神經內鏡微創與小骨窗開顱顯微手術治療高血壓腦出血及其不同部位血腫的療效

趙朝輝，陽建國，鐘興明，汪一棋，蔡勇，費振海，張磊，楊濤，顧華

高血壓腦出血是50～70歲中老年人群中常見的急危重癥疾病，為高血壓性動脈粥樣硬化導致顱內血管破裂引發[1]；易發生于男性中老年人，起病急驟，預后差。臨床表現常為突發劇烈的頭痛，伴惡心、嘔吐、意識障礙和精神癥狀等；由于出血部位、出血量不同，高血壓腦出血患者還可出現偏身運動、感覺障礙及呼吸、循環障礙、昏迷甚至死亡；伴隨出現的并發癥可影響到患者的生活質量[2-3]。對高血壓腦出血的治療，臨床常用外科手術，通過小骨窗開顱顯微血腫清除術或立體定向血腫穿刺引流術、神經內鏡微創手術等方式進行顱內減壓、血腫清除，挽救急危重癥患者的生命，并恢復其神經功能[4-5]。臨床研究顯示，通過神經內鏡行微創手術對高血壓腦出血患者的創傷小、并發癥少，且操作簡單；隨著微創手術技術和理念的不斷深入發展已逐漸應用于各種顱腦疾病，有良好的臨床應用價值[6]。湖州市第一人民醫院神經外科2018年2月—2019年2月，隨機采用神經內鏡微創手術或小骨窗開顱顯微手術治療96例高血壓腦出血患者。本研究對神經內鏡微創與小骨窗開顱顯微手術治療高血壓腦出血及其不同部位血腫的臨床療效進行分析探討?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據電腦隨機方式，將96例高血壓腦出血患者分為小骨窗開顱顯微手術組(開顱組)和神經內鏡微創手術組(內鏡組)，每組48例；同時根據血腫是否位于基底節區深部，將各組患者又分為深部組和表淺組亞組。(1)開顱組：男29例，女19例；年齡48～69歲，平均年齡(56.38±5.69)歲；血腫量41～70 mL，平均血腫量(60.32±7.51)mL；病程2～11 h，平均(6.92±1.31)h；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分8～13分，平均(9.54±2.68)分；其中深部組25例、表淺組23例。(2)內鏡組：男30例，女18例；年齡45～67歲，平均年齡(57.67±4.57)歲；血腫量43～69 mL，平均血腫量(59.68±8.23)mL；病程1～12 h，平均(6.94±1.46)h；GCS評分8～13分，平均(9.74±3.08)分；其中深部組21例、表淺組27例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標準[7]：(1)病因、誘發因素和臨床表現均符合高血壓腦出血的臨床診斷標準；(2)通過頭顱CT、MRI檢查及實驗室檢查確診(圖1)；(3)GCS評分>7分；(4)中線位移<1 cm；(5)瞳孔無變化；(6)年齡40～70歲。排除標準[8]：(1)有嚴重軀體疾病，如肺、肝、腎等疾病；(2)非高血壓引起的腦出血；(3)腦干、腦葉出血引起的繼發出血；(4)妊娠或哺乳期女性；(5)精神疾病患者。本研究通過醫院倫理委員會審定且通過；患者或其家屬均已簽署知情同意書。

圖1 內鏡組患者術前頭顱CT

1.2 方法

1.2.1 開顱組 開顱組患者實施顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術。通過頭顱CT確定血腫最厚點和其距頭皮最近點作直切口或弧形切口，長約9～15 cm；依次切開皮膚及帽狀腱膜層，沿切口內側切開和剝離骨膜。電鉆顱骨鉆孔，血管鉗去除顱骨內板碎片，銑刀銑開顱骨，骨瓣大小約3 cm×4 cm～5 cm×6 cm，切開硬腦膜，避開腦部血管區及重要功能區。顯微鏡下切開皮質約1 cm，造瘺至血腫處，必要時牽開器良好暴露術野；清理血腫，雙極電凝徹底止血。血腫處理后見無出血點，縫合硬腦膜，置硅膠引流管于硬膜外；放回骨瓣，縫合骨膜；依次縫合帽狀腱膜、皮膚，切口再次消毒。為防止術中出現大出血，盡量避免術中操作時損傷血腫壁及側裂血管，不強求清除附著在血腫壁上的少量血塊；深部內側型血腫更要避免盲目用電凝止血。術后進行抗腦水腫治療，給予對癥、支持和康復治療。

1.2.2 內鏡組 內鏡組患者實施神經內鏡微創血腫清除術。通過頭顱CT定位在頭皮上標記血腫體表投影范圍及手術路徑，盡量取與血腫長軸相對應的手術切口(圖2)。避開腦部血管區及重要功能區，作4～6 cm直切口，露出顱骨；用電鉆在顱骨定點位置鉆一骨孔，銑刀銑開直徑約2 cm左右顱骨。切開硬腦膜后，結合影像學檢查，盡量設定能穿過血腫中心線的穿刺路徑，以減少術中操作盲區，避免術中強行調整腦穿刺套管方向。當切口與血腫距離較遠時，可先用腦穿針穿刺至血腫腔內以確定方向，采用腦穿刺套管穿刺至血腫腔內并拔除內芯，手柄固定穿刺套管，置入0°神經內鏡(德國蛇牌神經內鏡配合電視成像系統)。利用配套的電視和錄像系統觀察腦內血腫的位置、大小、范圍等，在內鏡直視下清除血腫；確認無出血點后，逐層依次縫合手術切口。術中避免損傷血腫附近腦組織，必要時留置引流管。患者術后送至ICU持續監護6～8 h，給予控制血壓、降低顱內壓、對癥和基礎營養支持治療。

圖2 內鏡手術中標記血腫體表投影范圍及手術切口

1.3 觀察及評價標準 比較兩組患者的手術相關指標，如皮膚切口長度、骨窗大小、術中出血量、手術時間、血腫清除率等；對比分析患者的治療效果、術后并發癥發生率及死亡率?；颊叱鲈汉蟛捎秒娫捈伴T診復查等方式隨訪。于術前、術后1、3、6個月采用日常生活能力量表(activities of daily living scale，ADL)評價患者的生活質量[10]；ADL總分為100分，分數越高表示生活質量越高。所有患者在術前、術后7 d、1、3個月行美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分。分析比較兩組患者中深部血腫和表淺血腫患者的血腫清除率、生活質量、總體并發癥發生率及再出血率。

1.3.1 臨床療效評價標準[9]根據血腫清除效果、腦出血癥狀改善情況、生命體征是否正常等進行評價，分為顯效、有效、無效。(1)顯效：血腫徹底清除，腦出血癥狀消失或明顯改善，生命體征在正常范圍；(2)有效：血腫有少許殘留但可自性吸收，腦出血癥狀明顯改善，生命體征保持在臨界范圍；(3)無效：殘留大量血腫或再出血需要再次手術，腦出血癥狀沒有明顯改善，生命體征不正常(包括死亡)?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.3.2 血腫清除率計算 血腫清除率=(術前血腫量-術后血腫量)/術前血腫量×100%。

1.3.3 NIHSS評分 用于評估最近腦卒中患者的神經功能缺損程度，共15項，總分為各項相加的總和，總分越高，患者的神經功能缺損程度越嚴重。分為5個等級：(1)正?；蚪跽?0～1分)；(2)輕度卒中/小卒中(1～4分)；(3)中度卒中(5～15分)；(4)中-重度卒中(15～20分)；(5)重度卒中(21～42分)。

1.3.4 術后并發癥 包括肺部感染、顱內感染、顱內再出血、消化道出血、尿路感染等。

2 結 果

2.1 開顱組與內鏡組手術相關指標比較 內鏡組患者的皮膚切口長度、骨窗面積、術中出血量、手術時間均少于開顱組患者，血腫清除率高于開顱組患者，差異均有統計學意義(均P<0.001)。見表1、圖3。

圖3 內鏡組患者術后頭顱CT

表1 開顱組與內鏡組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者的療效比較 內鏡組患者的治療總有效率高于開顱組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的療效比較(例，%，n=48)

2.3 兩組術后并發癥、死亡率比較 內鏡組患者的并發癥發生率低于開顱組，差異有統計學意義(P<0.001)。兩組患者的死亡率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率及死亡率比較(例，%，n=48)

2.4 兩組患者的ADL、NIHSS評分比較 兩組患者的術前ADL、NIHSS評分的差異均無統計學意義(均P>0.05)。內鏡組患者術后1、3、6個月的ADL評分均高于開顱組，術后7 d、1個月、3個月的NIHSS評分均低于開顱組，差異有統計學意義(均P<0.001)。見表4、5。

表4 兩組患者術前及術后ADL評分比較分，n=48)

2.5 兩組深部組、表淺組的血腫清除率、ADL評分及并發癥比較 內鏡-深部組患者的血腫清除率、術后1～6個月ADL評分均高于開顱-深部組，再出血率、總體并發癥發生率低于開顱-深部組(P<0.05～0.001)。內鏡-表淺組患者的總體并發癥發生率低于開顱-表淺組(P<0.05)；而血腫清除率、術后1～6個月ADL評分及再出血率與開顱-表淺組的差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表6。

表5 兩組患者術前及術后NIHSS評分比較分，n=48)

表6 兩組深部組、表淺組患者的血腫清除率、ADL評分及并發癥比較

3 討 論

高血壓腦出血是在情緒激動、勞累、天氣轉冷等誘發因素刺激下導致血壓劇烈升高，使已經出現血管壁玻璃樣或纖維樣變性的腦血管破裂、出血，從而引發腦出血，是心腦血管系統最嚴重的急危重癥之一；如果不能及時妥善治療，可導致患者死亡。目前臨床上常用外科手術治療突發的高血壓腦出血，能有效地控制患者病情發展，從而降低神經功能障礙程度，提高生活質量[11-13]。臨床常用的手術方式包括傳統開顱血腫清除術、立體定向血腫穿刺引流術、小骨窗開顱顯微血腫清除術和神經內鏡微創手術等。隨著醫學技術的發展，因傳統開顱清除血腫手術對患者的創傷較大，頭皮切口長、骨窗大、失血量多、感染及病死率高，在臨床的應用日趨減少。其中小骨窗開顱血腫清除術因其創口小，顯微手術技術成熟，在臨床的應用較廣泛。但仍有研究表明，小骨窗開顱血腫清除術對術者的操作經驗依賴性強，手術視野不佳，深部血腫止血效果差，術后并發癥仍較多，影響患者的恢復[14-15]。Vargas等[16]指出，神經導航和神經影像學的進展使臨床手術中能更精確地定位和進入大腦深部病變，顱內血腫微創清除術將對腦實質的創傷降至最低，提高了血腫清除成功率。

本研究內鏡組患者的皮膚切口長度為(5.94±1.03)cm，骨窗大小(11.59±3.78)cm2，血腫清除率為(93.59±11.78)%，術中出血量為(46.78±5.37)mL，手術時間為(1.31±0.66)h，治療有效率為95.8%，均優于開顱組患者(P<0.05～0.001)。神經內鏡微創手術的手術窗口更小，與小骨窗開顱顯微手術相比能更有效地減少手術創傷，降低對患者的損傷，同時對血腫清除效果更好，提高了血腫清除率，顯著改善腦出血癥狀，有利于患者術后恢復(圖3)。這可能由于小骨窗開顱顯微手術切口和骨窗開口較大，但手術視野相對較差，術中牽拉容易損傷病灶周圍的正常組織，同時易造成繼發出血[17]。此外，小骨窗開顱顯微手術時間長，腦組織暴露時間長可引起腦血管和神經應激反應，引起腦血管痙攣，可能導致術后腦水腫，不利于術后神經功能恢復。神經內鏡微創手術切口小、骨窗開口小，能有效減少手術對患者的創傷；手術視野清晰有助于避免損傷病灶周圍正常組織、縮短手術時間，避免長時間、大面積暴露腦組織，減輕應激反應和降低腦水腫發生率。通過神經內鏡觀察，結合CT定位能準確找到血腫位置，有效清除血腫，清除速度更加均勻、緩慢，有利于避免再灌注損傷的風險，保護腦血管和腦神經組織[8,18-19]。

本研究顯示，內鏡組患者的并發癥發生率為10.4%，低于開顱組患者的41.7%；術后7 d、1個月、3個月的NIHSS評分分別為(10.64±2.16)分、(7.32±1.28)分、(4.29±1.48)分，均低于開顱組；術后1、3、6個月的ADL評分分別為(51.32±5.41)分、(72.48±7.24)分、(86.17±8.95)分，均高于開顱組。結果表明神經內鏡微創手術能有效降低并發癥的發生率，改善患者神經功能恢復，提高患者生活質量。此可能與神經內鏡微創手術對患者腦組織的損傷小有關，手術切口小、骨孔小、手術時間短可避免腦組織長時間、大面積暴露，從而減少顱內、肺部感染、顱內再出血、上消化道出血等并發癥的發生，有效緩解腦出血和腦水腫引起的腦組織損害，降低死亡的風險。而且，微創手術能有效減少手術操作對機體的應激刺激，減少腦組織病理性損傷，減輕患者痛苦，縮短住ICU時間；使患者神經功能更快恢復，從而提高生活質量[20-21]。宋波等[22]研究表明，通過對高血壓腦出血患者開展神經內鏡微創手術治療，可有效減少手術創傷，提高血腫清除率，改善患者神經功能，減少炎癥發生的風險，有利于患者術后康復，改善生活質量，提高存活率。

此外，本研究根據患者的腦出血是否為基底節血腫，將血腫分為表淺和深部血腫，對比內鏡手術是否均優于開顱手術。結果顯示，內鏡-深部組患者的血腫清除率、術后ADL評分高于開顱-深部組，且再出血率、總體并發癥發生率低于開顱-深部組；內鏡-表淺組與開顱-表淺組患者血腫清除率、術后ADL評分及再出血率的差異均無統計學意義，可能與血腫位置淺、涉及重要核團少、手術操作相對容易有關。對于深部血腫，內鏡手術時需適當調整穿刺套管方向；血腫清除后，血腫空腔失去腦組織本身重力壓迫，應適當增加止血材料的填塞，減少術后出血。神經內鏡微創手術只要使用適當，深部血腫同樣可以達到良好清除且術后再出血少，而開顱手術的總體并發癥增多，考慮可能與手術創傷大有關。

綜上所述，神經內鏡微創手術能有效減少高血壓腦出血患者的手術創傷，有效清除血腫，是一種治療高血壓腦出血的有效手段，值得在臨床推廣應用。