新形勢下鄉鎮衛生院財務內部控制策略思考

陳志紅 江蘇省鹽城市大豐區草廟鎮衛生院

引言

鄉鎮衛生院作為醫療體系中的基層單位，進行農村醫療服務的主力軍，在當前正在大力推行醫療衛生體制改革的新形勢下，我國政府部門在政策和資金上給予大力支持，使得鄉鎮衛生院能夠健康、穩定地發展下去，更有效的服務于當地人民群眾的醫療衛生事業，全國許多鄉鎮衛生院的發展煥發出嶄新的生機與活力，但是，隨著改革的不斷深入，也發現鄉鎮衛生院存在一些問題，其中鄉鎮醫院財務內部控制工作還需要進一步的加強和不斷地完善，尤其在內部控制環境、職工認知程度、財務管理機制、職能分配、風險評估系統等方面存在的問題，需要引起足夠的重視，切實需要認真的思考和積極的解決，否則，不僅會影響到鄉鎮衛生院的日常管理，甚至還會造成資金的流失，直接影響到鄉鎮衛生院的可持續發展。

一、鄉鎮衛生院內部控制基本情況概述

（一）鄉鎮衛生院內控制度概述

鄉鎮衛生院的內部控制主要是按照財政局、衛生局和本單位實際情況制定的，用來規范和監督財務人員行為，預防衛生院經營風險，實現衛生院持續發展的手段和方法。綜合來看，鄉鎮衛生院的內部控制主要包括會計和管理兩個方面。通過調查了解和對比分析許多鄉鎮衛生院內控制度的現狀，目前，大部分鄉鎮衛生院急需要解決日漸緊張的成本約束等許多運營管理方面的問題。

（二）鄉鎮醫院內部控制主要內容

鄉鎮醫院內部控制的主要范圍涵蓋預算控制、業務收支管理、貨幣資金控制、衛生院財務支出審批、藥品及庫存物質控制、建設業務管理、固定資產及對外投資控制、醫療業務收支、債務債權控制、資產物資管理、電子信息化控制以及政府采購業務管理和監督檢查等方面。

二、加強鄉鎮衛生院內部控制的必要性

（一）有利于提高鄉鎮衛生院的服務水平

在鄉鎮衛生院的基礎建設和管理中，我國具有明確的政策要求。以山西省為例，需要進行以中醫綜合治療的鄉鎮醫院標準化服務建設。甘肅省靈臺縣做出明確要求，落實鄉鎮衛生院基礎設施建設和功能作用的發揮。鄉鎮衛生院是不可或缺的醫療機構，當人民群眾醫療意識不斷提升之際，對于鄉鎮醫院的服務水平也提出了更高的要求。鄉鎮衛生院的基礎設施薄弱，技術設備不如縣市級以上單位，用人機制和管理也存在很多問題。通過加強衛生院內部控制，在基礎設置的購置等方面能夠具有靈活性特點，改善衛生院基礎建設，提供更優良的服務條件。

（二）有利于提高鄉鎮衛生院的經濟效益

據國家衛生健康委員會官網數據顯示，基層醫療衛生機構總數近一百萬個，其中，村衛生室約六十萬個，占百分之六十；鄉鎮衛生院占百分之三左右。私人診所和村衛生室的數量眾多，直接影響了鄉鎮醫衛生院的自身營收。那么，鄉鎮衛生院如果想得到更好的發展空間，就必須要加強內部控制、提高效益、設置職工福利，形成資金與人才的良性循環。衛生院屬于公辦醫療機構的范疇，其財務運轉主要有兩方面，一方面是政府撥款，另一方面是醫院自身營收。但是，政府撥款的部分和當地的經濟發展有直接關系。不僅如此，除了政府撥款的限制，當地的醫療機構等也對鄉鎮醫院產生了強烈的沖擊。

（三）有利于提高鄉鎮衛生院的管理水平

鄉鎮衛生院的管理水平決定鄉鎮醫院發展的良性循環?？茖W設置的管理崗位和責權分明的分管流程，能夠讓鄉鎮衛生院實現高效的運轉管理機制。不僅如此，嚴格的內部控制能夠有效杜絕徇私舞弊等不良現象，例如，私設賬外賬、坐收坐支、小金庫、出租或承包內部科室等。降低鄉鎮衛生院的風險評估，最大程度上減少鄉鎮衛生院的可能的經濟損失。

三、鄉鎮衛生院內部控制存在的問題

（一）鄉鎮衛生院內部控制環境不完善

針對鄉鎮醫院內部控制環境主要有三方面的問題，一是忽略了內控工作的重要性，導致鄉鎮衛生院缺少健全的內部控制體系。二是內控制度的覆蓋范圍過于狹窄，無法囊括鄉鎮衛生院各個部門以及工作的各個方面。三是部分內控制度雖然制定了，但是并沒有得到有效的落實，工作人員享受的權利以及需要履行的義務并不清晰，管理制度最終成為一紙空文，未能達到應有的效果。

（二）對于內控制度，職工認知程度不高

大部分管理人員以及基層工作人員均不能意識到鄉鎮衛生院內控工作所產生的關鍵作用。鄉鎮衛生院起點是國有資產，這樣的單位往往都會忽視內部控制。其經營方面普遍應用家長式的管理方法，將所有權利交予院長，員工內控觀念較為薄弱。另外，鄉鎮衛生院管理人員關于內控的理解存在誤區，其普遍認為內控制度僅僅是用以限制下屬而非限制上層管理者的一種手段，所以產生了自我被控制的反感情緒。

（三）財務管理機制落后，信息化程度低

由于財務管理機制的落后，導致內部控制受到限制和弱化。甚至極少數鄉鎮衛生院依舊采用手工記賬，沒有進行科技信息化，不能掌握正確的會計核算能力，從而導致一系列問題產生，包括衛生院被擠占、醫療衛生專項經費被挪用、資金被過度使用等問題。這樣不健全的財務管理機制和信息化程度，直接造成鄉鎮衛生院遭受經濟損失。

（四）職能分配混亂，無法得到充分的發揮

鄉鎮衛生院的財務人員職能分配不夠明確，經辦、審批和保管人員工作不能有效分離，導致內部控制管理混亂。不僅如此，各職能也無法發揮實際作用。以會計工作為例，會計在財務管理中，主要有監督和核算等相關職能。但很多鄉鎮衛生院取消了會計監督職能，造成的直接影響就是財務管理的債權債務等管理工作面臨很多問題，還有手續審批和原始憑證欠缺可靠性和真實性等問題。

（五）鄉鎮衛生院風險評估系統不健全

在鄉鎮醫院的走訪調查中，由于資產流動性導致現金流量不足，不合理的資金籌劃導致固定資產重復購買，醫療過失導致索賠等問題屢出不鮮。諸如鄉鎮醫院的資產利用率低等種種問題，都應繼續建立健全的風險評估系統，設置審計部門進行監督與管理。完善的風險評估系統能夠有效地避免管理人員在財務上犯錯誤，從源頭解決腐敗等問題。將鄉鎮醫院資產風險降到最低，從而保證國有資產的利益，能夠實現鄉鎮醫院的資產良性循環。

四、促進鄉鎮衛生院財務內部控制策略

（一）加強鄉鎮衛生院內部控制環境建設

強化內部控制環境，可以通過監督和制約兩種方式，全面調控鄉鎮衛生院內部的管理問題。首先，加強單位的基礎文化建設，良好的單位文化能夠統一職工思想，讓單位管理工作有效展開。其次，在院長的領導下，積極完善鄉鎮衛生院規章制度，保證規章制度有明確的定義，遵守國家法律法規要求，構建內部監督與評價制度。最后，減少評價周期，形成規范有效的管理機制。如今，鄉鎮衛生院幾乎忽略了組織結構的配置以及設計，內部組織分工以及崗位職責全部交由管理人員制定。如此一來，有較大概率引發分工出現分歧以及責任與權力混淆等問題。通過各部門全力協作，創造良好內控環境。在此過程中主要遵循以下三點原則。第一，內控制度必須符合鄉鎮衛生院發展規劃與目標。第二，業務、財務、行政等相關部門通力合作，加強內控力度，形成單位有責、部門有責、人人有責的局面。第三，建立能夠實施的獎懲制度，保證定期督導檢查。

（二）提高財務人員的整體素質

鄉鎮衛生院作為地方醫療機構，其具有靈敏性強的優勢，但是因為工作人員數量相對較少，容易引發工作人員需要身兼數職的問題，分工的混亂直接導致工作效率的降低和責權分配不均衡。據了解，鄉鎮衛生院財務人員的主要工作內容是鄉鎮醫院財務總賬和一些雜事等。財務人員工作內容繁雜、專業能力不夠突出等問題較多。針對此類問題，要進行兩方面的改善。首先，積極開展財務知識與技能的培訓課程，不斷提高財務知識累積和專業技能的研究，讓業務水平逐步提高，形成良好刻苦學習、積極工作氛圍。其次，定期抽查財務人員知識掌握和專業實操能力，以新聞事件為原型，積極改編考核題目，從道德水平、專業素養、業務能力等多方面進行綜合考量。財務人員需要具備的不僅僅是工作能力，更是高于常人的道德素質和敏銳的法律意識。定期的知識培訓、學習法律法規學習等內容，讓財務人員能夠充實自己，避免職權亂用、減少偷稅漏稅的現象發生。

（三）完善內控制度和財務管理機制

內控制度的完善主要從兩方面入手，首先要優化預算管控制度，在醫改背景下，對于預算編制進行創新，提高適用性和科學性。例如，藥品、制劑等醫療收入；差額預算和專項補助等預算收入；還有工資、職工福利、補助等預算支出。其次根據內部控制的基本要求，將所有項目，按照預算目標設定、預算審核、預算管理制度制定、預算考評機制設立的完善流程，進行推進實施。其次，優化內部審計制度，針對不同鄉鎮醫院人員與崗位職責，設立健全的績效考核機制。

針對財務管理機制的完善，有很多城市做出相應的改善。例如，針對轄區內村衛生室與鄉鎮衛生院采取一體化工作，財務管理上實行獨立財務核算和責任風險獨立承擔。積極發揮財務內部控制等工作，全面提升鄉鎮衛生院的衛生服務能力。通過統一的財務管理，進行有效監管。建立固定資產和業務收支賬，做好醫療業務收支記錄以及資產登記等工作。做到收費有單據、賬目有記錄、支出有憑證。完善的財務管理機制能夠遏制腐敗情況發生，針對不同地區開展專項的政策，能夠保證國有資產增值。

（四）培養內控人才，進行有效內控工作

積極發揮“傳幫帶”精神，從縣市級引入內控人才，或者通過內部培養等多重方式，讓內控人才能夠進行有效的內控工作。同時，加強內控培訓活動，提升職工的專業技能和職業素養。尤其是信息化建設后，針對系統信息化的培訓內容。通過對鄉鎮衛生院財務人員進行職能劃分，落實不同職能的工作內容。結合鄉鎮衛生院的事跡情況，確保不同職能之間能夠具有相互監督和制約的平衡機制。

完善的內控制度可以保證鄉鎮衛生院的經濟行為更合乎法律規定。在單位日常經濟活動的各個方面、環節以及層級之中，以確保單位所有的經濟決策以及單位工作人員個人行為均符合政策有關規定，這也是單位穩定發展的根基。通過分級授權、分崗授權、定期輪崗等授權審核行為，嚴格落實管控以及內部審核監督行為，以鄉鎮衛生院財務信息數據記錄、匯集的精確度，及時發現財務人員是否存在無意識的誤差或是有意識的舞弊現象，并及時予以整改，保證財務信息數據更為真實且客觀地反映鄉鎮衛生院當前經營業務情況。

（五）健全鄉鎮衛生院風險評估系統，實現內部審計與外部審計結合

鄉鎮衛生院風險評估系統主要由審計監督、多元化監督、經濟決策審批機制三個部分組成。對鄉鎮衛生院財務問題實施有效的約束和監督，降低資金風險。實現內部審計，將鄉鎮醫院違法亂紀現象一掃而清，調整鄉鎮醫院運營狀態。結合外部審計，進行監督優化，真正促進內部控制有效進行。在新形勢下，財務管理要符合經濟發展的動態變化，完善的內控制度和財務管理機制能夠遏制徇私舞弊的現象發生。如果內部控制被弱化，風險評估系統不夠健全，那么醫院將會出現一系列的問題。內控制度旨在幫助單位保障財產的安全性，規避財務舞弊現象的產生，保證利益有關者利益。故而，許多衛生院開始嘗試構建科學且健全的內控制度，健全鄉鎮衛生院風險評估系統，以加強對內部運營工作的監督與管理。例如，安徽省政府積極安排風險評估座談會，在配置、來源、管理、收入等潛在風險點交流意見，提出建議，填寫問卷調查，積極保證省內基層衛生健康事業的發展。

結語

由于鄉鎮醫院職工缺少內控制度認知，加之內控制度和財務管理機制落后，導致了腐敗案件頻發，崗位職能分配混亂，職能無法得到充分的發揮，風險評估系統的不健全，導致醫院資產受到威脅。針對以上問題，主要有五方面的策略，一是加強鄉鎮醫院內控環境建設，二是提高財務人員整體素質，三是完善內控制度和財務管理機制，四是培養內控人才，進行有效內控工作，五是健全風險評估系統，實現內部審計和外部審計結合。對于新形勢下鄉鎮衛生院財務內部控制的創新與完善，能夠保證鄉鎮衛生院的良性發展，持續為國有資產保值、增值。