負責緊急護送產婦至手術室中該手術間，我院產房和手術室之間設有緊急運送通道，啟動RRT的醫師立即通知二線、三線值班醫師到位，做好術前病情告知，簽署手術知情志愿書，采取全麻方式，快速消毒后進行剖宮產手術。

1.3 觀察指標

對兩組產婦的DDI和DDI各階段時間進行記錄比較，其中DDI各階段時間包括：麻醉時間、決定手術至麻醉開始時間、手術切皮至胎兒娩出時間。統計并分析兩組胎兒預后情況，評定標準包括：新生兒出生后1 min Apgar評分、5 min Apgar評分及是否轉入新生兒科病房。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組DDI及DDI各階段時間比較

研究組DDI和DDI各階段時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組DDI及DDI各階段時間比較（min，）

表1 兩組DDI及DDI各階段時間比較（min，）

2.2 兩組新生兒預后情況比較

研究組胎兒預后情況與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組新生兒預后情況比較[例（%）]

2.3 RRT組胎兒窘迫的病因臨床初步發現

RRT組胎兒窘迫的病因臨床初步發現是宮內臍帶因素27例（占38.0%）（含臍帶扭轉、臍帶繞頸、臍帶過短）、臍帶脫垂1例（占1.4%）、羊水胎糞污染15例（占21.1%）、胎盤早剝8例（占11.3%）、臍血管斷裂2例（占2.8%），其他不明原因18例（占25.4%）。

3 討論

伴隨著醫療技術水平的不斷發展，我國剖宮產手術的技術水平也隨之完善，因此，選擇通過剖宮產手術進行分娩的產婦也越來越多[4-5]。但在進行剖宮產手術時，存在著許多潛在風險，對于需進行急診剖宮產的產婦來說，盡量縮短DDI，能夠有效改善母兒預后，降低母兒不良結局的發生，比如：能夠預防新生兒由于宮內長時間缺氧所致的腦癱等[6-7]。

因此，臨床上把DDI分成了以下3個階段：（1）決定手術至麻醉開始時間；（2）麻醉時間；（3）手術切皮至胎兒娩出時間[8-9]。而研究顯示，有關于DDI的長短，是由決定手術至麻醉開始時間所直接決定的[10-11]。在產婦一進入產房待產時，醫護人員需同產婦及其家屬進行充分的溝通交流，并簽署授權委托書，告知其有可能會出現的緊急狀況和如何解決處理的措施，取得產婦及其家屬的理解，并能夠給在病情變化時，快速做出決定，縮短決策時間，避免耽誤最佳的手術時機；我院設置科學合理的產房、手術室及新生兒科病房，縮短產房和手術室之間的轉運時間；手術室24小時配備醫護人員和麻醉醫生，將手術器械和麻醉藥品準備齊全，最大限度的減少產婦在轉運、術前準備和麻醉的時間，與此同時，在手術室樓上就是新生兒科病區，進而縮短了等待新生兒科醫生到場的時間[12-13]。另外，麻醉方式由傳統的基礎+腰硬聯合麻醉方式轉變為全麻方式，幾乎沒有禁食，對麻醉醫師也是很大的挑戰，做好充分預案處理也是必要的，全麻對產科手術醫師也是一大挑戰，需以最快的速度娩出胎兒，以避免麻醉藥物引起新生兒窒息，故RRT手術要求有二線醫師或三線醫師在場，提高搶救效率[14-15]。

近年來，在急診剖宮產指征中，出現胎兒窘迫的情況居第一位，約占所有急診剖宮產術的60%左右[16]。臨床上關于胎兒窘迫的病因及診斷，是產科醫生重點關注的問題。產科研究資料顯示[17]，導致急性胎兒窘迫的原因：（1）臍帶因素，占病例數的42.2%，包括臍帶扭轉、臍帶繞頸、臍帶過短、臍帶脫垂、臍血管斷裂致使胎兒在宮內出現缺氧的現象，其中2例臍血管斷裂新生兒Apgar評分1 min分別為0分和1分，DDI分別為6 min和7 min，新生兒預后良好，我院RRT團隊通過優化后的急診剖宮產挽救了這2例新生兒的生命，臍帶扭轉、臍帶繞頸、臍帶過短分娩前明確診斷較困難，產時加強胎心監測至關重要。（2）羊水不同程度的污染。由于羊水被污染，就會給胎兒造成較為惡劣的宮內環境，造成胎兒窘迫，特別是羊水Ⅲ度污染的產婦，胎糞排入羊水，而胎兒就會吸入受污染的羊水，引發呼吸道阻塞，對胎兒的生命造成嚴重的威脅。（3）妊娠并發癥及合并癥，如胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、重度貧血等，致使胎盤血管梗塞痙攣，供血不足，阻礙胎兒生長發育，引起胎兒窘迫。所以積極診斷并治療胎兒窘迫，對新生兒預后具有十分重要的意義。若是產婦的胎心監護出現異常，沒有得到及時處理，就會導致胎兒缺氧出現胎兒窘迫的情況，進而引起醫療糾紛；在診斷胎兒窘迫時，如診斷假陽性，就會致使醫護人員的不恰當處理，增加剖宮產率。

有研究顯示，縮短急診剖宮產自決定手術至胎兒娩出時間會對胎兒產生不良影響，存在會影響胎兒娩出后機體預后狀態情況，主要因為此種操作的執行在縮短時間的同時，會導致胎兒在母體宮內復蘇不充分。此點造成的對新生兒預后造成的影響可大可小，為此仍舊需要大量實驗數據樣本進行研究，印證此觀點。

而我院在產婦進入產房后，對她們從活躍期至分娩時，全程進行胎心監護、動態觀察，進而提高胎兒窘迫的檢出率，我院產房團隊致力于消滅新生兒重度窒息率而不斷努力。本研究發現，研究組DDI和DDI各階段時間均低于對照組（P＜0.05）；研究組胎兒預后情況與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，在產婦陰道試產過程中出現急性胎兒窘迫、胎盤早剝等緊急情況時，應用縮短急診剖宮產自決定手術至胎兒娩出時間措施，能夠有效縮短DDI時間，從而降低新生兒窒息率，改善母兒預后。而我院在此手術治療手段時，選擇在麻醉方式上作出一定轉變，促使急診剖宮產手術縮短時間更為明顯，為對象爭取了更為高質量的操作治療，對產婦積極影響更明顯，在臨床上值得進一步應用推廣。