膽囊腺肌增生癥的影像學特征及診斷

潘永軍，劉鐵軍，顏俏燕，韓秋麗△，劉有利

(廣西壯族自治區柳州市人民醫院：1.放射科；2.病理科 545006)

膽囊腺肌增生癥(gallbladder adenomyosis，GBA)又稱膽囊腺肌瘤病，其特征是膽囊黏膜上皮肥大，黏膜內陷到增厚的肌層，引起羅-阿氏竇(rokitansky-aschoff sinus，RAS)的形成[1]。此病占膽囊疾病的2.8%～5.0%，男女比例為1∶3，多見于30～60歲成年人，偶見于兒童。60%～80%的GBA伴有慢性膽囊炎改變。本研究通過回顧性分析本院收治的34例經病理證實的GBA患者的影像資料，探討其CT與MRI特征及診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2014年12月至2019年5月間經過手術與病理證實的GBA患者34例，其中男18例，女16例，年齡24～84歲，平均57歲，50歲以上患者占76%。20例患者做了CT檢查，14例患者做了MRI檢查。大多數患者與膽囊結石、膽囊炎臨床癥狀及體征相似，28例患者有臨床癥狀及體征，主要表現為右上腹隱痛、脹痛、惡心、嘔吐、食欲減退及右上腹壓痛等，另外6例患者為無意中或者體檢時發現，未見明顯的臨床癥狀及體征。

1.2 檢查方法

采用Philips 64排螺旋CT，范圍從右膈頂掃描至肝臟右下緣，管電壓120 kV，管電流120 mA，檢查時間4.1 s，矩陣512×512，FOV 350 cm，層厚5 mm，層距5 mm，螺距1.2 mm。平掃和三期增強掃描，增強掃描使用非離子型碘海醇對比劑，注射流率3.0 mL/s，總量80 mL，動脈期注射對比劑30 s，門脈期60 s及延遲期110 s。MRI掃描采用Philips 3.0T TX多源磁共振。患者取仰臥位，用腹部線圈，范圍從右膈頂掃描至肝臟右下緣。采用橫斷位3DMdixionT1WI、T2WISPAIR，彌散DWI,冠狀位TSET2WI；增強：3DMdixionT1橫斷位動態增強，延時3DMdixonT1冠狀位及橫斷位掃描。掃描參數如下：3DMdixion序列 TR 3.6 ms，TE 選最短，層厚為1.5～2.0 mm；T2WI SPAIR TR 1 000 ms，TE 70 ms，層厚為7～10 mm，層間距1～2 mm。橫斷位DWI層厚同T2SPAIR,B值800。

1.3 影像資料分析

由2名副主任醫師采用雙盲法對CT及MRI圖像進行分析,觀察指標包括病灶一般特征(數目、形態、位置、邊緣)、影像特征(密度/信號、RAS、強化方式)。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0軟件進行統計分析，計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 GBA的一般特征

34例患者中，1例為2處病灶，共35個病灶；病灶位于膽囊底部23個，體部4個，體底部3個，頸體底部5個；乳頭狀局限性增厚23個，體部和體底部節段性增厚7列，彌漫性增厚5個；邊緣清晰17個，邊緣模糊18個。病理提示25例伴有慢性膽囊炎。

2.2 GBA的CT特征

20例GBA的CT檢查中，膽囊壁增厚局限型11例，節段型5例，彌漫型4例，CT平掃表現為膽囊壁呈局限性、節段性及彌漫性增厚，增強掃描動脈期病變黏膜及部分黏膜下組織強化12例，病灶整體均勻強化8例；門靜脈期及延遲期病灶強化逐漸向肌層及漿膜層延展20例，均勻強化8例、不均勻強化12例，不均勻強化者可見多發點狀、小囊狀低密度無強化的RAS；其中局限性乳頭狀不均勻強化3例(典型病例如圖1)，節段性不均勻強化5例，部分呈“束腰征”改變，彌漫性不均勻強化4例(典型病例如圖2)，呈“珍珠項鏈征”或“花環征”改變。

A：CT平掃顯示膽囊壁呈局限性增厚，呈乳頭狀，密度稍欠均勻，邊緣略毛糙；B：增強掃描動脈期病變區呈輕度不均勻強化；C、D：門靜脈期及延遲期呈漸進性不均勻強化，其內小點狀低密度RAS未見強化。

A：CT平掃顯示膽囊壁呈彌漫性不均勻增厚，壁內見多發小囊狀低密度灶(RAS)；B：增強掃描動脈期病變區黏膜及黏膜下組織明顯強化，C、D：門脈期及延遲期強化范圍逐漸向肌層及漿膜延伸，強化欠均勻，壁內RAS未見強化，鄰近肝組織見片狀異常灌注區。

2.3 GBA的MRI特征

15例GBA的MRI檢查中，膽囊壁增厚局限型12例，節段型2例，彌漫型1例，MRI表現為病灶呈T1WI等信號、T2WI等高混雜信號，其內均可見多發小點狀、小囊狀T2WI高信號(代表RAS)，增強掃描動脈期病變黏膜及部分黏膜下組織強化6例，病灶整體強化9例(典型病例如圖3、4)；門靜脈期及延遲期病變強化逐漸向肌層及漿膜層延展15例，均勻強化9例、不均勻強化6例(典型病例如圖3、4)；其中局限性乳頭狀不均勻強化4例，節段性不均勻強化1例，呈“束腰征”改變，彌漫性不均勻強化1例，呈“珍珠項鏈征”或“花環征”改變。

A：軸位T2WI，顯示膽囊底部呈局限性增厚，呈乳頭狀，增厚壁內見多發小囊狀T2WI高信號(RAS)；B：軸位T1WI，顯示增厚膽囊壁呈等信號；C～E：軸位T1WI增強，顯示動脈期增厚膽囊壁呈均勻強化，門靜脈期及延遲期呈漸進性持續均勻強化。

2.4 術前對GBA的影像學診斷與術后病理結果對照

CT檢查的20例病例中，5例誤診為膽囊癌，4例誤診為腺瘤，3例為漏診病例，8例診斷正確；MRI檢查的15例病例中，1例誤診為膽囊腺瘤，1例為漏診病例，13例診斷正確,兩者診斷準確率差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

A：軸位T2WI，顯示膽囊體底部呈節段性增厚，增厚壁內見多發小囊狀T2WI高信號(RAS)，呈花環樣；B：軸位T1WI，示增厚膽囊壁呈等信號；C～E：軸位T1WI增強 ，顯示動脈期增厚膽囊壁呈均勻強化，門靜脈期及延遲期呈持續均勻強化。

表1 CT與MRI對GBA術前診斷準確率的比較

3 討 論

3.1 發病機制與臨床表現

GBA的確切發病機制尚不清楚，對其診斷和治療存在一定的爭議。外國學者JUTRAS等[2]認為GBA是膽囊壁上的一種組織成分發生過度增生的結果，它既不同于因炎癥引起的疤痕組織增生，也不像腫瘤具有破壞性趨勢。而多數學者認為GBA是由于膽囊黏膜增生、平滑肌增生、神經纖維異常增生導致膽囊壁肥厚，同時增生黏膜上皮陷入肌層從而形成RAS[3-4]。隨著對GBA的進一步研究，有些學者提出了新的觀點，當膽囊動力異常，使膽汁流出受阻，囊內壓力增高，使黏膜陷入肌層而形成RAS[5]。研究表明GBA是膽囊的一種良性改變，常與膽囊炎和膽囊結石的長期刺激有關[6]。臨床表現：本病部分患者無臨床癥狀及體征，多數患者表現為右上腹隱痛、脹痛、惡心、嘔吐、食欲減退及右上腹壓痛等，以進食油膩食物為其發作的誘因，類似于膽囊結石或膽囊炎的臨床癥狀。

3.2 病理組織學特點

由于膽囊黏膜上皮和肌層不同程度的增生，使膽囊壁增厚，而增生的黏膜上皮陷入肌層或接近漿膜層，形成膽囊壁內小囊狀結構(即RAS)，竇內可伴有膽汁淤積、膽固醇結晶或者小結石，從而繼發膽囊慢性炎癥[7]。

3.3 GBA的分型

結合本組34例病例并借鑒顧清華[5]的分型方法，將GBA分為彌漫型、節段型及局限型3型。(1)彌漫型：病變累及大部分或者整個膽囊壁，呈彌漫性增厚，內壁欠光滑，壁內可見RAS。(2)節段型：主要發生于膽囊體部、體頸部及體底部的節段性囊壁增厚。(3)局限型：最常見，病變主要局限于膽囊底部，向腔內或腔外隆起，呈乳頭狀、帽狀及結節狀改變。

3.4 GBA的影像學表現

根據GBA分型不同，結合本組病例CT、MRI影像特點及既往文獻[5，8-9]報道，歸納如下：(1)彌漫型，膽囊壁呈彌漫性廣泛增厚，增厚膽囊壁不均勻，膽囊腔內緣欠光整，漿膜面境界欠清，增厚膽囊壁內可見多發小囊狀低密度灶或T2WI高信號灶(RAS)，增強掃描動脈期病灶黏膜層和黏膜下層組織強化，門靜脈期及延遲期病灶強化逐漸向肌層及漿膜層延展。黏膜層或黏膜下的肌層呈不均勻顯著強化或較均勻強化，不均勻強化者可見點狀、小囊狀及彎線樣低密度灶或T2WI高信號灶(代表RAS)與膽囊腔相通。彌漫性增厚者常因病變較嚴重可顯示更多、更大、更明顯的RAS，表現為特征性的“珍珠項鏈征”或“花環征”。(2)節段型，膽囊壁呈節段性增厚，膽囊縮窄變形呈葫蘆狀或切跡樣改變，增厚膽囊壁內可見多發小囊狀低密度灶或T2WI高信號灶(RAS)，與或不與膽囊腔相通，部分RAS內可見小結石，增強掃描強化方式與彌漫型類似。節段型GBA還有特征性的“分界強化征”，表現為增厚的膽囊壁呈節段性強化而近段膽囊壁正常。(3)局限型，病變多局限在膽囊底部，呈小帽狀、結節狀或乳頭狀增厚，多向膽囊外突起，部分向膽囊內隆起，多數病變內、外緣光整，少數病變內緣欠光整，并可見小囊狀低密度灶或T2WI高信號灶(RAS)，與或不與膽囊腔相通，增強掃描動脈期病灶呈輕至中度均勻強化，門靜脈期及延遲期病灶呈漸進性均勻強化。局限型GBA還有特征性的“凹臍征”，表現為增生的膽囊黏膜上皮陷入膽囊壁層，開口較寬，而深度較淺。

3.5 影響RAS顯示的因素

RAS的顯示是影像診斷GBA的一個關鍵點，但是部分病例在CT上不能顯示RAS，可能為腔隙較小或病變較輕，采取三期增強掃描+薄層重建結合重組MPR圖像可提高RAS的顯示率，另外膽囊充盈不良、胃腸道內氣體偽影的干擾及患者的呼吸移動也是影響RAS顯示的因素。MRI較CT具有更高的組織分辨率、多參數、多方位等優勢，MRI對于RAS的顯示率明顯高于CT，薄層T2WI可以較好地顯示RAS，但MRI對于RAS的顯示也取決于竇腔內自由水含量的高低。

3.6 GBA和慢性膽囊炎的關系

GBA在病理上是由于RAS的形成，竇腔與膽囊腔相連，膽汁進入RAS或RAS內的部分膽汁無法分泌排出，膽汁刺激RAS引起膽囊炎癥反復發生從而伴有慢性膽囊炎[10]。本組35例行CT或MRI的患者中，雖然部分病例影像未診斷出伴發有慢性膽囊炎，但病理提示這35例GBA中有25例伴有慢性膽囊炎，這與文獻報道60%～80%的GBA可伴有慢性炎癥[11]基本相符，故筆者也認同該病是引起慢性膽囊炎的原因之一。

3.7 GBA的鑒別診斷

GBA在影像上應與膽囊癌、黃色肉芽腫性膽囊炎、急性膽囊炎及膽囊息肉鑒別。(1)膽囊癌可分為膽囊壁增厚型、腔內型及腫塊型[12]，而GBA需與增厚型膽囊癌鑒別。增厚型膽囊癌表現為膽囊壁不均勻增厚，局部形成腫塊向腔內或腔外突出，邊緣輪廓常顯示不清，增強掃描呈明顯不均勻強化，常侵犯鄰近肝臟組織，而GBA膽囊壁增厚相對均勻，常可見小囊狀RAS與膽囊腔相通，增強掃描具有漸進性向肌層及漿膜面擴展的強化特點，易與其鑒別。(2)黃色肉芽腫性膽囊炎表現為對稱性增厚的膽囊壁內可見小片狀低密度/T2WI高信號灶(代表黃色肉芽腫、膿腫、壞死)，不與膽囊腔相通，黏膜線一般較完整，增強掃描表現為“夾心餅干征”，有時鄰近肝實質可出現動脈期一過性強化，而GBA多數可見小囊狀低密度/T2WI高信號灶與膽囊腔相通，增強掃描具有漸進性向肌層及漿膜面擴展的強化特點，易與其鑒別。(3)急性膽囊炎表現為膽囊增大，膽囊壁彌漫性水腫、增厚，膽囊腔內緣連續，外緣毛糙，周圍脂肪間隙模糊，增強掃描增厚膽囊壁呈中度分層樣強化，與GBA較易鑒別。(4)膽囊息肉表現為膽囊腔內結節狀軟組織影，多發生于膽囊體部，密度/信號均勻，邊界清晰，增強掃描可呈輕度或明顯強化，而GBA局限型多發生于膽囊底部，呈帽狀、結節狀或乳頭狀增厚，凸向腔內或腔外，邊緣光滑。

本研究仍有不足之處：(1)本研究為回顧性研究；(2)樣本量小；(3)CT檢查的病例中不重視使用MPR圖像對RAS的觀察。

綜上所述，GBA具有特征性的影像學表現，增強掃描是CT、MRI診斷和鑒別診斷該病變的重要環節，而RAS的顯示是影像學診斷關鍵[13]，并結合其分型及典型征象(乳頭征、束腰征、花環征)可提高CT、MRI對GBA的診斷準確率，為臨床治療方案提供更有價值的信息。