基于內(nèi)部控制視角的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理研究
——以Z醫(yī)院為例

閆彥彥 段緒坤 王海濤 重慶市中醫(yī)院

引言

隨著公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模日益壯大，醫(yī)院發(fā)展模式已由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益性轉(zhuǎn)變、管理模式從粗放式向精細(xì)化轉(zhuǎn)變。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制，規(guī)范財(cái)務(wù)管理工作流程，財(cái)政部于2012 年11 月下達(dá)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的通知，要求公立醫(yī)院根據(jù)實(shí)際工作情況建立內(nèi)部控制制度。Z 醫(yī)院是重慶市大型三級(jí)甲等中醫(yī)龍頭醫(yī)院，2014 年按照相關(guān)文件要求，從收支業(yè)務(wù)、采購(gòu)管理、資產(chǎn)控制、建設(shè)項(xiàng)目管理、合同控制等五個(gè)方面建立內(nèi)部控制制度，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際及政策變化，逐年修訂。經(jīng)濟(jì)合同管理作為公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的重要部分，在醫(yī)院內(nèi)部控制管理中的地位越來(lái)越凸顯，做好經(jīng)濟(jì)合同風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)梳理及風(fēng)險(xiǎn)管理工作，對(duì)完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度、促進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展有著重要意義。

近年來(lái)，公立醫(yī)院逐步重視經(jīng)濟(jì)合同管理，并在以下方面進(jìn)行了研究。王振梳理公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理存在的問(wèn)題，并基于內(nèi)部控制管理角度提出解決措施；徐凌認(rèn)為目前公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理存在管理部門(mén)缺位、專(zhuān)業(yè)化程度低、管理行為不規(guī)范等問(wèn)題，提出明確經(jīng)濟(jì)合同管理目標(biāo)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制；張淑琴分析了公立醫(yī)院合同管理的目標(biāo)和特點(diǎn)，提出傳統(tǒng)合同管理方式存在的問(wèn)題，并介紹了精細(xì)化合同管理模式；傅玉等人基于公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度角度，討論傳統(tǒng)手工合同管理的缺點(diǎn)，通過(guò)加強(qiáng)信息化建設(shè)，優(yōu)化合同管理流程，加強(qiáng)合同管理控制風(fēng)險(xiǎn)。

一、公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理存在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

《合同法》中明確規(guī)定合同是指平等主體的自然人、法人及其他組織之間設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系意思表示一致的協(xié)議。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同涵蓋了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的方方面面。公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同具有量大、參與部門(mén)多、業(yè)務(wù)流程長(zhǎng)的特點(diǎn)，管理要求高、難度大。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理過(guò)程中需遵守《合同法》，還要遵循醫(yī)療、基本建設(shè)、國(guó)有資產(chǎn)管理、采購(gòu)、工商、財(cái)務(wù)等領(lǐng)域的法律法規(guī)和政策規(guī)范。

（一）合同簽訂環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)

1.缺乏綜合性管理人才，致使合同洽談程序不規(guī)范

公立醫(yī)院簽訂經(jīng)濟(jì)合同涉及《合同法》《政府采購(gòu)法》《招投標(biāo)法》等法律法規(guī)，需要經(jīng)辦人掌握專(zhuān)業(yè)的法律法規(guī)知識(shí)。《政府采購(gòu)法》明確規(guī)定支付政府采購(gòu)方法以及每種采購(gòu)方法適用范圍；《招投標(biāo)法》明確了招標(biāo)范圍、招標(biāo)的形式以及其他相關(guān)事項(xiàng)。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同種類(lèi)繁多，如醫(yī)療設(shè)備、藥品采購(gòu)等經(jīng)濟(jì)合同專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，目前公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同簽訂根據(jù)科室職能劃分到不同的科室，沒(méi)有設(shè)置專(zhuān)職部門(mén)對(duì)合同進(jìn)行管理，缺乏綜合性管理人才，可能導(dǎo)致醫(yī)院存在合同洽談程序不規(guī)范的風(fēng)險(xiǎn)。

2.合同主體資格未達(dá)到相關(guān)法律法規(guī)要求

合同簽訂前，合同經(jīng)辦部門(mén)應(yīng)充分了解使用部門(mén)的具體要求，嚴(yán)格區(qū)分合同標(biāo)的例如設(shè)備型號(hào)、藥品廠家、中藥品質(zhì)、服務(wù)要求等。合同經(jīng)辦部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)合同主體的資格、經(jīng)營(yíng)范圍以及履約能力進(jìn)行審查，主要內(nèi)容包括：①主體資格的合法性，營(yíng)業(yè)執(zhí)照是否合法有效；②合同標(biāo)的物是否在對(duì)方經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)，特定行業(yè)有資質(zhì)、經(jīng)營(yíng)許可證要求的，是否符合要求；③代理人簽訂合同，應(yīng)出具相應(yīng)委托書(shū)及其他身份證明材料；④具有相應(yīng)的履約能力，包括生產(chǎn)能力、經(jīng)營(yíng)能力等。合同主體資格未達(dá)到相關(guān)法律法規(guī)要求，簽訂并執(zhí)行缺陷合同，可能導(dǎo)致醫(yī)院不能通過(guò)相關(guān)檢查檢驗(yàn)、以及采購(gòu)物資不符合法律法規(guī)要求。

3.合同審批流程不規(guī)范

醫(yī)院可以根據(jù)合同性質(zhì)、金額等因素對(duì)合同審批流程進(jìn)行規(guī)范，采用會(huì)簽形式對(duì)經(jīng)濟(jì)合同進(jìn)行審批。若無(wú)法實(shí)現(xiàn)合同會(huì)簽，合同審批流程至少要包括合同經(jīng)辦部門(mén)、財(cái)務(wù)處、法律顧問(wèn)、審計(jì)處等部門(mén)共同審核。合同審批流程不規(guī)范，參與審批部門(mén)不全面，可能無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)合同內(nèi)容存在的疏漏，陷入“合同陷阱”，使得醫(yī)院陷入合同條款不規(guī)范、無(wú)法執(zhí)行等風(fēng)險(xiǎn)。

（二）合同執(zhí)行環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)

1.信息化程度低，致使部門(mén)溝通、協(xié)作不到位，導(dǎo)致合同履行不完全

公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理存在復(fù)雜性，采用傳統(tǒng)手工記錄的方式對(duì)經(jīng)濟(jì)合同進(jìn)行管理，可能導(dǎo)致部門(mén)間溝通、協(xié)作不到位，信息無(wú)法及時(shí)傳遞，可能會(huì)導(dǎo)致合同履行不全面，存在違約風(fēng)險(xiǎn)隱患。醫(yī)院合同管理信息化程度較低，導(dǎo)致合同管理效率低，合同期限較長(zhǎng)、多次付款合同，履行時(shí)不能夠及時(shí)、準(zhǔn)確獲得履行合同記錄，可能導(dǎo)致合同履行不完全，或者重復(fù)履行合同，存在合同執(zhí)行糾紛隱患。

2.合同糾紛處理不當(dāng)，影響醫(yī)院形象及名譽(yù)

合同執(zhí)行過(guò)程中，如果出現(xiàn)合同糾紛，合同主管部門(mén)應(yīng)及時(shí)上報(bào)，并與合同當(dāng)事方進(jìn)行充分溝通，咨詢(xún)法律部門(mén)（或法律顧問(wèn)）處理意見(jiàn)，盡最大努力挽回醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，避免糾紛處理不當(dāng)，影響醫(yī)院形象及名譽(yù)。公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同履行涉及多部門(mén)協(xié)作，由于合同主管部門(mén)缺失、缺乏系統(tǒng)的全過(guò)程動(dòng)態(tài)管理，各部門(mén)間相互牽制的可操作性不強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)合同出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)存在報(bào)告不及時(shí)的情況，不重視具有法律效力的證據(jù)收集，導(dǎo)致存在失去最佳的法律訴訟時(shí)期的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）合同歸檔管理、監(jiān)督和考核環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)

1.管理部門(mén)缺失，致使歸檔不完整

部分醫(yī)院未建立或未完善經(jīng)濟(jì)合同歸口管理，沒(méi)有明確合同歸口管理部門(mén)，由合同簽訂部門(mén)保存本部門(mén)合同，例如醫(yī)療設(shè)備、耗材采購(gòu)等合同歸口設(shè)備處管理，藥品采購(gòu)合同歸口藥劑科管理，后勤及基本建設(shè)合同歸口后勤處管理，科研協(xié)作合同歸口科技處管理等，各部門(mén)登記側(cè)重點(diǎn)內(nèi)容不同、編號(hào)不統(tǒng)一，造成合同歸檔管理缺乏統(tǒng)一管理。各部門(mén)分散管理合同，管理手段參差不齊，不利于合同分析、使用、查閱等；合同執(zhí)行過(guò)程中，合同流轉(zhuǎn)不通暢，各部門(mén)溝通協(xié)作不足，不利于經(jīng)濟(jì)合同的調(diào)閱及相關(guān)部門(mén)的全過(guò)程監(jiān)管。

2.監(jiān)督不到位，考核結(jié)果未利用

部分管理人員對(duì)于經(jīng)濟(jì)合同管理認(rèn)知不到位、履職不到位，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，因此不能促進(jìn)合同管理水平的提高。實(shí)際監(jiān)管過(guò)程中，由于存在臨床部門(mén)對(duì)于部分耗材、藥品、設(shè)備等使用時(shí)間比較緊的情況，監(jiān)管工作無(wú)法落到實(shí)處。合同考核結(jié)果未利用或者利用不合理，無(wú)法提高合同管理人員的重視程度，不能促進(jìn)合同管理水平提高，可能會(huì)影響合同主管部門(mén)的積極性。

二、完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理的建議

（一）增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)制度建設(shè)

公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理涉及國(guó)有資產(chǎn)管理，各經(jīng)辦部門(mén)要提高責(zé)任意識(shí)，保護(hù)國(guó)有資產(chǎn)。經(jīng)濟(jì)合同管理作為醫(yī)院運(yùn)行的重要一環(huán)，要提高合同主管部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，控制經(jīng)濟(jì)合同管理風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)內(nèi)部控制制度建設(shè)要求及其他相關(guān)法律要求，制定切實(shí)可行的規(guī)章制度，明確各操作環(huán)節(jié)的權(quán)利和責(zé)任，加強(qiáng)各崗位分工協(xié)作；合同管理實(shí)際工作中，應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行合同管理制度，真正做到經(jīng)濟(jì)合同管理有章可循、有章必循、違章必究。

（二）培養(yǎng)綜合性人才，提高部門(mén)間協(xié)作能力

部分公立醫(yī)院未建立經(jīng)濟(jì)合同管理機(jī)構(gòu)，合同管理人員大多分散在醫(yī)院各部門(mén)中，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)和專(zhuān)職人員。公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理集醫(yī)療行業(yè)的特殊性與經(jīng)濟(jì)管理普遍性于一體，合同管理人員既需要懂醫(yī)療業(yè)務(wù)又需要清楚經(jīng)濟(jì)管理，醫(yī)院急需培養(yǎng)、引進(jìn)復(fù)合型管理人才，成立合同管理部門(mén)，全過(guò)程參與經(jīng)濟(jì)合同管理的洽談、簽訂、履行、歸檔等環(huán)節(jié)，有效解決合同管理過(guò)程中部門(mén)間協(xié)作能力較低的問(wèn)題，降低合同管理風(fēng)險(xiǎn)。

（三）流程再造，形成管理閉環(huán)

針對(duì)目前公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理中存在審批流程不規(guī)范的問(wèn)題，進(jìn)行流程再造，按照合同簽訂前、合同執(zhí)行及合同歸檔利用三個(gè)階段分別梳理流程，明確各階段合同管理重點(diǎn)。合同簽訂前，由使用部門(mén)提出需求，大型設(shè)備購(gòu)置、基本建設(shè)等需提交可行性論證報(bào)告，提交相應(yīng)歸口管理部門(mén)審批，主管部門(mén)將審批通過(guò)的購(gòu)置需求提交合同管理部門(mén)。合同管理部門(mén)根據(jù)購(gòu)置需求及審批結(jié)果，同紀(jì)檢審計(jì)、物價(jià)管理、使用部門(mén)、標(biāo)的主管部門(mén)根據(jù)醫(yī)院規(guī)章制度及相關(guān)法律法規(guī)要求組織招標(biāo)、合同簽訂，合同簽訂后組織合同履行、合同變更及合同終止等活動(dòng)。合同履行完成或終止，合同管理部門(mén)應(yīng)將所有合同資料提交綜合檔案室統(tǒng)一管理。合同簽訂及履行過(guò)程中，監(jiān)督部門(mén)應(yīng)加大監(jiān)督力度，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)合同分析，定期總結(jié)合同管理過(guò)程中存在的問(wèn)題和不規(guī)范之處，及時(shí)反饋至經(jīng)濟(jì)合同管理的各環(huán)節(jié)，促進(jìn)合同管理規(guī)范化。

（四）加快信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)合同全過(guò)程管理

目前，公立醫(yī)院合同簽訂前審批采用辦公自動(dòng)化系統(tǒng)（OA），合同執(zhí)行過(guò)程中涉及合同管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)，合同執(zhí)行完畢后存檔采用檔案管理系統(tǒng)。如何有效融合各個(gè)信息系統(tǒng)，避免“信息孤島”的出現(xiàn)，提高合同管理的有效性，是亟待解決的問(wèn)題。公立醫(yī)院應(yīng)以合同管理系統(tǒng)為抓手，有效融通各個(gè)信息系統(tǒng)，提高合同管理的透明性，多維度查詢(xún)、分析、利用合同，實(shí)現(xiàn)合同的全過(guò)程動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)反映合同變動(dòng)、補(bǔ)充、中止等信息，并關(guān)注合同履行進(jìn)度。

結(jié)語(yǔ)

本文基于公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)要求，從風(fēng)險(xiǎn)管理角度入手，分事前、事中、事后三個(gè)階段梳理合同管理過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，然后提出從制度建設(shè)、人才培養(yǎng)、流程管理和信息化建設(shè)四個(gè)方面的建議，為促進(jìn)經(jīng)濟(jì)合同管理提供思路與方法。財(cái)