多學科綜合診療在肝癌轉化治療中的應用

郭平 李濱

中國是肝癌高發國家，發生率和病死率均較高[1]，截至2018年全球調查數據顯示，全球47%肝癌患者來自中國[2]。中國肝癌特點可總結為以下兩點：（1）發病率高，病死率高；（2）肝癌5年總體生存率低，不足15%。轉化治療衍生于新輔助治療，目前已成為全球臨床工作者與科研工作者的研究焦點。其定義為針對初始評估不可切除的肝臟腫瘤，經過局部治療或全身治療后，將其轉化為可切除的病灶并實現手術治療，或通過相關治療手段將姑息性切除轉變為根治性切除，延長患者生存期，提高患者生活質量[3]。近年，多個學會和專業組織制訂多部肝癌的規范、指南或共識，對我國原發性肝癌的規范化診治和綜合治療模式的推廣發揮了積極作用，但這些多側重從單一治療角度闡述，臨床需要可操作性強、多學科治療肝癌的共識。多學科綜合診療（multidisciplinary team，MDT）通過合理整合多學科對同一疾病的不同認知，取長補短，彌補了各個專科獨自處理疾病時存在的不足，進行全程有序的管理模式，最終達到疾病治療的獲益最大化[4]。肝癌轉化治療為最近開展的治療手段，國內外相關報道較少，目前暫無臨床指南指導肝癌轉化治療的規范化流程或肝癌MDT的規范化管理模式，暫無文獻支持目前肝癌轉化治療的轉化率，只有少數肝癌轉化治療的個案報道及經驗雜談[5-11]。本研究旨在總結我科開展肝癌MDT后肝癌患者的轉歸情況與轉化率數值，并比較我科開展肝癌MDT前后轉化率的變化，為MDT在中晚期肝癌中的應用提供理論基礎。

1 資料及方法

1.1 一般資料

收集2019年10月—2020年10月廈門大學附屬第一醫院肝膽胰血管外科住院治療的經過病理學證實或影像學+血清學診斷考慮為肝癌患者的病例資料。

1.2 研究方法

統計初始評估不可切除的肝癌患者經過局部治療或全身治療后，轉化為可切除的病灶并實現手術治療的患者例數（即成功轉化人數），轉化率=成功轉化人數/初始評估不可切除患者數×100%。將初始評估不可切除的肝癌患者進行分組，分為入組肝癌MDT患者組及未入組肝癌MDT患者組，同時根據治療方案的不同，將入組肝癌MDT的患者進一步分為綜合治療組與單一治療組。分別統計各組患者的轉化率，比較入組肝癌MDT組患者與未入組肝癌MDT組患者之間轉化率是否存在統計學差異，以及入組肝癌MDT后綜合治療組與單一治療組之間的轉化率是否存在統計學差異。

1.3 觀察指標

比較肝癌MDT后患者采用單一治療方案與綜合治療方案兩組轉化率是否存在統計學差異，并比較未入組肝癌MDT組患者與入組肝癌MDT組患者之間的轉化率是否存在統計學差異。

1.4 統計學方法

采用χ2檢驗或Fisher精確概率法進行統計學分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

經統計，2019年10月—2020年10月廈門大學附屬第一醫院肝膽胰血管外科住院治療的經過病理學證實或影像學+血清學診斷考慮為肝癌的患者共計353例，其中初始評估不可切除的肝臟腫瘤患者共計151例，經過局部治療或全身治療后，將其轉化為可切除的病灶并實現手術治療患者共計7例，總體轉化率為4.6%。其中入組肝癌MDT患者共計71例，其中初始評估不可切除的肝臟腫瘤患者共計63例，其中 5例放棄治療，剩余的58例患者經過局部治療或全身治療后，將其轉化為可切除的病灶并實現手術治療患者共計6例，轉化率為10.3%，其中Ⅱb期患者轉化率最高，高達17.8%（表1）。其管理方案包括單純介入、放療、靶向、免疫、消融治療及綜合治療（介入+靶向+免疫+必要時放療），58例患者中30例接受綜合治療，其中6例成功轉化，28例僅僅采用單一治療模式，無轉化成功病例。χ2檢驗結果顯示綜合治療方案患者的轉化率為20%，明顯優于單一治療的0，兩組間差異有統計學意義（P=0.009）。經過有效的綜合治療，治療有效率可達20%左右。在轉化率方面，151例患者中，63例進行MDT討論，88例未進行MDT討論。入組肝癌MDT組的轉化率為9.5%，優于未入組肝癌MDT組的1.1%，組間差異有統計學意義（χ2=4.099，P=0.043）。

表1 不同肝癌分期患者進行MDT后成功轉化人數及轉化率統計

3 討論

我國是肝癌大國，肝癌發病人數占全球55%，病死人數占全球50%。2017年中國6241例肝癌患者的真實世界研究顯示，早期患者僅有29%，中晚期患者高達70%，因此，我國有很大一部分患者在初次發現肝癌時已無法進行手術干預，須依靠綜合治療[2]。惡性腫瘤的MDT模式已成為腫瘤治療的國際標準，相比于其他惡性腫瘤，肝癌療效相對較差、易遠處轉移和復發，因此肝癌的治療更需要采用MDT模式。建立高標準肝癌MDT模式和管理模式，才能避免單一學科、單一手段治療的局限性，更好地解決肝癌不同治療方法間優化選擇、序貫治療、聯合治療、轉化治療、避免過度治療等問題，從而最大程度地延長肝癌患者生存時間、改善患者生存質量，并減輕其經濟負擔。

本研究統計發現，肝癌治療目前總體轉化率不高，僅為4.6%。經有效的MDT及綜合管理，轉化率可提升至10.3%，其中Ⅱb期肝癌患者轉化率最高，達17.8%，Ⅲa期患者次之，其轉化率為11.4%，Ⅲb期為7.7%。初始評估不可切除的Ⅱb期、Ⅲa期肝癌患者轉化率較高，較適合作為潛在轉化人群。隨著腫瘤分期的提高，可出現血管侵犯甚至遠處轉移，患者轉化的成功率也隨之下降。對于潛在轉化患者，可供選擇的治療方案包括：（1）介入栓塞或灌注治療；（2）局部消融治療；（3）系統治療，即靶向藥物及免疫藥物聯合使用；（4）放療，可使病灶體積縮小，門靜脈、肝靜脈癌栓退縮，使腫瘤降期。大部分Ⅰa期、Ⅰb期的肝癌患者在初始發現時均具備手術指征，無需轉化治療。目前我科室暫無初始評估不可切除的Ⅱa期與Ⅳ期患者轉化成功案例，該方面的臨床經驗有待進一步研究總結。

肝癌的管理模式包括介入、放療、靶向、免疫、消融、中醫藥治療及綜合治療（介入+靶向+免疫+必要時放療）[12]，經本研究統計，相比于單一治療，綜合治療能大大提高初始評估為不可切除肝癌患者的轉化率。其中，入組肝癌MDT組轉化率優于未行入組肝癌MDT組，提示肝癌MDT能提高初始評估不可切除肝癌患者的轉化率，提高其生存獲益。我科經過數年的探索與努力，總結出一套以“優選-優化-續貫-聯合-綜合”為策略的主動轉化模式，以MDT為核心，多學科共同管理，制訂個體化治療方案，并應用于肝癌患者的綜合管理中。MDT在肝癌全程管理中的作用是為了打破既往被動的無序轉化，實現主動轉化，使實驗室檢查和影像學檢查的安排更合理，增加診斷的可靠性及檢出率，降低誤診率，提高醫療安全，并增加患者初始治療的有效性，提升患者的依從性，增加患者康復的信心，還能在一定程度上簡化流程，實現手術、介入、放療等治療的無縫對接，提高醫療質量，實現醫患雙贏的目的。

肝癌的轉化治療開展時間較短，樣本量較小。希望隨著更多的臨床經驗總結、臨床資料入組、臨床機構的共同參與，能得到更加精準的肝癌轉化治療臨床數據，為肝癌MDT在轉化治療中的應用提供更加堅實的理論基礎。

綜上所述，本研究結果表明，初始評估不可切除的Ⅱb期、Ⅲa期肝癌患者轉化率較高，較適合作為潛在轉化人群；相比于單一治療，綜合治療能大大提高初始評估為不可切除肝癌患者的轉化率；肝癌MDT能提高初始評估不可切除肝癌患者的轉化率，提高其生存獲益。