高纖維蛋白原血癥頸動脈內膜剝脫術中緊急取栓1例報告并文獻復習

吳衛(wèi)江，陸華，房文峰，徐杰，朱愛華，馬思原，戈純

纖維蛋白原參與血液凝固、血小板聚集、動脈粥樣硬化和腫瘤血行轉移等生理、病理過程。纖維蛋白原的增高不僅使纖維蛋白生成的底物增多，還使血液粘度升高，是動脈血栓形成的獨立危險因素。如何通過控制血液纖維蛋白原濃度，降低缺血性腦血管病的發(fā)生率是值得臨床醫(yī)師重視的一個問題。江南大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2018年7月收治1例合并高纖維蛋白原血癥的短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)患者，在行頸動脈內膜剝脫(carotid endarterectomy，CEA)術后發(fā)生腦卒中(血栓形成)，經(jīng)切開導管支架取栓及降纖治療恢復正常。本研究對該例患者的臨床資料進行回顧分析，并結合文獻復習，探討CEA手術圍手術期如何對高纖維蛋白原血癥患者進行降纖治療，以及最大程度降低術中術后腦缺血性事件發(fā)生率。

1 臨床資料

患者，女，63歲，因“突發(fā)左側肢體無力、麻木1天”于2018年7月12日入院。患者發(fā)病時伴有頭暈、黑矇，無惡心嘔吐、暈厥及抽搐發(fā)作；來院門診行頭顱CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)，給予拜阿司匹林300 mg、阿托伐他汀10 mg頓服，阿加曲班60 mg靜脈滴注，癥狀有所緩解。次日復查頭顱CT無變化，擬診TIA發(fā)作收入病房。患者既往有高血壓病史20余年，自服降壓藥物能有效控制，高脂血癥8年，未用藥物治療；曾有婦科及闌尾手術史；無糖尿病及心臟病病史。1年前曾患腦梗死，經(jīng)治療未殘留神經(jīng)功能障礙。查體：T 36.5 ℃，P 77次/min，R 18次/min，BP 132/77 mmHg；意識清楚，精神萎，雙側瞳孔等大等圓，光反應靈敏，左側鼻唇溝略淺，伸舌略左偏；左側肢體肌力Ⅳ級，左側肢體淺感覺減退，左側Babinski征陽性；右側肢體肌力、肌張力正常，病理征陰性。實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)及肝腎功能、血電解質和心臟標志物檢查正常；血脂指標和凝血功能指標明顯異常，纖維蛋白原水平>4 g/L；考慮患者合并有高纖維蛋白原血癥(表1)。頭頸部CTA檢查示兩側頸內動脈起始段混合斑塊，右側頸內動脈分叉部中重度狹窄(圖1A)；頭顱CTP示雙側大腦半球CBF明顯低于正常水平(圖2)。冠脈CTA示冠狀動脈粥樣硬化改變。入院1周DSA檢查同樣顯示右側頸內動脈起始部狹窄超過70%。入院后給予降脂、抗血小板、降血壓治療，加用纖溶酶200 U靜脈滴注降纖，療程2周。經(jīng)治療2周后患者右側肢體肌力基本恢復正常，復查血脂指標有所下降，凝血功能指標基本恢復正常(表1)。入院后第3周在全麻下施行右側頸動脈內膜剝脫手術。術中測得頸內動脈殘端壓為65 mmHg，阻斷血流后沿頸內、頸總動脈直線切開動脈壁3 cm左右，沿粥樣斑塊與動脈肌層界面分離剝除頸動脈內膜斑塊，一并切除頸外動脈開口處斑塊，用肝素水反復沖洗動脈管腔內壁，6-0 proline線連續(xù)縫合動脈壁切緣，下調血壓后依次開放動脈阻斷夾，術中超聲檢測血流通暢，按層關閉切口。在麻醉復蘇過程中，發(fā)現(xiàn)患者左側偏癱，意識恢復不理想，TCD檢測示術側頸內動脈血流中斷，立即予以頭頸部CTA檢查，發(fā)現(xiàn)術側頸總和頸內動脈均不顯影，考慮局部血栓形成(圖1B)。即刻從原切口行取栓手術，臨時阻斷血供后再次開放頸動脈壁，清除術區(qū)內的血栓，開放頸內動脈無返流血，置PTA導管在導絲引導下順利通過血栓，撤離導絲后通過導管送入Solitaire AB 支架，保持支架位置不動，回撤微導管，順利釋放支架并留置5 min，取出導管及支架，有長約4 cm的血栓一并取出，仍未見返流血；按同樣方法繼續(xù)深入2 cm左右取出約1 cm長的血栓后，見到搏動性返流血，開放檢測頸總順向血流良好，臨時阻斷血流后反復沖洗術區(qū)，同時縫合頸動脈壁；超聲檢測血流良好，按層閉合切口。考慮患者術前存在高纖維蛋白原血癥，術中給予巴曲酶10 BU靜脈滴注。術后復查頭顱CT排除出血，給予降血壓、抗血小板藥(阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日1次)，隔日使用巴曲酶5 BU靜脈滴注。治療期間隔日檢測血纖維蛋白原濃度及凝血功能、血常規(guī)，如纖維蛋白原指標低于1 g/L則停用巴曲酶，1個月后停氯吡格雷，改為單服阿司匹林100 mg/d。每隔2周至1個月檢測1次凝血功能，根據(jù)纖維蛋白原水平間斷使用巴曲酶，使該指標維持在2.5 g/L以下，治療期間無出血傾向，神經(jīng)功能迅速恢復。術后1周復查頭頸部CTA示頸內動脈起始段部分狹窄，考慮該部位仍有少量血栓形成(圖1C)。術后2個月再次復查頭頸CTA顯示該部位的動脈狹窄已完全消除(圖1D)。患者除傷口部位稍感麻木外無其他不適癥狀，完全恢復正常生活及行為能力。術后2個月的CTP檢查與術前相比，各項指標均有明顯改善(圖2)。術后隨訪1年期間，患者沒有出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀。

表1 治療前后的血脂及凝血指標檢測結果

A：術前CTA示，右側頸內動脈起始部軟硬斑塊，狹窄72.8%(重度狹窄) ； B：術后即刻CTA示，右側頸總及頸內動脈不顯影，右側大腦前動脈、中動脈稀疏、纖細，考慮手術部位血栓形成，頸動脈閉塞； C：術后1周CTA示，右側頸內動脈起始部狹窄50%，考慮仍有血栓殘留，血供恢復； D：術后2個月CTA示，右側頸內動脈起始部完全恢復通暢圖1 手術前后頸部CTA檢查結果

術前CTP示雙側大腦半球呈低灌注狀態(tài)；術后2個月復查CTP示腦灌注有明顯改善圖2 手術前后CTP檢查結果

2 討 論

頸部及顱內動脈粥樣硬化是導致急性腦缺血事件最為常見的原因。這種病理損害多侵犯大中型管徑(≥500 μm)的動脈，并且頸內動脈系統(tǒng)及分支遠較頸外動脈系統(tǒng)更易受累。臨床上最為常見的斑塊堆積部位在頸動脈分叉處和頸內動脈起始端，隨著血管狹窄和阻塞程度的增加，以及斑塊的脫落，最終導致TIA和急性腦梗死的發(fā)生，而腦卒中又進一步加速動脈粥樣硬化的進程[1-2]。這類患者往往還同時合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥以及高同型半胱氨酸血癥等危險因素，而合并高纖維蛋白原血癥的病例報道相對較少。頸動脈粥樣斑塊導致的狹窄治療的金標準是頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy，CEA)，作為一種預防性的手術，嚴格掌握手術指征及客觀評估手術風險尤為重要；而高纖維蛋白原血癥會給這類血管開放性手術帶來額外的風險，大大增加了圍手術期新發(fā)腦梗死的幾率[3-5]。

纖維蛋白原是一種主要由肝臟合成的類凝血酶與凝血酶的底物，是血漿中含量最高的凝血因子，主要的病理生理作用為促進血小板聚集、增加血液的黏滯度和損傷血管內皮細胞，在血栓形成過程中發(fā)揮重要作用。研究報道[6-8]，高纖維蛋白原血癥是動脈粥樣硬化和缺血性腦血管疾病獨立危險因素，其與TIA及缺血性腦卒中發(fā)生密切相關；高纖維蛋白原水平觸發(fā)血管內膜的炎性反應，啟動由組織因子介導的凝血過程[9-10]。本例患者在CEA術前雖然已經(jīng)針對高纖維蛋白原水平進行了降纖治療，并在術前將指標降到了正常范圍，仍然未能阻止手術區(qū)域及遠端即刻形成的血栓；在二次手術重新開放血管進行取栓術后局部再次形成少量血栓，表明持續(xù)降纖治療的重要性。同時這類患者的纖溶活性是下降的[11]。有研究報道，高纖維蛋白原血癥能增強血小板凝聚功能[12-13]，在增加血栓形成風險的同時，纖溶活性的下降更加速了血管創(chuàng)面血栓形成的進程，最終導致即期腦卒中的發(fā)生發(fā)展。

CEA手術用于治療頸動脈狹窄性病變已經(jīng)有半個多世紀了，其在治療TIA，降低腦卒中發(fā)生率方面成效顯著，已經(jīng)成為腦卒中二級預防的一個重要舉措[14-15]。盡管如此，CEA術仍然會有5%左右的病死率或致殘率，其中術后即期腦卒中尤為兇險惡劣[16-17]。即期腦卒中絕大多數(shù)發(fā)生在術后2 h內，故在縫合關閉頸動脈壁后須術中超聲探查血流情況，縫合傷口及麻醉復蘇過程中要嚴密觀察患者的病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，再次行頸動脈超聲檢測，甚至為獲取整個顱內血供及側支循環(huán)情況，需立即行頸顱CTA檢查。正如本例患者的血栓考慮為高纖維蛋白原血癥引起，血栓未必僅僅存在于頸動脈開放區(qū)域，CTA檢查證實血栓為整個頸內動脈的全程長段血栓，迅速準備介入取栓裝置，在二次開放手術直視下施行了支架取栓，為挽救生命贏得了寶貴的時間。

CEA手術后出現(xiàn)即期腦卒中的原因很多，包括術中血壓管理不到位，血壓過低；側支循環(huán)不理想，阻斷頸總動脈后頸內動脈殘端壓測定過低而術中未使用轉流管；術中頸內動脈發(fā)生扭曲；斑塊剝離后出現(xiàn)內壁不光整，內膜瓣形成等[18-19]。本例患者術前DSA檢查示側支血供良好，術中血壓管理到位，切開動脈管壁前測得頸內動脈返流壓正常，返流血呈現(xiàn)搏動性，縫合動脈切口后超聲探測血流恢復良好，手術全程在顯微鏡下進行，內膜剝離后血管內壁光整，切口遠端內膜殘端嚴密縫合未形成內膜瓣及夾層。由于患者系高纖維蛋白原血癥，雖然術前已經(jīng)進行了降纖治療，但該類疾病對凝血功能、纖溶活性以及血小板功能都有影響。因此考慮高纖維蛋白原血癥是造成術后即期腦卒中的主要原因，并在取栓的同時持續(xù)降纖、雙抗血小板治療，使患者的病情迅速得到了控制。雖然二次手術取栓后仍有少量新形成的血栓，但經(jīng)該方案治療殘余的血栓完全消失，恢復了正常血供，腦神經(jīng)功能得到了完整保留。通過在中國知網(wǎng) 、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed檢索未見同類個案報道。

鑒于高纖維蛋白原血癥合并高脂血癥患者在施行血管開放手術時有著更大的風險，術前需作更為科學的評估和準備，甚至應由神經(jīng)內、外科、影像科、血液科組成多學科聯(lián)合診療(multidisciplinary joint diagnosis and treatment，MDT)一起參與圍手術期管理。由于缺乏相關循證醫(yī)學證據(jù)，手術時機的選擇還有待商榷。除此之外，本例患者處理上的不足有：術前降纖、抗血小板治療前后未做血栓彈力圖檢查，血栓彈力圖可對血小板功能及凝血纖溶機制乃至血管內皮細胞功能進行更精確評價；降纖治療2周后停用，至手術當天有1周的非干預期，期間未再復查凝血指標，故圍手術期降纖治療不能停。高纖維蛋白原血癥對血管內皮功能甚至血管平滑肌功能都有影響，手術創(chuàng)傷應激有可能誘發(fā)炎性反應，觸發(fā)凝血過程，是否開發(fā)和使用相關阻斷藥物值得商榷[9]；其次是術中術后對患者雙側大腦中動脈血流要進行監(jiān)測，甚至患者床邊備有超聲設備，必要時隨時進行頸動脈彩超檢查，以便更好地預警和發(fā)現(xiàn)即時血栓的形成，防止災難性后果的發(fā)生。