便攜式神經內鏡在腦內血腫清除術和開放性顱腦損傷有限清創術中的應用

周春輝 李文平 李彥騰 劉聰為 程 喬 趙虎林 張劍寧

在現代常規戰爭中，最致命性的損傷仍是顱腦損傷。針對開放性顱腦損傷，早期有效救治能減少病死率、致殘率，有限清創術是其中重要環節[1～3]。我軍《戰傷救治規則》明確指出，顱腦火器傷必須一次徹底清創，應用抗生素的情況下，傷后72 h 內，只要傷部無明顯感染，仍可進行一次清創術[4]。有限清創術包括顱內異物、血腫的清除及腦脊液漏的修補等。與顯微鏡下手術相比，神經內鏡手術具備微創、康復快等特點，能夠提供開放性顱腦損傷有限清創術的條件[5]。本研究利用國產便攜式神經內鏡（圖1）進行模擬手術訓練，探討便攜式神經內鏡在腦內血腫清除術和開放性顱腦損傷有限清創術中的應用價值。

圖1 國產刀鋒益柯達YKD-9003型便攜式神經內鏡

1 材料與方法

1.1 材料與設備1:1的顱骨樹脂模型5具（蘇州市醫學教學模型制造有限公司）、比格犬10只（北京科宇動物養殖中心）、硅膠（北京三景信德科技有限公司）、寒天粉和吉利丁粉（浙江嘉興海寧楓園食品有限公司）、便攜式神經內鏡一體機（徐州益柯達電子科技有限公司）、0°鏡頭（天津博朗科技發展有限公司）、便攜式超聲（荷蘭PHILIPS 公司）、CT 機（德國GE公司）。

1.2 腦內血腫模型的制作及模擬手術 在頭顱模型內注入硅膠作為非工作區腦實質。工作區腦實質的制作：將寒天粉按1:50比例和熱水混合，并加入少量牛奶，將調制好的溶液注入硅膠腦實質預留的腔體內并用垂物法投入模擬血包。模擬血包的制作：用糖漿+吉利丁粉+熱水+牛奶+少量紫藥水進行熬制，冷卻后裝入手套皮內，使橡膠皮擴充腫脹。運用左手持鏡頭、右手持負壓吸引器等手術器械的單人操作技術，模擬清除腦內血腫的有限清創手術。計算清除的血腫體積和時間。

1.3 開放性顱腦損傷的動物模型制作及手術 選用比格犬10 只，3%戊巴比妥鈉（1 mg/kg）經股部肌肉注射麻醉成功后，將犬俯臥固定在撞擊板上。縱行切開頭皮，暴露顱骨。用骨鑿打碎顱骨后，剪開硬腦膜，暴露腦皮層，將皮毛、泥沙、碎骨片、小鐵片和鋼珠等異物置于腦皮層表面，并對異物進行計數。用砝碼等重物自由落體，砸向腦皮層，形成腦出血及創傷性污染竇道[6]。傷后，行頭顱CT掃描，觀察腦組織受損情況、異物數目及位置。利用自制內鏡套筒（10 ml 注射器針筒），從腦表面皮層的瘺道進入深部，建立手術通道。在助手協助下（便攜式超聲引導及控制內鏡套筒）下，左手持鏡頭，右手持吸引器或雙極電凝等手術器械完成清除血腫和異物、止血、腦脊液漏修補等有限清創手術。計算清除的異物數目以及手術時間。手術結束后，再次行頭顱CT 掃描，觀察顱內術后情況、殘留異物的數目和位置。

2 結果

2.1 腦內血腫清除術效果5例腦內血腫模擬清除術均順利完成，血腫量為（30.00±7.91）ml，血腫清除時間為（1.28±0.45）min，血腫清除效率為（24.05±2.51）ml/min，血腫清除體積為（27.20±6.83）ml，血腫清除率為（90.98±2.73）%。見表1、圖2。

表1 便攜式神經內鏡模擬清除腦內血腫的效果

圖2 便攜式神經內鏡模擬腦內血腫清除術

2.2 開放性顱腦損傷有限清創術效果 因顱內異物位置深且分散、手術通道狹窄等限制，便攜式超聲實時引導下完成清創、止血、修補腦脊液漏等操作。異物數量為（4.00±1.49）個，手術時間為（25.20±9.66）min，異物取出數量為（2.90±1.10）個，單個異物清除時間為（9.50±2.83）min，異物清除率為（73.17±16.22）%。對體積較大的異物，如鋼珠、大骨片、砂石等，易探查后清除；而小鐵片、小骨片、毛發、泥沙等較難發現及清除。手術前后CT 示顱內無繼發性出血，但是積氣增多。見表2及圖3、4。

表2 比格犬開放性顱腦損傷后進行便攜式神經內鏡有限清創術處理的效果

圖3 比格犬開放性顱腦損傷后應用便攜式神經內鏡進行有限清創術

圖4 比格犬開放性顱腦損傷便攜式神經內鏡有限清創術前后影像學表現

3 討論

本研究利用硅膠、明膠等制作腦內血腫模型[7]，和腦出血尸頭模型比較，相對簡單[8]，沒有考慮到顱內血腫毒性物質和占位效應的影響；而且，研究數據也僅記錄血腫清除量和手術時間，但作為培訓基層軍醫快速掌握神經內鏡應用的訓練工具，是合格的。現代戰爭造成的開放性顱腦損傷的機制復雜，包括氣壓、異物、熱學、化學、爆震等因素共同作用，具有傷情急、創傷大、污染重和進行性惡化等特點[9]。完全模擬實戰制作動物模型[10]，難度大且病死率高，給觀察和治療帶來極大不便，這也符合開放性顱腦損傷80%左右病死率的現實[11]。我們救治的對象是在顱腦第一次打擊后存活下來的傷員，因此我們制作的動物模型彈道學僅模擬了低速彈、盲管傷，致傷機制僅模擬了碎片傷，手術方式以有限清創為主，研究結果也是評價清創的效率，故創傷犬模型在損傷程度、傷口大小、出血量等方面未做詳細說明及區分，且清創術后所有犬均處死，未記錄術后短期、長期神經功能結局。

我軍衛勤專家，結合美軍近兩次戰爭對顱腦損傷的救治經驗及我軍實際情況，建議提高嚴重顱腦損傷生存率的重要措施，是在傷員向后方醫院轉運之前進行預防性去骨瓣減壓術，但是這種手術率不到0.5%，絕大多數是轉運至后方醫院再完善手術[1，12～17]。本文的有限清創術式為探索性研究，計劃實施地點為前線救治單位，非后方醫院，因此它的適應證包括：開放性顱腦損傷，且合并傷及生命體征穩定；影像學檢查顯示異物、血腫等位于傷道內。它的預期目標為：早期干預，清除傷道內的血腫、破碎腦組織及異物等；嚴密止血；抗生素鹽水或雙氧水反復沖洗和清潔傷道；修復硬腦膜和頭皮缺損，使開放、污染的傷道，變成閉合、清潔的傷道，為后送提供條件。

總之，相比后方醫院方能開展的高難度開顱手術，利用便攜式神經內鏡沿頭顱表面傷道進入顱內進行早期有限清創術，能縮短基層單位救治開放性顱腦損傷的學習曲線。此外，前線傷員早期接受神經內鏡有限清創術，對比后送再行開顱手術，獲益相對更大。最后，便攜式神經內鏡體積小（筆記本電腦大小）重量輕（10 kg），更適合戰時環境下開展。