◎首都醫科大學三博腦科醫院神經外科

吳斌教授

本文較為系統地回顧分析了作者最近6年來，51例已接受手術治療的巖斜區腦膜瘤病例。詳細閱讀全文后，僅就以下各點談談個人的看法。第一點，文中首先提到，具體的術式是根據Kawase對巖斜區腦膜瘤的分型而定。但僅列表注釋了其他作者的手術方式與腫瘤分型的對應關系，而本組患者的術式和分型是如何對應選擇或是以某位作者的方法為參照并未說明。第二點，很贊同“選擇合適的入路”，這也是我歷來倡導的；曾經流行的“選擇你熟悉的入路”這一片面的說法應該休矣。第三點，從顯微神經外科的微創理念來說，“刪繁就簡”已是一種明顯的趨勢，亦可成為入路選擇原則；過多的繁瑣的手術入路選擇易使術者喪失對手術整體的理解與把握。所以，簡化手術方式的選擇也是微創理念的一種體現。我目前針對“各型”巖斜蝶區腦膜瘤(或巨大腫瘤者)均采用“顳枕開顱，經巖骨外側入路”或“顳枕開顱，經巖骨外側+trautmann三角入路”；兩者之切口完全一樣，區別僅在于是否需處理trautmann三角。如腫瘤向外向下累及橋小腦角(cerebellopontine angle，CPA)或中下斜坡時，即選擇后者，即應磨除trautmann三角，以期利用乙狀竇前間隙進至CPA-中下斜坡區域。而前者的經巖骨外側指的是磨除弓狀隆起以外-外耳道上緣以上之巖骨，適用于中上斜坡-內聽道以內的巖斜區腦膜瘤。以上兩種入路的優勢均在于可同時觀察巖骨錐之前后坡，能徹底切除處理已被腫瘤累及之巖骨脊、小腦幕、巖尖-斜坡及鞍旁等廣大區域的硬膜，以達到根治的目的。本文中屢次提到的“顳下經天幕入路”應與“顳枕開顱，經巖骨外側入路”類似(雖未說明巖骨具體的處理方法)。由于顱底腦膜瘤不同于其他腫瘤如神經鞘瘤，手術不能就事論事，而是在腫瘤主體切除后，應盡可能擴大對周邊受累硬膜的處理，以期根治。故我經多年實踐，已將上述適用面廣且簡化了手術選擇的兩種“形似”的術式，應用在了各種類型的巖斜區腦膜瘤的根治手術，基本替代了目前的各有其局限的其他術式。第四點，文中所列的乙狀竇后入路，面神經與后組顱神經損傷的概率較高。原因在于，其術式雖較為接近腫瘤，但術中需通過多組神經條干之間操作，若反復進出之，當易致神經損傷。另外，對腦干腹側特別是對基底動脈(往往被腫瘤向對側推擠)的觀察，因受從后向前的手術軸向所限，劣于具有從上向下從前向后軸向優勢的顳下入路，且顳下之軸向位在諸神經叢之前內，從而避免了進出神經間的操作。還有，文中提到的其他作者采用的“乙狀竇后-經內聽道上入路”又是如何能順利地徹底處理受累的巖骨脊-巖尖-鞍旁的硬膜呢？再補充一點，“經典”的乙狀竇前入路現已罕用。第五點，若腫瘤與腦干面粘連緊密，可根據自身的經驗技術，盡可能輕柔地銳性切除，可切除的尺度完全是由術者“個性化”的能力來決定的。除了基底動脈及其橋支，也應特別保護腦干表面的回流靜脈。此外，若腫瘤向上頂至腳池-腳間池附近，小腦上動脈-大腦后動脈亦應關注。其他，海綿竇內腫瘤的切除，要特別注意保護位于帕金森三角內的頸內動脈。其實，巖斜區腦膜瘤手術最易損傷的是外展神經和動眼神經，當然也包括滑車神經。在顱神經中，后組顱神經的功能最直接關乎患者術后的生活質量，當予以高度重視。第六點，(1)巖斜區腦膜瘤手術的風險因素，主要取決于腫瘤與頸內動脈、基底動脈、腦干的關系，其他如后組顱神經、動眼神經的功能亦能極大地影響患者術后的生活質量；(2)巖斜區腦膜瘤所在區域深在且解剖關系復雜，但決定手術難易的第一要素應是腫瘤的質地，硬韌是切除的大敵，其次是腫瘤周邊的粘連程度與血供情況；(3)“合適的手術入路”首要取決于合理的手術軸向，而不是腫瘤的深淺和到達路徑的遠近，即手術的(直視)視角能否抵達(覆蓋)巖斜區的各個角落。據此，再對諸多手術入路的進行比較優選簡化。“顳枕開顱，經巖骨外側入路”具備有針對巖骨錐前后坡的兩個手術主軸，可充分“俯視”整個巖斜區域(腫瘤基底)，很好地滿足了“合適的手術入路”的基本條件。基于此，目前，我已將其做為了巖斜區各種類型腦膜瘤根治術主流的手術入路。第七點，(1)翼點入路、Kawase入路本質上都是巖前入路，Kawase入路僅是磨除巖尖至后顱凹，對需要廣泛處理基底硬膜的腦膜瘤來說，其手術軸向與顯露范圍均較局限，不能確保有效徹底處理巖后斜坡區域的受累硬膜；(2)乙狀竇后入路當然屬于巖后入路，其對巖前區域如鞍旁等亦難于充分顯露；(3)經典乙狀竇前入路和各種聯合入路不必要地加大了手術的復雜性與暴露范圍。以上所列各手術入路的局限性，較為單一的手術軸向與較大的暴露損傷，就是其不能成為主流的巖斜區腦膜瘤根治術式的原因。

專家分享

《斜坡腦膜瘤切除術》