神經外科住院醫師規范化培訓的現狀與思考

胡榮，馮華

國家衛生部在1993年發布了關于實施《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》的通知，揭開了我國住院醫師培訓(簡稱“住培”)制度的序幕。住培制度的宗旨在于對住院醫師進行畢業后醫學教育，培養其臨床專業能力，達到主治醫師基本條件水平[1]。目前，住院醫師規范化培訓經過不斷發展，已經為我國醫療事業培養了大批高質量基礎醫療人才，確保了各級醫療機構臨床工作的有序進行和人才梯隊的合理搭建。神經外科是臨床醫學的重要專業，涉及神經系統多種疾病及創傷的外科治療，手術風險極高[2]；因此，對于神經外科醫師的培養提出了較高的要求，在住培管理中亦設置了神經外科方向培訓體系。陸軍軍醫大學第一附屬醫院從2014年正式實施住培制度，即已設置神經外科方向專業；并在近年設立了神經外科住培基地，各方面達到正規化、專業化的要求，不斷培養出合格的神經外科住院醫師。

1 神經外科專業住培的現狀

1.1 住培基地要求高 目前，我國神經外科方向住培運行仍處在初級階段。受到神經外科高度專業化、高平臺要求的影響，神經外科在我國經濟發展不平衡的地區、不同層級的醫院均存在顯著差異化的病種分布[3]。教學醫院、省市級大型醫院一般設置單獨的神經外科，亞專業劃分細致，收治較為復雜的腦血管疾病、重度顱腦創傷、顱腦腫瘤、功能性疾病等；基層醫院的神經外科往往病種單一，以急性顱腦創傷、急性腦血管病等為主，甚至有的醫療機構未單獨設置神經外科，而是由部分骨科、普通外科醫師臨時處理急性顱腦疾病[4]。這種醫院專業水平和收治病種的差異化決定了神經外科住培基地是有較高門檻的，往往僅在大型三甲醫院和教學醫院設立。

1.2 學員培養多元化 首先，神經外科住培學員不僅要接受神經外科專業科室的培訓(通常為12～15個月)，還需要在普通外科、骨科、泌尿外科等外科科室或神經內科、影像科等與神經外科密切相關的科室進行輪轉(通常每個科室1～2個月)；從而達到主治醫師級別所要求的既有專業所長、又有多方面基礎。其次，住培學員不同于實習生，在培訓期間不是僅僅為帶教醫師“打下手”，而是定位于獨立處置病例的醫師；因此在病歷書寫、手術操作、醫患溝通、值班急診、疑難病診斷等多方面接受相關培訓和實踐。再次，近年來，醫學教育逐漸增加了醫學人文和思想政治培育的比重，神經外科住培亦從單一的專業技術培訓，轉向專業+思政的多維培育，踐行習近平總書記確立的“立德樹人”教育目標。神經外科的專業特點蘊含著豐富思政錨點，教學基地可以充分利用多維思政資源對學員進行思政教育，培養新時期社會主義需要的神經外科醫療人才[5]。

1.3 吸引力增加 神經外科專業方向住培的吸引力正在逐年增加。由于神經外科專業學習難度高、成長時間久、平臺要求高，神經外科在各級醫學教育培訓中屬于小專業，外科住培學員在選擇專業時衡量學習成本及就業機會時，多傾向于骨科、泌尿外科、普通外科等專業，使得神經外科專業的學員始終是小規模群體[6]。近年來隨著住培管理不斷改革優化，神經外科住培基地的教學水平逐步提升，吸引了越來越多的學員選擇神經外科專業。從陸軍軍醫大學第一附屬醫院的住培招生情況可見一斑，截至2020年，每年申請神經外科專業人數占比由不到1%上升至3%，雖然還不能與大外科專業相比，但仍然在穩步增加。

2 神經外科專業住培的不足與對策

2.1 管理模式 目前，住培工作的管理模式還較為陳舊。神經外科住培基地一般隸屬于各醫院教學部門，如醫教部、教學管理中心等，涉及全體住培學員的協調，往往受到上級行政管理機構的一些限制，如招生、培訓計劃、考核等[7]。同時，在網絡化不斷普及的今天，住培工作的日常管理仍不夠靈活，許多繁雜的手續會無端造成時間浪費。而且在人事管理上，盡管住培學員并非本單位員工，但有的醫療機構對住培學員的態度與編制內員工差別明顯，造成學員的心理不平衡[8]。因此，管理部門應適當放開權限，賦予住培基地更多的自主性，靈活管理手段，克服僵化教條的管理模式，摒棄陳舊的地方保護主義思想，使住培學員享有同工同酬、同待遇，避免滋生消極情緒。

2.2 學員待遇 住培學員的薪資待遇普遍不足；該問題也不僅限于神經外科專業方向。因住培學員的薪酬依賴于各省(市)衛生健康委員會與用人醫院聯合支出；由于各地區經濟發展水平不同，使得各地住培學員的工資收入相差巨大。處于工作初始階段的住培學員，雖然尚在培訓，但大多數時間承擔著重要的一線醫療工作，較低的薪酬與較大的工作量可使學員產生不平衡心理[9]。特別對于神經外科學員，常面臨著危重患者和高強度工作，付出和收入難成正比，亦在一定程度上降低神經外科專業方向的吸引力。因此，應當不斷加大財政支出，盡可能滿足一線住培學員的正常生活需求，改變住培學員為“廉價勞動力”的固有印象，從而更好地調動其工作積極性，吸引更多的學員選擇神經外科方向。

2.3 教育理念 住培教育輕思想、重技術的理念和風氣較為頑固。神經外科專業性較強，因此臨床技能本身的培訓即需要較長的時間；加上傳統臨床醫學教育只注重專業教育，使得住培學員的思想政治建設遠遠落后。盡管許多住培基地今年響應中央號召，不斷加強思政和醫學人文教育，但在臨床學習中，由于時間有限、任務繁重、教學方法欠缺，思政教育多以小講課形式出現，與專業的無縫融合仍不夠理想[10]。神經外科住培基地應充分利用多方面教學資源，收集思政元素，開展教學革新，在培訓過程中有效融合思政教育，為學員打好精神底色[11]。

2.4 教師水平 住培帶教醫師的水平良莠不齊。神經外科住培醫師的帶教工作主要由資深主治醫師擔任，各基地發展水平不均，使得帶教醫師的水平有較大差異[12]。住培帶教需要教師有端正的帶教態度、扎實的理論功底、熟練的技能操作、合適的教學方法。而一些帶教醫師存在著思想松懈、要求不嚴的問題，以“打下手”的定位對待住培學員，僅滿足于完成日常事務，無法系統地為學員進行理論、技能、思政的教學，十分不利于教學相長[13]。神經外科住培基地必須嚴格教員準入，缺乏正確態度和帶教水平的醫師不得擔任帶教工作；平時注重帶教醫師的思想、教學能力培訓，基地主任應監督帶教質量，定期對帶教醫師進行評價。應讓思想堅定、水平合格、教學過硬的醫師擔任神經外科住培學員的良師益友。

2.5 學員能力 住培學員的能力和水平的差異較大。臨床醫學畢業生的基礎水平高低不同，而且有的在參加住培時尚未通過執業醫師資格考試；同時神經外科作為小專業，對學員的吸引力常不如其他熱門專業，導致神經外科住培學員生源本身存在客觀能力的差異[14]。而且，受大環境影響，如社會“內卷”化、“躺平”、拜金觀念及就業焦慮等，使學員的內在驅動力各不相同，直接影響日常表現和培訓質量[15]。在住培管理過程中可以看到，一部分學員兢兢業業完成培訓任務，甚至參與臨床研究工作；而一部分學員卻得過且過，荒廢時日。故在承認學員水平差異的同時，應經常監督培訓質量，努力培養神經外科住培學員，同時在思想層面打牢堅定的思政基礎，為學員的主觀能動性注入活力。

3 總 結

我國的住培體系運行已有20余年，歷經改革，逐步完善。可以欣喜地看到，神經外科專業住培作為重要的組成部分，逐漸趨向體系化、多元化、正規化、專業化，承擔起培養合格神經外科醫師的重任，為各級醫療機構補充專業化的神經外科醫療人才。當然，瑕不掩瑜，住培工作中的問題也不容忽視，需要在國家政策、醫院管理、基地運行、教員質控、學員帶教層面下大力氣進行逐步改革優化，將神經外科專業住培體系打造成為神經外科醫療人才的搖籃。