優化腸內外序貫營養治療在膀胱全切回腸代膀胱術圍術期的應用研究

白 倩，黃 陳，馮筱青，杜珊珊，王 建

(陸軍軍醫大學第二附屬醫院營養科，重慶 400037)

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤，在我國發病率為5.17/10萬，在60歲以上人群中居泌尿系惡性腫瘤發病首位[1]。調查發現膀胱癌的病死率在逐漸減少，這與腫瘤的診斷治療手段發展密不可分[2]。膀胱全切回腸代膀胱術作為目前浸潤性膀胱癌的治療手段之一已在臨床上廣泛應用。由于疾病的消耗、術前禁食、手術應激及術后代謝增加等因素，16%～33%的患者常出現不同程度的低蛋白血癥、貧血、營養不良，使機體抗感染能力顯著降低，導致感染風險增加，傷口愈合延遲，增加術后并發癥發生率和病死率[3]。

有研究表明，住院患者營養不良的發生率為15%～60%，當其合并腫瘤時營養不良的發生率則可高達71%[4]。因此，規范的序貫營養治療對優化患者圍術期的營養狀態，改善患者的手術預后及減少并發癥的發生有重要的現實意義。圍術期的序貫營養治療包括術前營養風險篩查與評估，對術前即存在營養風險的患者給予術前營養支持，以及術后優化腸外聯合腸內營養治療。如何正確識別需要營養治療的患者，選擇合理的營養治療時機及方式，制訂規范的序貫營養治療方案，值得進一步研究。

本研究以接受膀胱全切回腸代膀胱術的膀胱癌患者為研究對象，回顧性分析優化的序貫營養治療和本院常規營養治療模式對患者肝功能、營養狀況、術后并發癥、住院時間及住院費用的影響，評價優化的序貫營養治療的應用效果，為臨床工作中高效實施膀胱全切回腸代膀胱術圍術期的營養治療提供新的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1-12月在本院行膀胱全切回腸代膀胱手術的膀胱癌患者。納入標準：(1)患者均通過超聲、CT及膀胱檢查確診為膀胱腫瘤，并經臨床及病理學結果確定為肌層浸潤性膀胱癌；(2)行膀胱全切回腸代膀胱術；(3)臨床病理生化資料完整。排除標準：(1)存在轉移性腫瘤或繼發第二腫瘤；(2)合并嚴重感染或免疫系統疾病；(3)合并嚴重的心肺肝腎功能異常。入組患者共57例，術式均為膀胱全切回腸代膀胱術，包括男51例，女6例，年齡38～80歲，平均63歲。57例患者分為觀察組和對照組，兩組患者性別、年齡比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已通過本院醫學倫理委員會的審查批準，本研究為回顧性研究，僅采集患者臨床資料，故申請免除知情同意。

表1 兩組患者的一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

根據圍術期營養治療的方式不同分為觀察組和對照組。觀察組予序貫營養治療，即術前1 d給予流質腸內營養支持：短肽型全營養素，能量20 kcal/kg，蛋白質1.2 g/kg；術后優化全腸外營養治療：全合一靜脈營養，能量25 kcal/kg，蛋白質1.2 g/kg，糖脂比例為2∶1，熱氮比100∶1，包含維生素、微量元素、電解質；術后早期(24～48 h)流質腸內營養支持：清流質1～2 d后，視患者耐受情況過渡至短肽型全營養素。對照組采用本院常規營養治療：術前常規家庭膳食，術后早期未規范腸外營養治療(包括單瓶輸注營養制劑：如脂肪乳注射液、氨基酸注射液、葡萄糖注射液等及電解質，以及微量元素的補充)，待患者腸道功能恢復后過渡為家庭流質飲食。

1.3 評估指標

(1)生化指標：于術前1 d及術后7 d檢測患者的肝功能血清學指標，包括堿性磷酸酶(ALP)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、維生素A結合蛋白(RBP)。(2)并發癥：包括切口愈合不良、感染、乳糜漏等并發癥的發生。(3)醫療衛生學指標：包括住院時間、住院費用及日均營養費用。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者肝功能血清學指標水平的變化

術前兩組各肝功能血清學指標水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后兩組患者RBP、TP、ALB、TBIL、PA較術前均顯下降(P<0.05)，提示手術后患者營養狀況會下降。其中觀察組RBP、ALB、PA水平均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后血清肝功水平的變化

2.2 兩組患者并發癥發生情況的比較

觀察組發生1例乳糜漏，并發癥發生率為3.7%；對照組有8例發生并發癥，包括切口愈合不良4例，感染2例、乳糜漏2例，并發癥發生率為26.7%，觀察組并發癥的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.041,P=0.044)。

2.3 兩組患者住院時間、住院費用及日均營養費用的比較

觀察組日均營養費用較對照組增加，差異有統計學意義(P<0.05)。而觀察組的住院時間、住院費用均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者住院時間和醫療費用的比較

3 討 論

膀胱癌患者在荷瘤狀態下由于營養底物代謝的異常(主要表現為脂肪氧化加速和瘦體組織的減少)，行外科手術治療前往往已經存在不同程度的營養不良[5]。術后高分解代謝狀態大量消耗著機體儲備的能量及蛋白質。同時，手術應激和腸道的損傷使機體對營養的攝入、吸收、利用、儲存具有選擇性，使得膀胱癌患者術后營養不良的發生率也高達19%[6]。臨床醫師也已經逐漸認識到圍術期的營養狀態對患者的臨床治療預后及并發癥的發生有重要的影響。GREGG等[7]研究顯示營養不良與膀胱癌患者術后90 d病死率呈正相關。術后低蛋白血癥與腸梗阻的發生顯著相關[8]。因此圍術期規范的營養治療對于改善患者營養狀態有積極作用，也是患者術后快速康復的重要組成部分。

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)其目的是為患者減少手術創傷應激和并發癥發生，促進術后快速康復，縮短住院時間。ERAS提倡縮短術前禁食禁飲時間，術后早期階梯性進飲、進食與序貫營養治療。然而目前現有研究主要集中在腹部和胃腸道手術，關于泌尿系統手術營養時機及營養治療的報道較少。既往本院常規膀胱全切回腸代膀胱術后患者需禁食禁飲，同時給予全腸外營養治療。但部分腸外營養治療方案缺乏營養評估，僅給予脂肪乳注射液、氨基酸注射液、葡萄糖注射液及電解質、微量元素的補充性輸注。一般在手術后72 h，如果患者沒有明顯腹脹，停止胃腸減壓，少量飲水，肛門排氣后，開始進食家庭流質飲食，根據胃腸道監測情況，逐漸過渡到正常飲食。營養治療結果存在未達到患者的目標營養需要量、營養素配比欠合理、胃腸功能恢復不佳等問題。因膀胱癌患者行膀胱全切回腸代膀胱術手術部位涉及部分腸道，基于結直腸手術加速康復的實現[9]，本研究中參考胃腸道手術ERAS營養指南，于術后24～48 h給予口服清流質(僅含碳水化合物)啟動早期腸內營養，患者耐受良好，觀察組病例無腹脹及其他胃腸道不良反應。最新ERAS證據表明，早期開始腸內營養有利于促進消化道功能恢復，改善患者營養狀況，降低術后并發癥的風險，縮短住院時間[10]。同時，基于術后早期胃腸功能處于恢復期，腸內營養攝入量受限，通常需要腸外營養來滿足能量和蛋白質的需求。因此，優化的圍術期序貫營養治療不僅包括術前及術后早期的流質營養支持，降低機體因圍術期長期禁食產生的低營養狀態所導致的胰島素抵抗和蛋白質流失的發生率[11]，同時還包括術后優化腸外營養治療，經過準確的營養評估，合理的腸外營養方案可以使氮平衡快速得到改善，從而減少重癥營養不良患者非感染性并發癥的發生[12]，包括精氨酸、谷氨酰胺、ω-3魚油脂肪乳等藥理營養素的合理腸外應用也能有效減輕術后炎性反應[13]。

本研究通過優化的序貫營養治療全程管理膀胱全切回腸代膀胱術患者，患者術后血清RBP、ALB、PA等營養水平指標較對照組顯著提高，降低了術后并發癥的發生率。主要在于術前腸內營養及術后補充性腸外營養支持可為患者提供必要的營養物質，提高手術的耐受能力，減輕術后炎性反應。術后早期流質腸內營養則能夠促進患者胃腸蠕動，有利于維持和保護消化道黏膜結構和功能。研究表明，膀胱癌術前及術后早期腸內營養支持能夠有效改善機體營養狀況，降低術后不良反應及并發癥發生率[14-15]。而術后規范的“全合一”腸外營養支持，使營養物質的代謝利用率更高，改善氮平衡作用明顯優于單瓶輸注營養制劑，并且對肝功能的影響明顯減少[16]。

研究表明，圍術期的營養支持具有較好的成本效益[17]，采取合理的營養支持策略能夠減少住院時間，從而降低住院費用。本研究結果顯示，圍術期的序貫營養治療雖然使患者的日均營養支持費用有所增加，但住院費用及住院時間均顯著降低，這對于提高患者治療效果，節約醫療成本，降低醫療費用具有積極的意義。

綜上所述，圍術期規范的序貫營養治療是膀胱癌患者安全、合理、有效的營養治療方式，在改善患者臨床預后、降低并發癥發生率方面優于本院常規圍術期營養支持。但本研究僅限于小樣本單中心的回顧性分析，存在一定的選擇偏倚，仍需進一步前瞻性研究加以證實。