孕早期超聲檢查異常與染色體異常的篩查研究

李影 陳璐璐 王顯芝

產前檢查屬于產科檢查的重點項目之一，在當前出生的新生兒中，染色體異常是胎兒缺陷的主要原因之一，可導致嚴重的胎兒畸形，甚至引發胎兒殘疾及死亡，而通過產前超聲檢查、篩查胎兒染色體異常，便于及早發現新生兒缺陷情況，通過及時的干預降低新生兒出生缺陷[1]。研究報道稱，胎兒異常中，心臟畸形、全身皮膚水腫及頸項透明層（nuchal translucency，NT）增厚等同染色體異常存在密切聯系，心臟畸形指心臟結構異于正常心臟結構，畸形程度的不同常伴有或不伴有心臟功能的改變；全身皮膚水腫多指皮膚及皮下組織存在液體潴留；NT增厚指胎兒頸椎水平矢狀面皮膚至皮下軟組織間厚度增加。對此種情況，如能早期篩查，有助于為染色體檢查及染色體分析等進一步的檢查提供良好依據[2]。本研究探討孕早期的超聲檢查對篩查染色體異常的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年3月在本院接受產檢以及產前咨詢的862例孕婦為研究對象。納入標準：①年齡20～45歲；②本人或者家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肝、腎等器質性疾病者；②不符合穿刺活檢條件者。本研究內容經醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 方法

對研究對象均進行超聲檢查及染色體核型分析，具體方法如下。

超聲檢查：采用Volluson S6超聲診斷儀，做腹部聯合陰道超聲檢查。進行腹部超聲檢查時需保證膀胱充盈，產婦取仰臥位檢查，在超聲探頭上涂抹耦合劑，從不同方向進行檢查。行陰道檢查時需確保膀胱排空，在超聲探頭上套上無菌安全套，將探頭小心置入產婦陰道內，置入時需動作輕柔。保持探頭充分貼合宮頸外口，檢查過程若存在異常情況，則借助視頻、文字記錄，對孕早期孕婦進行檢查，內容包括心臟畸形、全身皮膚水腫及NT增厚。

染色體核型分析：保持操作人員與操作環境的無菌，利用B超引導獲取孕婦5～10 mg的絨毛，利用0.9%的氯化鈉溶液對絨毛進行清洗，使得絨毛中的血塊與雜質被完全清除干凈，挑取其中絨毛組織，將組織剪至糊狀并放入離心管中，再將離心管置入離心機中，在3 000 r/min的離心速度下持續離心5 min，然后向離心管中加入0.25%胰酶+1 mL 500 U/mL的Ⅱ型膠原酶，充分混合。將混合后的液體置入37℃的水浴缸中，并加入小牛血清。之后再次在3 000 r/min的離心速度下持續離心5 min，加10 mL Amnio Max-Ⅱ培養基，充分混勻后接種在培養基上，觀察貼壁細胞生長狀況，待貼壁細胞均勻分布，加秋水仙堿阻斷。

1.3 觀察指標

統計研究對象中經超聲篩查出異常的情況，同時觀察超聲檢查異常同染色體異常的檢出率。

1.4 統計學分析

使用SPSS 20.0軟件做統計學結果分析，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 孕早期超聲檢查異常情況

862例接受檢查的孕婦，檢出胎兒異常情況48例，檢出異常率為5.57%。其中心臟畸形檢出4例，占0.46%；全身皮膚水腫11例，占1.28%；鼻骨異常3例，占0.35%；NT增厚30例，占3.48%，具體見表1。

表1 孕早期超聲檢查異常情況統計（n=862）

2.2 心臟畸形胎兒染色體異常檢出率

心臟畸形胎兒檢出染色體異常3例，占心臟畸形總數的75.00%，單純染色體異常所致心臟畸形1例、超聲異常合并染色體異常的心臟畸形2例，其他異常且染色體正常的心臟畸形1例，檢出率比較差異無統計學意義（χ2=0.411，P=0.216）。

2.3 全身皮膚水腫胎兒染色體異常檢出率

11例全身皮膚水腫，共計檢出染色體異常8例，占72.73%。檢出單純性全身皮膚水腫2例，占18.18%，檢出染色體正常皮膚水腫3例，占27.27%，檢出率上比較差異無統計學意義（χ2=0.259，P=0.611）。

2.4 鼻骨異常胎兒染色體異常檢出率

鼻骨異常胎兒檢出染色體異常3例，異常率為100%。單純染色體異常的鼻骨異常與染色體異常合并其他超聲異常比較，差異無統計學意義（χ2=0.667，P=0.414）。

2.5 NT增厚胎兒染色體異常檢出率

NT增厚的胎兒檢出染色體異常20例，占66.67%。染色體異常引起的單純NT增厚胎兒7例，染色體正常的單純性NT增厚胎兒15例，染色體異常的NT增厚伴其他超聲異常胎兒15例，明顯比單純性NT增厚胎兒檢出率更高，差異有統計學意義（χ2=6.465，P＜0.05）。

3 討論

現階段對胎兒染色體異常的診斷上，常是經孕中期超聲檢查提示染色體異常情況，而到孕中晚期的孕婦，明確異常診斷常會對孕婦生理、心理等造成巨大損傷，因此提倡孕早期給予超聲診斷，通過早期檢出異常并盡早處理，確保孕婦及胎兒健康，預防新生兒出生缺陷[3]。染色體核型異常常見三體異常、單體異常，這是引起胎兒發育缺陷的重要因素之一[4]。在染色體異常核型分析上，多借助超聲檢查及羊水穿刺等輔助產前檢查，因孕早期的胎兒在身體構造上還未完全成形，所以同孕中期比較，孕早期經超聲檢查雖然無法準確檢查出胎兒結構畸形情況，但是卻可以檢查胎兒染色體異常情況，這對篩查出胎兒畸形具有很高的價值[5]。

胎兒心臟畸形是胎兒先天性心臟病的突出特征，本研究經產前超聲檢查862例孕婦，檢出心臟畸形4例。心臟畸形中存在50%以上的染色體異常情況，胎兒心臟疾病中多為心外畸形，比較常見的心外畸形為淋巴水囊腫、全身腦無裂畸形及消化道閉鎖等，產前利用超聲檢查的方式觀察多發畸形時，應特別注意對胎兒心臟結構進行觀察，在發現心臟畸形時需注意是否合并伴有其他結構畸形情況[6]。同時還需要注意合并的染色體異常情況，通過對染色體異常的觀察進一步掌握胎兒的實際情況。

孕早期胎兒全身皮膚水腫被認為是最靈敏及特異的提示胎兒染色體異常的超聲指標，同正常生長的胎兒相比較，全身皮膚水腫的胎兒極容易患唐氏綜合征。在全身皮膚水腫胎兒中容易檢出染色體異常情況，檢出率為50%以上[7]。本研究11例全身皮膚水腫胎兒中，檢出染色體異常8例，全身皮膚水腫在超聲檢查上，異常表現常見檢查區域回聲增強、靜脈導管異常及胎兒水腫等。在超聲發現全身水腫的染色體異常胎兒中，多為21三體、X單體及13三體，21三體是指胎兒21號染色體中有三條，若女性孕早期篩查提示21三體可能，需進一步接受無創DNA檢查或者羊水穿刺，對確診21三體的孕婦則需要盡快的終止妊娠，保證新生兒的出生治療。

鼻骨有額鼻突發育而來，在孕6周時，胎兒鼻骨開始發育，在孕9～11周時逐漸的骨化，骨化后起始的鼻骨間仍存在一些間隙，而隨著孕周的持續增加，兩側鼻骨會逐漸靠近，之后兩側鼻骨融合并且間隙消失，構成上窄下寬骨板。胎兒鼻骨發育異常容易伴隨染色體異常，Tao[8]的研究中納入了1 120例孕早期接受超聲檢查的人員，均進行超聲篩查，對圖像的分析情況顯示染色體異常的唐氏綜合征胎兒中，1.34%的胎兒存在心臟畸形，1.07%的胎兒為泌尿系統異常。本研究經超聲篩查出3例鼻骨缺失，而經染色體核型分析3例鼻骨缺失胎兒均存在染色體異常，提示鼻骨缺失同染色體異常存在高度相關性。孕早期超聲檢查觀察胎兒鼻骨時，鼻骨需同聲束保持垂直，便于清晰地顯示下方代表鼻骨的高回聲線，上方回聲較鼻前皮膚線、皮膚平行鼻尖低，需保證胎兒面部前方不被肢體遮擋，且要避免因胎兒兩側上頜骨額突間距遠，將其誤認為鼻骨回聲。隨著孕周的持續增加，超聲逐漸顯示高回聲線，能進一步提高異常檢出率[9]。

胎兒頸部皮下無回聲帶稱作NT，具體位置在深部軟組織高回聲帶、皮膚高回聲帶間。NT是屬于孕早期胎兒獨有的征象[10]。一般情況下，孕早期胎兒頸部靜脈竇連通頸淋巴管，此時少量淋巴液會聚集在頸部，引起短暫血液回流障礙，若胎兒發育異常、染色體異常容易引起頸部靜脈竇、頸部淋巴管連通延遲，進而使頸部淋巴回流出現障礙，淋巴液大量的聚集頸部使得NT厚度明顯增加[11]。淋巴系統異常、神經肌肉異?？蓪е铝馨脱夯亓鞑粫?，引起心功能異常、貧血及低蛋白血癥等，若皮下結締組織的成分出現變化，可使胎兒頸部后方組織液聚集，繼而使得NT增厚。因此，NT增厚屬于妊娠早期的重要指標，對降低胎兒結構畸形、新生兒死亡及死胎等不良情況的發生具有重要意義。隨著NT厚度的不斷增加，胎兒染色體異常的發生率也明顯增加，需要注意的是，并不是所有NT增厚均為染色體異常所致，如心力衰竭、先天性心臟病也可引起NT增厚[12]。在本研究中觀察超聲檢出的30例NT增厚，有20例染色體異常，提示雖然NT增厚并非完全是由染色體異常引起，但染色體異常還是占多數。染色體異常所致的NT增厚隨著孕周的增加其結構變化會隨之消失，胎兒NT厚度也逐漸恢復正常。針對NT增厚胎兒，在排除染色體異常后，應同孕婦及家屬做客觀溝通，可進一步行遺傳并基因檢測及染色體核型分析以便確診，充分避免誤引產及心臟畸形情況。

綜上所述，染色體異常、心臟疾病均是造成胎兒先天異常的主要原因，超聲檢查異常對胎兒染色體異常的敏感度高。對孕早期孕婦做早期超聲檢查有助于檢出胎兒先天缺陷，實現優生優育的目的。