鎮肝熄風湯聯合針刺治療老年急性腦梗死（陰虛風動證）的臨床觀察*

江 麗 孫 蔚 祝青青 劉天易 祝明浩△

（1.山東中醫藥大學附屬青島市即墨區中醫醫院，山東 青島 266200；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250001）

急性腦梗死（ACI）是由腦動脈發生病變造成腦組織缺血缺氧，發生壞死，導致一系列神經癥狀，本病嚴重威脅人們生命健康［1］。ACI發病機制復雜，腦血管腔狹窄、閉塞或血管內血栓為其主要原因，患者腦血供較差，影響氧自由基清除能力，血清黏附分子介導白細胞經由大腦微血管內皮細胞遷移產生炎癥反應，導致肢體活動障礙和生活活動能力受限［2-3］。ACI屬中醫學“中風”范疇，多由肝陰虧虛，虛風內動、筋脈失養所致，出現陰液枯竭，無以濡養筋脈，筋脈失養，治宜育陰潛陽、鎮肝熄風、滋腎養肝［4-5］。鎮肝熄風湯是治療中風的經典方。針刺可顯著改善ACI患者腦血流灌注水平及腦血流動力學，從而有助于神經功能康復［6-7］。本文在通信作者祝明浩主任醫師的針刺“疏經通脈、調理氣血”學術思想指導下，應用針刺聯合鎮肝熄風湯治療ACI的臨床療效。現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中ACI的相關診斷標準［8］；中醫診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中的相關診斷且辨證為陰虛風動型［9］。納入標準：符合上述ACI的西醫診斷標準和中醫診斷標準；年齡≥60歲，且首次發病患者；發病至入院＜48 h患者；同意治療方案，接受隨訪且依從性較好患者。排除標準：患有短暫性腦缺血發作及可逆性神經功能缺失；慢性阻塞性肺疾病、哮喘、嚴重心肝腎功能不全、惡性腫瘤；顱腦外傷、腫瘤、寄生蟲引發梗死；合并顱內病變、預期生存期≤1年；腦血管畸形、腦出血、精神疾病；心房顫動病史、合并血液系統疾病。

1.2 臨床資料 將2018年7月至2020年6月青島市即墨區中醫醫院收治的140例陰虛風動型老年ACI患者隨機分為對照組與觀察組各70例。對照組男性39例，女性31例；年齡60～72歲，平均（69.87±8.35）歲；病程6～24 h，平均（21.34±4.12）h；原發病：高血壓病31例，糖尿病24例，冠心病18例；梗死部位：基底節46例，腦干17例，腦葉7例。觀察組男性41例，女性29例；年齡61～74歲，平均（70.19±9.41）歲；病程5～24 h，平均（21.47±4.39）h；原發病：高血壓病33例，糖尿病21例，冠心病22例；梗死部位：基底節45例，腦干16例，腦葉9例。本研究無失防和脫落患者，經倫理委員會審批通過（JMLL20180522），患者簽訂知情同意書，兩組患者上述臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予常規西醫治療，具體為抗血小板、抗凝、他汀類降脂、脫水降顱壓、改善循環、清除自由基等對癥治療。阿替普酶（德國勃林格殷格翰公司，生產批號：s20180424）0.9 mg/（kg·d）靜脈溶栓治療，依達拉奉（國藥集團國瑞藥業有限公司，生產批號：20180527）30 mg溶于250 mL 0.9%氯化鈉注射液靜滴，丁苯酞氯化鈉注射液（石藥集團恩必普藥業有限公司，生產批號：20180608）100 mL/d靜脈滴注，嚴密監測生命體征，病情好轉后給予營養腦神經等康復治療。觀察組在實施常規治療基礎上加用鎮肝熄風湯聯合針刺治療。鎮肝熄風湯組成：生龍骨、生牡蠣、生杭芍、玄參、生龜板、天冬各15 g，懷牛膝和生赭石各30 g，石菖蒲10 g，川楝子、生麥芽、茵陳、甘草各6 g。中藥飲片由本院中藥房提供，水煎服共約200 mL，早晚各服1次。每周5劑，口服2周。針刺選穴百會、雙側風池、頭維、足三里、三陰交、委中、陽陵泉，外關、合谷、曲池，左右穴位交替針刺，捻轉提插瀉法行針，留針30 min，每日1次。兩組均治療2周。

1.4 觀察指標 1）臨床療效評價［10］：治療后神經功能缺損（NIHSS）評分降低≥90%為治愈；NIHSS評分降低≥45%且＜90%為顯效；NIHSS評分降低≥18%且＜45%為有效；NIHSS評分降低＜18%為無效。2）NIHSS評分［11］：評分越高缺損越嚴重。3）日常生活能力（ADL）評分［12］：總分為100分，100分表示活動能力良好，＜20分表示日常生活完全依賴他人。4）腦血流CT灌注指標：采用CT灌注成像評價，腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、峰值時間（TTP）和平均通過時間（MTT）等指標。5）腦血流動力學參數：采用經顱多普勒超聲診斷儀檢測大腦中動脈，搏動指數（PI）、平均血流速度（MFV）和阻力指數（RI）等指標。6）氧化應激指標：分別于治療前后取靜脈血2 mL，離心，取血清，采用ELx800酶標儀ELISA法檢測血清超氧化物歧化酶（SOD）、脂質過氧化物（LPO）和丙二醛（MDA）等氧化應激水平，試劑盒購于北京中杉金橋生物技術有限公司。7）血清黏附分子和炎癥因子：采用ELx800酶標儀ELISA法檢測血清可溶性細胞間黏附分子-1（sICAM-1）和可溶性血管細胞黏附分子-1（sVCAM-1）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，sICAM-1和sVCAM-1試劑盒購于深圳晶美生物工程有限公司，TNF-α試劑盒購于上海生工生物技術有限公司。8）記錄兩組不良反應發生情況。

1.5 統計學處理 應采用SPSS21.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，應用t檢驗；計數資料應用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率明顯高于優于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后NIHSS和ADL評分比較 見表2。治療前兩組NIHSS和ADL評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，兩組較治療前NIHSS降低，ADL升高，且觀察組改善程度優于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后NIHSS和ADL評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NIHSS和ADL評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=70）對照組（n=70）時間治療前治療后治療前治療后NIHSS 24.92±4.23 8.24±2.04*△25.13±4.12 12.34±3.56*ADL 41.85±6.52 67.31±7.64*△42.36±6.12 54.26±7.12*

2.3 兩組治療前后腦血流CT灌注指標比較 見表3。治療前兩組CBV、CBF、TTP和MTT比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組CBV和CBF升高，TTP和MTT降低，且觀察組改善程度優于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后腦血流CT灌注指標比較（±s）

表3 兩組治療前后腦血流CT灌注指標比較（±s）

組別觀察組（n=70）對照組（n=70）時間治療前治療后治療前治療后CBV（mL）0.57±0.13 1.32±0.17*△0.59±0.12 0.91±0.15*CBF（mL/min）0.45±0.09 1.42±0.16*△0.43±0.08 0.72±0.13*TTP（s）1.55±0.24 0.95±0.12*△1.53±0.22 1.17±0.15*MTT（s）1.44±0.21 0.89±0.15*△1.46±0.19 1.21±0.17*

2.4 兩組治療前后腦血流動力學參數比較 見表4。治療前兩組PI、MFV和RI比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組PI和RI降低，MFV升高，且觀察組改善程度優于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后腦血流動力學參數比較（±s）

表4 兩組治療前后腦血流動力學參數比較（±s）

組別觀察組（n=70）對照組（n=70）時間治療前治療后治療前治療后PI 0.86±0.10 0.65±0.08*△0.85±0.11 0.74±0.12*MFV（cm/s）25.38±1.41 29.67±1.53*△25.42±1.38 27.81±1.46*RI 0.74±0.09 0.53±0.07*△0.73±0.08 0.64±0.07*

2.5 兩組治療前后氧化應激指標比較 見表5。治療前兩組SOD、LPO和MDA比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組SOD升高，LPO和MDA降低（P＜0.05），且觀察組改善程度優于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后氧化應激指標水平比較（U/L，±s）

表5 兩組治療前后氧化應激指標水平比較（U/L，±s）

組別觀察組（n=70）對照組（n=70）時間治療前治療后治療前治療后SOD 59.67±5.39 76.57±6.08*△60.14±5.23 68.12±6.41*LPO 7.19±0.33 3.66±0.08*△7.23±0.31 4.95±0.12*MDA 8.39±0.62 4.52±0.37*△8.31±0.58 5.67±0.46*

2.6 兩組治療前后血清黏附分子和TNF-α水平比較 見表6。治療前兩組sICAM-1、sVCAM-1和TNF-α比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組上述指標水平顯著降低，且觀察組降低程度低于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后血清黏附分子與TNF-α水平比較（mg/L，±s）

表6 兩組治療前后血清黏附分子與TNF-α水平比較（mg/L，±s）

組 別 時間sICAM-1sVCAM-1TNF-α 660.73±33.07 223.91±25.23*△657.48±32.66 412.05±26.17*255.14±22.34 71.26±8.65*△253.47±21.03 114.25±11.54*觀察組（n=70）對照組（n=70）治療前治療后治療前治療后95.86±9.12 37.67±5.31*△96.37±8.67 62.05±5.75*

2.7 安全性評價 兩組患均未出現嚴重不良反應。

3 討論

ACI發病急驟，腦神經細胞壞死與凋亡導致神經損傷，血小板釋放炎性介質，加重組織的缺血缺氧，導致微血管阻塞，進一步加重腦細胞損傷，ACI應盡早消除血栓，避免腦組織壞死［13］。ACI患者腦血流參數明顯異常，腦部血流較低，阻力較大，腦細胞缺血損傷和能力代謝障礙，氧化應激指標可直接反映組織損傷修復的程度。研究發現ACI患者認知功能障礙與腦血流動力學存在顯著相關性［14］。研究發現sICAM-1和sVCAM-1與腦血管內皮細胞功能密切相關，在神經損傷中起重要作用，sICAM-1由ICAM-1脫落而來，拮抗sICAM-1有利于腦梗死損傷恢復［15］。

急性腦梗死屬中醫學“中風”范疇，老年人多肝腎陰虛，筋脈失養，導致肝陰虧虛，虛風內動，陰液枯竭，筋脈失養，治宜平肝潛陽，化痰通絡。本研究在通信作者祝明浩“疏經通脈、調理氣血”學術思想的指導下，應用針刺聯合鎮肝熄風湯治療老年ACI。鎮肝熄風湯具有平肝潛陽、息風通絡之功效，其重鎮與潛降相伍，平肝之時佐以疏肝，使降而不沉，引氣血下行為主，滋養肝腎之陰為輔，全方配伍嚴謹，具有既鎮又降，既清又潤，攻補兼施，主標顧本。急性腦梗死患者肝陽上升太過，氣血逆亂，遂致卒中，治宜鎮肝息風，滋陰潛陽。鎮肝熄風湯方中重用懷牛膝引血下行，折其陽亢，兼滋養肝腎，為君藥。生赭石重鎮沉降，鎮肝降逆，與牛膝相配，引氣血下行；生龍骨、生牡蠣潛陽降逆，既可降上亢之肝陽，又可平上逆氣血，共為臣藥。生龜板、玄參、天冬滋陰養血，柔肝息風，以制陽亢，茵陳、川楝子、生麥芽清瀉肝陽，條達肝氣，使肝氣疏達，共為佐藥。生甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，以鎮肝息風為主，又能滋陰潛陽，標本兼治，而以治標為主。鎮肝熄風湯方中生杭芍和天冬可緩解心肌缺血，擴張周圍血管，加強心肌收縮，玄參降低去甲腎上腺素、血管內皮縮血管肽，改善主動脈組織的病理形態，懷牛膝增強心肌收縮力、擴張血管，茵陳調節腎素-血管緊張素系統的活動。此外針刺可通過肌醇磷脂、環核苷酸信號途徑調節腦血管的舒縮功能從而改善腦血流，促進側支循環的建立和增加區域的腦血流灌注以促進神經功能缺損恢復。有研究報道，針刺能阻斷引起腦組織缺血缺氧等病理因素，緩解血管痙攣，擴張腦血管，增加缺血區的腦血流量，改善腦血液循環，改善能量代謝，減輕神經元的損害［16-17］。

本研究發現，觀察組總有效率優于對照組，可降低NIHSS評分，升高ADL評分，且觀察組的CBV、CBF、MFV和SOD顯著高于對照組，TTP、MTT、PI、RI、LPO、MDA、sICAM-1、sVCAM-1和TNF-α顯著低于對照組，提示鎮肝熄風湯聯合針刺治療老年ACI具有較好的臨床療效。

綜上所述，鎮肝熄風湯聯合針刺治療陰虛風動型老年ACI具有較好的臨床療效，可顯著改善患者的神經功能缺損功能和日常生活能力，這可能與治療改善腦血流CT灌注、腦血流動力學及氧化應激水平，降低血清黏附分子與炎癥因子水平有關。