注氣法盲插鼻腸管在ICU重癥患者中的臨床應用

辜惠蘭 趙莉莉

腸內營養（EN）是指經消化道提供全面營養素的營養支持方式，對于胃腸道功能存在（或部分存在）但不能經口正常攝食的重癥患者，應優先考慮給予腸內營養。然而臨床上存在一些不耐受經胃營養或者存在反流以及誤吸風險的危重患者群體，應該進行幽門后喂養途徑[1]。采用傳統飄進式法、盲插法、內窺鏡下置管及X線下經鼻空腸置入螺旋型管是臨床建立患者腸內營養的主要方式[2-3]，我院ICU在促進重癥患者腸內營養治療的同時不斷嘗試新的輸注途徑。本研究通過回顧性調查研究進行比較，分析我院ICU近兩年來兩種不同鼻腸管置管方法在ICU重癥患者腸內營養治療中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月我院收治的危重癥患者109例，其中2018年1—12月入住ICU的55例患者，2019年1—12月入住ICU的54例患者。納入標準：①年齡＞18歲；②胃腸功能存在或部分存在，但不能經口正常攝入食物且通過呼吸機輔助呼吸的重癥患者；③對經胃營養不耐受的重癥患者。排除標準：①存在腸梗阻、腸道缺血或腹內高壓患者；②鼻咽部存在腫瘤或者感染病灶者；③近階段接受過胃、十二指腸等有創手術者；④機體內胃、十二指腸存在腐蝕性損傷者；⑤嚴重腹脹腹瀉經處理無改善的患者。將兩組患者的年齡、性別、體質量、主要診斷、危重患者APACHEⅡ評分進行對比，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者年齡、性別、體質量、主要診斷、危重患者APACHEⅡ評分比較

1.2 方法

2018年起，科室建立鼻腸管置管研究小組，在護士長的指導下，選取能級在N3的主管護師3名作為組長，選取能級在N2以上，且臨床護理工作5年以上的護士10名為組員，經過系統的理論培訓及操作考核合格。并統一使用帶引導鋼絲CH10型復爾凱螺旋型鼻腸管，內徑2.40 mm，外徑3.33 mm，尾端有2.5圈直徑約3 cm的圓環，總長度145 cm。管壁由不透X線的材料制成，并在透室下判斷管道在腸腔內的位置。

1.2.1 傳統飄進式鼻腸管置管 2018年1—12月入住ICU患者采用傳統飄進式鼻腸管置管。方法為按常規留置胃管方法，將管路在導絲引導下置入胃部，并退出導絲，在鼻腔外端留置25～30 cm，U型固定在下頜角上方部位，憑借胃腸道的舒張和蠕動功能，任導管隨胃腸蠕動順勢蠕動至十二指腸內。

1.2.2 注氣法盲插鼻腸管 2019年1月引進注氣法盲插鼻腸管方法，2019年1—12月入住ICU患者采用注氣法盲插鼻腸管置管。置管前患者應該禁食4 h；常規提前10～15 min肌肉注射胃復安10 mg；螺旋型鼻腸管提前浸泡半小時，浸泡好后導絲用石蠟油涂擦一遍達到濕潤的效果，有利于更好回抽?；颊呷“肱P位或床頭抬高大于30°且右側臥位90°的體位；測量鼻尖至耳垂再到胸骨劍突的距離作為第一標記，在距離第一標記50 cm處作第二標記。按常規留置胃管方法，將管路在導絲引導下置入胃部，隨后向患者胃內注入10 mL/kg氣體，其上限不超過500 mL。然后隨患者呼吸的頻率緩慢進管，每次推進1～2 cm，由另一位護士利用50 mL注射器以勻速的速度回抽氣體，做到回抽送管同時進行，若回抽的空氣越來越少，量未超過10 mL，回抽出金黃色腸液且通過pH試紙檢測pH＞7，證實管道在腸腔內,聽診胃部聲音變小，右上腹或左下腹聲音變大則提示導管已進入腸端。緩慢退出導絲，防止動作太快導絲將導管帶出。通過回抽腸液，用pH試值測試酸堿度，判斷管道在腸腔內的位置（正常情況下，十二指腸分泌液pH值＞7，呈堿性；胃液pH值＜5，呈酸性）。

1.2.3 置管成功后處理 置管成功后12 h內通過腹部X線拍片確認鼻腸管的位置是否進入十二指端或者空腸上段；管道貼標簽時必須注明導管長度和置管日期等基本信息。

1.3 觀察指標

通過自制表格詳細記錄兩組患者的置管信息。主要記錄信息包括患者一般情況（如姓名、性別、年齡、住院號、體質量等）、病情（如主要診斷、APACHEⅡ評分等）、置管情況（如置管日期、時間、置管耗時、置入長度、置管體位、打入空氣量、置管成功率等）、置管相關并發癥（鼻咽部出血、消化道出血、消化道穿孔、腹脹、誤入氣道）發生情況等。置管成功率定義為置管一次成功例數占總置管例數的比例，通過X線檢查準確判斷導管尖端已位于Treitz韌帶之后的空腸內為置管成功，屬于有效病例；不通過者為無效病例。置管過程耗時計算從開始插管至拔出導絲聽診導管置入空腸的總時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對研究所得數據進行分析，計量資料正態分布的采用（）表示，采用t檢驗；非正態分布的采用中位數M（P25，P75）表示，采用U檢驗。計數資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗，不符合χ2檢驗條件的使用Fisher精確概率法，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間置管成功情況比較

2019年1—12月入住ICU的患者置管成功率明顯高于2018年1—12月入住ICU的患者（P＜0.001），見表2。

表2 兩組間置管成功情況比較

2.2 兩組患者置管耗時比較

2019年1—12月入住ICU的患者置管耗時明顯少于2018年1—12月入住ICU的患者（P＜0.001），見表3。

表3 兩組患者置管耗時比較[M（P25，P75）]

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

2019年1—12月入住ICU的患者并發癥總發生率與2018年1—12月入住ICU的患者相比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

營養支持主要是指患者在未獲取或攝入營養的狀態下，利用腸內或腸外等途徑為人體補充或提供所必需的營養素[4]。與腸外營養支持相比，腸內營養支持更有利于患者營養吸收，改善患者胃腸功能[5-6]。危重癥患者早期行腸內營養治療可維護腸黏膜屏障、促進腸功能恢復[7-9]。重癥患者早期實施腸內營養（EEN）的重要性已經被重癥醫學工作者認可，建議對經胃喂養不能耐、胃排出梗阻、胃癱或者有高誤吸風險的患者，采用幽門后喂養途徑，如鼻腸管等[10-11]。本研究顯示，在兩組患者可比的情況下，注氣法盲插鼻腸管在置管成功率上明顯高于傳統飄進式置管（P＜0.001）。減少腸內營養治療的等待時間，達到了盡早實施危重癥患者腸內營養治療的目的。研究結果顯示，2019年1—12月入住ICU的患者置管時間明顯少于2018年1—12月入住ICU的患者（P＜0.001），提示利用注氣法盲插鼻腸管縮短臨床上重癥患者實施EN的等待時間。重癥患者病情嚴重，此時患者機體的疾病抵抗力下降，身體能量儲備嚴重耗竭，若不及時給予患者營養支持，可導致病情進一步惡化，繼而大大提高并發癥發生風險口[12]。而傳統飄進式鼻腸管置管需待管道隨胃蠕動飄進十二指腸速度比較慢，且飄進深度不一定達到滿意要求。同時由于不能在鼻根部有效固定，常因患者打噴嚏、擤鼻涕、咳嗽或嘔吐等情況而脫出，明顯消耗了太多時間。對于注氣式盲插鼻腸管的認可度高于飄進式鼻腸管置管，這也大大增加醫護人員對新技術的信心，值得推廣應用。

為保障患者的生命健康，現階段利用注氣法盲插鼻腸管行EN治療是最有效且安全的方法之一[13-14]。本研究結果顯示，兩組置管方法在鼻咽部出血、消化道出血、消化道穿孔、腹脹及誤入氣道等并發癥的發生率上均較低，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究指出[12]，傳統飄進式鼻腸管能減少并發癥的發生率，明顯提高了腸內營養的效率。本研究兩組之間并發癥的發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），且發生率均較低（≤18.5%），因此兩種置管方式安全性均較高，這也跟本研究小組成員的操作技術和臨床經驗相關，操作者需經過系統理論培訓和反復操作練習并具備豐富臨床經驗的主管護師，要求操作步驟嚴謹，動作輕柔、持續的推進力，隨著患者呼吸運動克服導管與腸壁的摩擦力緩慢。操作過程嚴密觀察患者的生命體征，若患者出現心率快、呼吸急促、嗆咳、血氧飽和度下降應立即退出，待患者生命體征好轉后再重新置管。

綜上所述，利用注氣法盲插鼻腸管進行EN能夠有效提高置管成功率，具有操作簡單方便、置管耗時短的優勢，可縮短治療時間、減少并發癥，安全有效，臨床上可行性強，值得應用。