神經外科住院醫師規范化培訓的多元培訓模式探索

李文?，李蘇，雷雪蛟，馮華，胡榮

我國自1993年開始推行住院醫師規范化培訓(以下簡稱“住培”)制度，經過20余年的不斷探索改革，各方面運行逐步科學完善，已成為培養合格臨床醫師的搖籃[1]。然而，住培制度的運行與一般的教學活動不同，具有較大的靈活性；并且由于各地社會經濟狀況、醫院級別水平、科室實力不同，住培醫師的培訓水平顯示出極大的不均衡性[2-3]。為切實加強住培生的能力水平，陸軍軍醫大學第一附屬醫院神經外科住培基地采用MTS[即動機(motivation)、管理(management)、技術(technique)、教學(teaching)、科研(science)]多元培訓模式培訓住培學員；試行1年來，住培學員各方面的成績得到了明顯提高。本研究對此進行總結分析，探討新型多元培訓模式提高神經外科住培學員綜合能力的作用及應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取陸軍軍醫大學第一附屬醫院神經外科住培基地2020—2021年經新型多元培訓模式培訓的113名住培生(2020—2021年組)，以及2014—2019年培訓的248名住培生(2014—2019年組)為研究對象。兩組住培生的專業方向及所在年級比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；具有可比性。見表1。

表1 兩組住培生的不同專業與年級人數比較

1.2 研究方法

1.2.1 MTS多元培訓模式的實施 (1)啟發學習動機：學員入科第一天開展入科教育，由基地主任或副主任組織授課，講授的內容包含自身的軍旅生涯感悟、醫學從業經歷等，特色鮮明，啟發住培生思考、增強住培生職業榮譽感，烘托神經外科手術的技術、藝術價值，提高學員主動學習的興趣。同時，講述基地的典型病例和救治行動，如汶川地震救援、邊關巡診、戰斗英雄救護等，強化住培生對生命的尊嚴感和作為神經外科醫師的使命感。(2)革新帶教內涵：對臨床教員提高要求，帶教醫師參加臨床教學能力培訓課程，把握本學科的教學任務大綱并增加教學方法理論儲備。每位教員均承擔1～2堂小班理論授課，內容涵蓋疾病基本診療、最新指南共識、基礎研究前沿等，緊扣大綱要求并充分拓展，由基地教學主任審核授課資料。(3)聯動高新技術：在臨床應用和教學中，帶教醫師適當運用多模態影像重建聯合虛擬技術指導手術實踐，并充分使用其他技術如神經導航、移動MRI等開展臨床實踐學習。(4)融匯科研理念：在日常交班會中，基地主任或分管科研副主任會傳達各類科研基金申請的通知以及傳授申請的技巧，亦要求住培生參加基金申請動員會；每1～2周安排一次學科前沿講座，安排教授介紹學科的研究動態；為每位神經外科方向的住培生配備導師，并要求其參與一定的臨床研究工作并鼓勵發表論文。(5)激活制度管理：每日的交班考勤堅持簽到制度，保證住培生習慣的養成，若住培生有參加搶救、急診、學術會議等特殊情況，則不要求現場簽到或參與其他集體活動；每周選擇3個工作日穿插設置病例討論、教學查房、學術講座等教學活動，給予多元化知識輸入，避免精神倦怠；在部分病例討論會之后，教學秘書會組織住培生交流心得，內容不限于臨床工作，鼓勵暢所欲言；客觀記錄住培生在輪轉期間的各方面表現，如出勤率、教學活動表現、論文發表等，每周進行匯總分析通報。

1.2.2 MTS多元培訓模式的評價 (1)出科理論考試：出科理論考試由醫院教學管理中心統一時間和地點組織，利用遠秋考試系統進行，每次均按照同樣的難度、數量比例隨機從神經外科住培題庫中抽取，由單選題、病例摘要最佳選擇題、標準配伍題、不定項選擇題組成，時間90 min，滿分100分。(2)出科技能考試：由醫院教學管理中心組織，在醫院教學督導專家的監督下，由住院總醫師根據《重慶市住院醫師規范化培訓臨床實踐能力考核項目操作標準》進行評分，根據不同年級，科目為換藥、腰椎穿刺術、切口入路設計等，時間10～20 min，滿分100分。(3)綜合評價：采用衛生健康委員會提供的360°評估表，包含科室主任、帶教老師、護士和患者4份評分；前3份評分聚焦于住培生的職業道德和人際交流，而患者評價表從對患者關懷、職業道德、人際交流、實踐幾方面評價[4]；每個方面都包含多個小項，均可評0～5分，將表中分數的90%以上設置為“優”、75%～90%為“良”、60%～75%為“中”、60%以下為“差”。(4)研究產出：鑒于基地神外方向住培生的學歷為本科至博士研究生不等，多數為沒有科研經歷的臨床醫生，基地重在培養其臨床研究思維，因此對2019年和2020年在院住培的神外方向學員發表(含接收)的國內期刊論文和國際期刊論文進行匯總統計，作為側面反映。

2 結 果

2.1 兩組住培生的理論、技能成績比較 2020—2021年組住培生的出科理論和技能成績與2014—2019年組住培生比較顯示，2020—2021年組住培生的理論和技能成績有顯著提高(均P<0.001)，且神外專業及其他專業住培生的理論和技能成績皆均有顯著提高(均P<0.001)(表2)。

表2 兩組住培生的出科理論和技能考核成績比較分)

2.2 兩組住培生的各方綜合評價結果比較 見表3-6。管理人員、帶教醫師、護理人員及患方對2020—2021年組住培生的評價結果均明顯優于2014—2019年組住培生(P<0.05～0.01)。然而，兩組神外專業住培生的帶教醫師、護理人員評價結果間比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

表3 管理人員對兩組住培生的評價結果比較(人)

表4 帶教醫師對兩組住培生的評價結果比較(人)

表5 護理人員對兩組住培生的評價結果比較(人)

表6 患方對兩組住培生的評價結果比較(人)

2.3 兩組神外專業住培生發表論文數的比較 見表7。2014—2019年組的神外專業住培生為18名，發表論文2篇；2020—2021年組的神外專業住培生為14名，發表論文8篇。2020—2021年組神外專業住培生發表論文的比率明顯高于2014—2019年組神外專業住培生(P=0.027)。

表7 兩組神外專業住培生論文發表數量比較

3 討 論

神經外科學涉及腦和脊髓的多種疾病及損傷，包括創傷、血管病、腫瘤、功能性疾病等等，患者往往病情危重、手術風險極高，加上神經系統解剖復雜艱深，因此神經外科醫師的培養周期長、技術要求高[5]。基于歷史的原因，我國醫學人才教育存在多種培養路徑，如專科三年制、本科五年制、七年制及八年制[6]，近年來亦推行“四證合一”的專業型碩士培養模式[7]。由于神經外科專業性高，屬于“小專業”，因此在各種模式的臨床實踐期間輪轉時間都較短。對于條件稍差的實習醫院，神經外科的病種單一、帶教醫師專業度不高[8]，導致學生缺乏對神經外科疾病診療的基本知識和實踐體驗，很多基層醫院甚至不設置神經外科。總之，神經外科的高難度、高平臺為學科的住院醫師培訓增加了極大挑戰。

從目前基地住培運行的現狀來看，神外專業住培生數量稀少，每年的招生數約占住培生總人數的2%。因此，在神經外科輪轉的學員以其他專業為主，專業內容差異巨大；同時，各住培專業學員在基地輪轉時間亦不同，外科學專業的住培生在神經外科輪轉的時間為1～2個月不等，神經外科專業住培生的輪轉時間為12個月左右；這使得人數較多的非神外專業住培生的學習時間相對不足。另外，神經外科專業往往被多數學生歸為最難的專業之一，住培生能否認真完成培訓、按要求掌握必備技能，都是對基地住培管理的極大挑戰。

基于近年基地及其他醫院的住培管理現狀，本研究總結傳統的住培運行存在以下幾個問題。(1)忽視學員動機的激發，多依靠條條框框限制住培生[9]；(2)忽略對帶教醫師的要求，導致帶教者水平參差不齊[10]；(3)對住培學員的知識技能傳授缺乏技術更新；(4)不重視學員科研思維能力的培養，幾乎完全偏重于臨床繁雜的具體事務[11]；(5)未能真正從思想上關心住培學員，僅視其為“螺絲釘”，管理死板僵化，缺乏人情味[12]。故若不進行針對性的改革，會導致神經外科住培學員培訓效果不佳、科室工作運行不暢、學科人才隊伍建設遠期動力不足等后果。為此，本基地針對性地進行整改，形成了富有特色的神經外科MTS多元培訓模式。首先，對學習動機進行激發。神經外科疾病和損傷涉及的神經系統解剖復雜、手術操作難度高、助手參與程度較低等，住培學員往往對神經外科的學習產生畏難情緒，學習動機不高[13-14]，傳統的住培教育常忽略對學員主觀能動性的關注；基地通過革新入科教育，提高了學員的學習興趣、職業榮譽感，反映在學習成績和其他考評結果上均有不同程度改善。第二，改進教學能力，基地帶教醫師以一線醫師和部分二線醫師居多，平時承擔大量繁重的臨床工作而教學方面投入較少；因此傳統的住培帶教存在一些問題，如教師隨意性大，無綱可循，只憑經驗甚至心情講解；方式單一，帶教醫師在臨床帶教時基本靠查房或手術時的口頭傳授；授課水平有限，多數一線帶教醫師缺乏系統的教學培訓，加上滿足于自己的碎片化實踐經驗，忽略知識更新；無法系統地、科學地講述相關理論與實踐要點[15-16]。基地從教員著手，對教員進行規范化培訓之后，教員得以增加知識儲備、把握教學重點、提高綜合帶教能力，從而使住培學員最終受益，實現教學相長。第三，更新教學技術運用，隨著科技高速發展，越來越多的科技手段也運用于神經外科臨床之中，在臨床應用的同時，也會在教學中適當開展。如多模態影像重建聯合虛擬技術，在虛擬現實系統中呈現患者的影像學三維立體影像，并可從任意角度、層面、距離進行觀察，使得復雜抽象的神經外科解剖變得簡單直觀[17]，極大減少住培生的畏難情緒，提高了學習效果；而且通過虛擬現實技術，可以模擬手術操作全過程，從而達到傳統教學的“看片子、聽講解”所不能企及的實際操作模擬效果，縮短了手術學習時間，增加學習興趣[18]。第四，鼓勵科研能力的培養,在既往的住培管理過程中，醫院及科室往往著重于住培生的臨床基本能力，對于科研能力并不關注。然而,科研能力不論從職稱晉升的現實角度，還是從醫療水平發展的期望角度，對于醫師都極為重要，關系著醫師能力素質上限的提高[19]。對于神外專業住培生，基地要求其不能只當“開刀匠”，需要在臨床工作之余思考出現的問題、總結經驗、形成臨床研究的思路并開展研究；使問題從臨床中來，到臨床中去，最終造福患者。2020—2021年組神外專業住培生在工作之余參與臨床研究，論文發表數量顯著提高，也在一定程度上反映了新型多元培訓模式培訓工作的成效。盡管論文不能完全體現科研能力，但可以作為側面指標，顯示基地在科研方面的底蘊優勢、帶教導師的負責態度和住培生的能力素質，為培養未來 “做得了，寫得出”的臨床醫師做好鋪墊。第五，采用寬嚴相濟的人性化管理，以往基地的住培管理較為松散，出勤簽到、教學活動多流于形式，而且一般的住培運行對學員的思想疏于關注，僅關注客觀指標的完成[20]。在新模式下，管理人員切實維持住培運行的科學有序、嚴格規范，特別是加強了學員的情緒疏導，幫助其以積極健康的心態面對生活和工作，同時通過匯總結果，查找問題及調整措施，對學員的培訓表現、思想狀態進行動態監督和干預；對于表現優異的學員進行備案，作為評優評先、結業入職的參考依據，以鼓勵住培生積極上進。總之，基地對神外專業住培存在的多方面問題進行針對性革新，探索MTS多元培訓模式，對住培生的多方面成績提高產生了積極影響。

盡管MTS培訓模式在試行期取得了一定成效，但仍存在一些不足。由于客觀上神經外科專業住培生的報考人數較少，導致本研究的樣本量相對較少；但目前正在向其他幾個科室推廣，未來成效可期。另外，基地導師的研究方向各異，不一定符合神外專業方向住培生的期望；而且因為住培生教育背景、興趣的差異，參與研究的效果仍待進一步考察。并且除神外專業住培生外，其他專業住培生在基地輪轉時間較短。因此，需要醫院、科室及教員聯合的科學管理和堅持貫徹，才能保證MTS培訓模式惠及更多的住培生。

4 總 結

住院醫師規范化培訓是醫師培訓的重要制度，是醫學人才梯隊建設的基礎，關系著我國未來醫學人才的科學成長。陸軍軍醫大學第一附屬醫院神經外科作為國家重點學科，對住培生的培養十分重視。而當前住培管理存在著學員動機不足、帶教能力偏弱、教學手段陳舊、科研思維欠缺、管理缺乏人性等不足。針對以上問題，本住培基地分別進行整改，形成了MTS多元培訓模式，運行1年來，住培生的理論考試、技能考試、綜合評分、研究能力等均有不同程度的提高，凸顯了新培訓模式的優勢。該新型培訓模式的經驗值得進行推廣，對住院醫師培訓學員的成長大有裨益，能夠為我國臨床醫學人才的培養做出貢獻。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。