◎首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科

吳震教授

前床突腦膜瘤位于起源于蝶骨嵴內側前床突附近硬膜，包繞頸內動脈及其分支、視神經、動眼神經等重要結構，處理起來較為棘手。術后并發癥多與視神經、頸內動脈及其穿支動脈損傷相關。從某種程度上，出現嚴重并發癥(如偏癱、大面積腦梗死)的機會甚至高于巖斜腦膜瘤。常見的手術入路為以額顳入路為基礎的相關入路，如額外側、額顳斷顴弓、額顳眶顴入路等；并根據腫瘤生長方式的不同，進行相應變換和調整。當腫瘤局限于前床突或向中線方向發展，常規額外側入路適當暴露側裂即可滿足暴露；而當腫瘤向顳部或海綿竇方向發展，則需額顳入路暴露顳部空間，必要時離斷顴弓增加顳部顯露。如腫瘤侵襲視神經管、海綿竇經眶上裂長入眼眶內，則需采用額顳眶顴入路。近年來隨著神經內鏡技術不斷進步，一些局限于前床突附近的腦膜瘤亦可嘗試內鏡手術。但對于向上向外側生長、或包裹頸內動脈及其分支的腫瘤，內鏡操作較為局限，應慎重選擇。前床突腦膜瘤患者大部分有視神經受累所致視力下降或視野缺損。為緩解視力障礙，術中大部分情況需要打開視神經管使得視神經充分減壓。根據腫瘤與視神經的關系，可打開視神經管的頂壁、外側壁、內側壁。在磨除骨性視神經管的基礎上，打開鐮狀韌帶可使得視神經得到充分松解。在處理順序上，建議應先打開鐮狀韌帶充分松解視神經后再對腫瘤進行操作，避免鐮狀韌帶束縛導致的神經嵌頓挫傷。通過前床突的磨除可獲得更多的操作空間，更短的操作距離及更早的定位辨別頸內動脈起始部。前床突可由硬膜外或者硬膜下磨除。當腫瘤向海綿竇侵襲比較明顯時，建議從硬膜外磨除前床突。可通過硬膜外剪開眶腦膜韌帶、分離中顱窩底海綿竇外側壁兩層膜性結構充分暴露并磨除前床突，利用前床突三角獲得充分操作的空間。當腫瘤未向海綿竇侵襲時，從硬膜下磨除前床突即可。硬膜下磨除前床突應格外謹慎，注意保護周圍的頸內動脈及視神經，避免機械和熱傳導損傷。首選操作器械為刮骨超吸，可避免周圍血管神經結構的副損傷；也可采用帶保護套的金剛砂磨鉆，動作應輕柔。前床突腦膜瘤的首次手術時機至關重要，手術切除程度受腫瘤生長方式及粘連情況影響，在保證安全前提下應盡可能做到根治性的切除，以避免腫瘤復發導致對視神經損害，以致失明的風險。