基于中醫(yī)體質(zhì)類型的冠心病合并急性心衰患者發(fā)生心源性死亡情況及其影響因素分析*

林孔萬 朱若晨 李弼仁

（1.海南省中醫(yī)院，海南 海口 570100；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

冠心病是冠狀動脈因發(fā)生粥樣硬化而導(dǎo)致心肌缺血所引起，在我國的死亡率呈上升趨勢，對居民的生命健康造成威脅，一直受到醫(yī)療衛(wèi)生界的廣泛關(guān)注［1］。冠心病的發(fā)展可誘發(fā)多種并發(fā)癥，心力衰竭是其中的一種常見而危險的并發(fā)癥，體現(xiàn)為由于心肌梗死，患者心臟功能的下降導(dǎo)致的全身組織的缺氧，對冠心病患者的預(yù)后極其不利。發(fā)生嚴重心肌梗死時可發(fā)生心源性休克，死亡率可高達50%［2］，因此冠心病合并心力衰竭患者在臨床治療上應(yīng)對發(fā)生心源性死亡的可能性進行系統(tǒng)預(yù)測，并實施針對性的治療，以提高患者的生存率。故本研究對冠心病合并心力衰竭患者發(fā)生心源性死亡情況進行探究，并對其影響因素進行定量分析，為臨床預(yù)測病情走向與制定治療方案提供參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》等國內(nèi)外冠心病穩(wěn)定型心絞痛指南等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷［3-4］；有典型的急性心力衰竭癥狀或體征；紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；近期1個月內(nèi)有接受規(guī)律的藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期3個月出現(xiàn)過急性心血管事件者；并發(fā)可能危及生命的其他疾病者；重要病歷資料信息不全者。中醫(yī)體質(zhì)類型分類標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》［5］。

1.2 研究對象 運用電子病歷系統(tǒng)回顧性搜集2017年1月至2018年12月期間筆者所在醫(yī)院收治的冠心病合并急性心衰的患者623例，所有納入的病例其家屬或患者均簽署治療知情同意書。

1.3 資料收集 1）臨床資料收集。所有患者信息均通過電子病歷系統(tǒng)收集并記錄，記錄每個患者的一般情況（年齡、性別、NYHA分級、職業(yè)、是否有家族史、既往是否有PCI術(shù)、高血壓、房顫、腎功能不全、住院時間等）、輔助檢查結(jié)果以及治療相關(guān)措施等。2）隨訪資料收集。在患者出院后第3、6、12個月對患者進行電話隨訪，隨訪內(nèi)容為患者是否發(fā)生心源性的死亡，發(fā)生心源性死亡的患者則記錄下其死亡日期。以患者病歷資料信息為自變量對變量進行賦值，如：年齡≥65歲，“是”賦值為1，“否”賦值為2；NYHA分級，“Ⅱ”賦值1，“Ⅲ”賦值2，“Ⅳ”賦值3。詳見表3。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 1）所有資料信息均使用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，選用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（率）表示，使用Pearson卡方檢驗。2）繪制Kaplan-Meier生存分析曲線：以隨訪期內(nèi)發(fā)生心源性的死亡定義為終點事件，截止至隨訪結(jié)束時仍未發(fā)生心源性的死亡定義為刪失事件，繪制出Kaplan-Meier生存分析曲線。3）逐步Cox回歸分析：結(jié)合生存時間做逐步Cox回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 見表1。納入的623例冠心病合并急性心衰的患者中，有76例（12.20%）患者隨訪時間內(nèi)發(fā)生心源性死亡，有547例（87.80%）患者隨訪結(jié)束時仍存活，分為心源性死亡組和存活組。

表1 623例冠心病合并急性心衰患者的臨床情況

2.2 兩組中醫(yī)體質(zhì)情況比較 見表2。納入患者的中醫(yī)體質(zhì)中，兩組平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)和氣郁質(zhì)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、特稟質(zhì)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 冠心病合并急性心衰患者發(fā)生心源性死亡的生存曲線 以隨訪期內(nèi)發(fā)生心源性的死亡定義為終點事件，截止至隨訪結(jié)束時仍未發(fā)生心源性的死亡定義為刪失事件，繪制出Kaplan-Meier生存分析曲線，見圖1。冠心病合并急性心衰患者出院后第3、6、12個月的死亡率分別為1.3%、6.7%、12.2%。

圖1 Kaplan-Meier生存分析

2.4 冠心病合并急性心衰患者發(fā)生心源性死亡的Cox回歸分析 以患者病歷資料信息為自變量，結(jié)合生存時間做逐步Cox回歸分析，最終納入Cox回歸分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量包括：年齡、NYHA分級、糖尿病、腎功能不全、左心室射血分數(shù)、血肌酐、血紅蛋白、中醫(yī)體質(zhì)，以上變量的具體賦值見表3。結(jié)果顯示，年齡＜65歲發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險是年齡≥65歲的0.555倍（P＜0.05）；將NYHA分級Ⅱ級設(shè)置為亞變量，NYHA分級Ⅲ級和Ⅱ級比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），Ⅳ級發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險是Ⅱ級的1.781倍（P＜0.05）；無糖尿病的患者發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險是糖尿病患者的0.568倍（P＜0.05）；無腎功能不全的患者發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險是腎功能不全患者的0.592倍（P＜0.05）；左心室射血分數(shù)＞40%發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險是左心室射血分數(shù)≤40%的0.504倍（P＜0.05）；血肌酐每增加1 μmol/L，其發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險增高1.052倍（P＜0.05）；血紅蛋白每增加1 g/L，其發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險下降0.981倍（P＜0.05）；將中醫(yī)體質(zhì)為平和質(zhì)設(shè)置為亞變量，氣虛質(zhì)發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險是平和質(zhì)的5.496倍（P＜0.05），陽虛質(zhì)發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險是平和質(zhì)的5.174倍（P＜0.05），陰虛質(zhì)發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險是平和質(zhì)的6.068倍（P＜0.05），痰濕質(zhì)發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險是平和質(zhì)的3.638倍，濕熱質(zhì)發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險是平和質(zhì)的3.681倍（P＜0.05），血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)與平和質(zhì)比較無統(tǒng)計學(xué)差異。見表4。

表3 冠心病合并急性心衰患者發(fā)生心源性死亡影響因素賦值表

表4 623例冠心病合并急性心衰患者發(fā)生心源性死亡影響因素的Cox回歸分析

3 討 論

冠心病發(fā)病原因為冠脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌的缺血，病情拖延可使承受高負荷的心臟失代償而發(fā)生心力衰竭，使心肌的損害加重，容易發(fā)展為心肌梗死，嚴重者由于組織血流的低灌注以及重要器官的缺氧，將誘發(fā)心源性休克，進而導(dǎo)致患者的死亡，故如何減少冠心病合并心力衰竭患者的心源性死亡發(fā)生率是臨床研究的重要問題。本研究經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲、NYHA分級Ⅳ級、糖尿病、腎功能不全、左心室射血分數(shù)＞40%、高血肌酐、低血紅蛋白、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)是冠心病合并心力衰竭患者發(fā)生心源性死亡的危險因素，同時得出了比值數(shù)據(jù)，對臨床預(yù)測病情走向與制定治療方案具有參考價值。

年齡是影響心源性死亡發(fā)生率的重要因素，在心肌梗死并發(fā)心源性休克的患者中超過40%為75歲以上的老年患者，并且死亡率超過70%，這可能與老年患者機體各器官功能下降，心臟更容易發(fā)生衰竭并梗死，同時在發(fā)生休克后難以承受血流帶來的動力學(xué)壓力有關(guān)［6］。Hidalgo等［7］研究也表明年齡≥75歲的心源性休克患者死亡率明顯高于年齡＜75歲的患者，說明高年齡是影響預(yù)后的重要因素。本研究分析得出年齡＜65歲發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險是年齡≥65歲的0.555倍（P＜0.05），也證明年齡的增高是冠心病合并心力衰竭患者發(fā)生心源性死亡的危險因素之一，因此臨床治療上要加強對老年患者的護理，在藥物的使用上也要更加注意，減少治療帶來的二次損害。

?inar T等［8］研究表明肌酐含量的升高是心源性休克患者發(fā)生院內(nèi)死亡的重要影響因素之一。血清肌酐（Scr）含量的上升可以靈敏地反映早期腎功能不全，一項流行病學(xué)調(diào)查研究表明在2012年至2013年慢性腎臟病患者中高血壓患病率為71.2%［9］，腎功能的下降引起水鹽代謝紊亂，在腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的參與下所導(dǎo)致的水鈉潴留和血容量增加是誘發(fā)高血壓的重要原因，而動脈血壓的升高是心臟產(chǎn)生損害甚至失代償?shù)奈ｋU因素［10］。有研究認為慢性腎功能不全患者更容易發(fā)生高同型半胱氨酸血癥、甲狀旁腺功能亢進、氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等，從而產(chǎn)生鈣磷代謝紊亂、胰島素抵抗等，能夠促進動脈粥樣硬化的發(fā)展，是心血管疾病患者預(yù)后不良的獨立危險因素［11］，對于可能發(fā)生急性心肌梗死的患者來說更是死亡的重要預(yù)測因素［12］。本研究分析表明無腎功能不全的患者發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險是腎功能不全患者的0.592倍，說明腎功能不全是冠心病合并心力衰竭患者發(fā)生心源性死亡的重要危險因素，同時數(shù)據(jù)顯示血肌酐每增加1 μmol/L，其發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險增高1.052倍，因此在臨床治療中同時也要顧及腎功能的恢復(fù)。

左心室射血指數(shù)（LVEF）明顯降低（＜40%）提示患者的左心室收縮能力受到較大損害，患者心排血量的減少，可能出現(xiàn)嚴重的心肌缺血，是判斷左心室發(fā)生心力衰竭的嚴重程度的重要指標(biāo)，可以間接反映患者發(fā)生心肌梗死并發(fā)心源性休克的風(fēng)險。本研究分析顯示，LVEF＞40%的患者發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險是LVEF分數(shù)≤40%患者的0.504倍，因此LVEF＜40%是患者發(fā)生心源性死亡的重要危險因素之一，在臨床上應(yīng)得到重視。紐約心功能分級（NYHA分級）可判斷心力衰竭的嚴重程度，當(dāng)NYHA等級為Ⅳ級時患者心肌受損程度高，表現(xiàn)為休息時也有癥狀，輕微的體力活動都會使癥狀加重。有研究證明心功能分級越高的患者，其血清 Hcy、UA、Lp（a）的水平也越高，而這些代謝產(chǎn)物可對心肌和心血管帶來進一步的損傷，使患者病情加重［13］。本研究也分析得出NYHA分級Ⅲ級和Ⅱ級比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但Ⅳ級發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險是Ⅱ級的1.781倍，提示NYHAⅣ級是冠心病合并心力衰竭患者發(fā)生心源性死亡的重要預(yù)測因素。

糖尿病患者體內(nèi)糖脂代謝功能紊亂，患者血液中血糖與膽固醇、LDL等血脂濃度的升高使血液變得黏稠、血流速度減慢，使得過多的脂質(zhì)容易沉積于血管內(nèi)皮，久而導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生。現(xiàn)階段有關(guān)的具體機制還包括巨噬細胞極化、巨噬細胞移動抑制因子途徑、糖基化終產(chǎn)物途徑、清道夫受體上調(diào)、胰島素抵抗、泛素-蛋白酶體系統(tǒng)激活、血小板源性生長因子激活途徑等，且累及的動脈多，冠脈狹窄較為嚴重［14］，因此糖尿病是促進冠心病發(fā)展的危險因素。流行病學(xué)調(diào)查顯示糖尿病患者中至少有66%死于心血管病變，而膽固醇濃度是影響以冠心病為代表的大血管疾病的最顯著的危險因子，而同時患有心肌梗死的糖尿病患者，其再發(fā)心肌梗死的概率更高［15］。本研究得出的數(shù)據(jù)顯示，無糖尿病的患者發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險是糖尿病患者的0.568倍，說明冠心病合并心力衰竭的糖尿病患者更容易發(fā)生心源性死亡，在臨床治療上應(yīng)引起注意，可同時對患者的血糖與血脂進行控制，以更好地控制病情，避免嚴重并發(fā)癥的產(chǎn)生。

血紅蛋白可以與氧可逆性結(jié)合，可以通過血液的運輸將氧輸送到達人體各個部位，對各組織器官功能的正常運作具有極其重要的作用，本研究分析表明患者血紅蛋白每增加1 g/L，其發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險下降0.981倍，說明較高的血紅蛋白含量可以提高患者體內(nèi)組織的攝氧，有利于保護重要器官功能，減少心肌受損帶來的損害，降低心源性休克的發(fā)生率。同時血紅蛋白降低可能導(dǎo)致貧血，文獻顯示心力衰竭患者中貧血的發(fā)生率為15%，且心功能差的患者發(fā)生貧血的可能性大于心功能較好的患者，降低了患者的預(yù)后，也有動物實驗顯示低血紅蛋白可能會增加心肌的缺血與不良的心室重構(gòu)，甚至直接導(dǎo)致冠狀動脈的狹窄［16］。總體而言，在以往文獻中對血紅蛋白含量對心源性死亡的影響的報道較少，本研究證實血紅蛋白含量為冠心病合并心力衰竭患者發(fā)生心源性死亡的影響因素之一，可以為臨床治療方法的選擇提供參考。

綜上所述，年齡≥65歲、NYHA分級Ⅳ級、糖尿病、腎功能不全、左心室射血分數(shù)＞40%、高血肌酐、低血紅蛋白、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)是冠心病合并心力衰竭患者發(fā)生心源性死亡的危險因素，研究得出的定量數(shù)據(jù)對臨床預(yù)測病情走向與制定治療方案具有參考價值。