代謝綜合征對后腹腔鏡保留腎單位手術圍術期指標及術后腎功能的影響*

魏力超，張俊勇，胡自力，劉 川

(重慶醫科大學附屬第二醫院泌尿外科 400010)

代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)是多種代謝相關疾病聚集的癥候群，包括腹型肥胖、高血糖、高三酰甘油、高血壓、低高密度脂蛋白等，中國人群MS患病率已達15.1%，并呈逐年上升趨勢[1-2]。對于腎占位性病變，保留腎單位手術的運用已經越來越廣泛，已有研究表明，與根治性腎切除術比較，保留腎單位手術能顯著降低中度腎功能不全的發生率[3]。與開放保留腎單位手術比較，腹腔鏡保留腎單位手術在術中出血量及術后住院時間方面更具優勢[4]。MS可增加保留腎單位手術圍術期相關并發癥的發生率，另有研究顯示，MS嚴重程度與腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)降低相關[5-6]，但MS對后腹腔鏡保留腎單位手術(retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery,RLNSS)圍術期相關指標及術后血清GFR的影響尚不明確。本研究擬探討MS與RLNSS圍術期指標及術后腎功能的關系，以提升泌尿外科醫生對RLNSS術前、術中、術后及隨訪過程中代謝性疾病的關注和管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2020年8月因腎腫瘤于本院行RLNSS的患者129例，根據無有MS將其分為MS組(n=41)與非MS組(n=88)，所有患者的手術均由技術熟練的同一泌尿外科手術醫生團隊完成。納入標準：(1) 術前影像學檢查提示腎腫瘤且腫瘤大小不超過7 cm；(2)行RLNSS術；(3)無嚴重心腦血管疾病及凝血功能障礙等手術禁忌證。排除標準：(1)術前影像學檢查提示腎腫瘤大小大于7 cm，未行保留腎單位手術；(2)術前影像學檢查提示腎腫瘤大小不超過7 cm，但經腹入路腹腔鏡下或開放行保留腎單位手術；(3)影像學提示多發腫瘤、孤立腎腫瘤，既往行與腎腫瘤同側的其他后腹腔手術，或合并嚴重心腦血管疾病、腎功能不全及凝血功能障礙，或術后使用化療藥物。

1.2 方法

1.2.1臨床資料收集

(1)一般數據：身高、體重、年齡、性別、收縮壓、舒張壓，以及有無高血壓、糖尿病病史。(2)實驗室數據：空腹血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白、術前血清GFR，檢驗儀器為AU 5800全自動生化分析儀(Beckman，美國)。(3)影像學數據：通過腹部CT明確R.E.N.A.L評分[7]及梅奧粘連概率(MAP)評分[8]，并通過發射計算機斷層顯像(emission computed tomography,ECT)定量檢測分側GFR，檢驗設備分別為Philips Ingenuity 64 排CT(Philips,荷蘭)及Millennium VG SPECT/CT(General Electric,美國)。(4)圍術期數據,①術前：美國麻醉醫師協會(ASA)分級、術前準備時間；②術中：手術時間、缺血時間、術中出血量、有無腎周脂肪粘連、是否因手術難度較大中轉開放；③術后：術后病理、術后腹膜后引流管保留時間、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間。(5)術后腎功能隨訪數據：通過血清或ECT檢測術后第1、4、7、10、14天血清總GFR，術后第3個月血清總GFR和分側GFR，術后第6、12個月血清總GFR。MS診斷標準：為適合我國人群特征，使用2004年中華醫學會糖尿病學會提出的MS診斷標準[9]，具備以下幾項中至少3項即可診斷為MS：(1)超重和(或)肥胖，BMI≥25.0 kg/m2；(2)高血糖，空腹血糖大于或等于6.1 mmol/L 和(或)餐后2 h血糖大于或等于7.8 mmol/L，和(或)已確診糖尿病并治療者；(3)高血壓，收縮壓大于或等于140 mmHg和(或)舒張壓大于或等于90 mm Hg，和(或)己確診高血壓并治療者；(4)血脂紊亂，空腹三酰甘油大于或等于1.7 mmol/L，和(或)空腹高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)男性小于0.9 mmol/L，女性小于1.0 mmol/L。

1.2.2RLNSS手術

麻醉成功后，患者取側臥位，抬高腰髂，常規消毒鋪巾。首先在腋后線12肋緣下作一切口，分離至腹膜后腔，放置水囊擴張，再分別在腋前線肋緣下、髂嵴上及腋中線旁3處置入穿刺套管，分別插入腹腔鏡及操作器械。清理腹膜后脂肪，剪開Gerota筋膜，小心仔細游離腎周脂肪，注意判斷腎臟與腎周脂肪是否明顯粘連，逐漸游離出腎動脈主干血管，再繼續游離腎周，完整暴露腎腫瘤及其邊緣。用bulgog鉗阻斷腎動脈主干血供，立即將冰生理鹽水浸于腎臟周圍，緊貼腎臟表面于距腫瘤周圍0.5 cm處完整切除腫瘤，再用免打結縫線分層縫合腎臟創面，仔細觀察腎臟創面無活動性出血后松開bulgog鉗，記錄腎缺血時間。局部止血，反復清點器械及紗布無誤，于腹膜后放置一引流管，逐層縫合手術切口，無菌輔料覆蓋，術畢。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 MS組與非MS組基線水平比較

本研究共納入129例患者，均行RLNSS，其中MS組41例，非MS組88例。在一般資料方面，MS組平均年齡(59.8±11.9)歲，男23例(56.1%)，MAP評分大于或等于3分比例為73.2%，而非MS組平均年齡(53.2±14.7)歲，男33例(37.5%)，MAP評分大于或等于3分比例為18.2%，兩組間以上指標比較差異有統計學意義(P<0.05)；MS組高血壓、高血糖、血脂紊亂及超重或肥胖比例大于非MS組；MS組收縮壓、舒張壓、空腹血糖、空腹三酰甘油及BMI高于非MS組，MS組女性HDL-C低于非MS組女性(P<0.05)。兩組間男性HDL-C水平、腫瘤最大徑、R.E.N.A.L評分大于或等于7分比例及術前GFR水平方面的差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 MS組與非MS組基線水平比較

續表1 MS組與非MS組基線水平比較

2.2 MS組與非MS組RLNSS圍術期指標比較

術前指標方面，MS組ASA分級大于或等于3級比例高于非MS組(χ2=19.828，P<0.001)，術前準備時間長于MS組(χ2=2.782，P=0.008)；術中指標方面，MS組術中腎周脂肪粘連比例大于非MS組，手術時間長于非MS組，差異有統計學意義(P<0.005)；術后指標方面，MS組腹膜后引流管保留時間長于非MS組(P=0.037)，MS組腎惡性腫瘤比例大于非MS組(P=0.009)。兩組在術中缺血時間、術中失血量、中轉開放手術比例，術后腸道功能恢復時間及術后住院時間方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 MS組與非MS組RLNSS圍術期指標比較

2.3 MS組與非MS組RLNSS術后腎功能比較

在術后第1、4、7天，兩組血清GFR差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 MS組與非MS組RLNSS術后腎功能比較(mL/min)

對兩組術后第1、4、7、10及14天的血清GFR進行重復測量方差分析，結果顯示，在術后14 d內，兩組血清GFR均從第1天開始升高，且均在術后4 d內升高幅度達最大，此后非MS組GFR仍緩慢升高，而MS組GFR趨于穩定，見圖1。從整體上看，兩組術后14 d內血清GFR組間總體均數不同，MS組低于非MS組，差異有統計學意義(P=0.030)，而兩組組內不同時間點的GFR比較差異無統計學意義(P=0.143)，分組因素與重復測量因素之間不存在交互作用 (P=0.680)，見表4。

表4 MS組與非MS組RLNSS術后14 d內不同時間點GFR的重復測量方差分析

圖1 MS組與非MS組RLNSS術后14 d GFR圖

2.4 多因素回歸分析

從上文可知，MS組與非MS組在年齡、性別、MAP評分方面的差異有統計學意義(P<0.05),可能影響圍術期相關指標。另外，兩組的手術時間及術中腎周脂肪粘連比例亦不同(P<0.05)，可能影響術后腎功能。故行多因素線性回歸及logistic回歸分析以進一步明確MS與RLNSS圍術期指標及術后腎功能的關系。多因素線性回歸結果顯示，MS是術前準備時間(β=2.581，P<0.001)、手術時間(β=39.004，P=0.003)及術后第4、7天血清GFR(β=-12.970、-11.693，P=0.012、0.021)的獨立影響因素，見表5、6。多因素logistic回歸結果顯示，MS是ASA分級大于或等于3級(OR=4.211,95%CI：1.381～12.838,P=0.011)及腎周脂肪粘連(OR=10.154,95%CI：3.215～32.075,P<0.001)的獨立影響因素，見表7。

表5 RLNSS圍術期指標的多因素線性回歸分析

表6 RLNSS術后腎功能的多因素線性回歸分析

表7 RLNSS圍術期指標的多因素logistic回歸分析結果

3 討 論

在T1期腎占位性病變的手術治療中，比較根治性腎切除術或開放保留腎單位手術，腹腔鏡下保留腎單位手術在減少圍術期并發癥及保留術后腎功能方面具有更好的臨床獲益[10-11]。代謝性疾病對外科手術圍術期指標及術后腎功能有著不可忽略的影響，已有研究表明，肥胖可增加脊柱融合術手術時間、術中出血[12]，對于Roux-en-Y胃旁路術和袖狀胃切除術，糖尿病患者較非糖尿病患者住院時間更長[13]，糖尿病與腹腔鏡保留腎單位手術術后慢性腎功能不全(≥3期)相關[14]。然而,MS作為多種代謝性疾病的癥候群，與后腹腔鏡腎部分切除術術前、術中、術后指標及術后GFR的關系尚未明確。

MS患者具有多種代謝性疾病，為保證圍術期手術安全，術前需評估高血壓分級及有無靶器官損害，必要時推遲手術[15]，而糖尿病與不良手術預后相關，故術前需將血糖控制在合理范圍[16]。本項研究結果表明，在術前指標方面，與非MS組患者比較，MS組患者的術前準備時間更長，且ASA分級大于或等于3級患者比例更大。

在術中指標方面，MS組出現腎周脂肪粘連的比例大于非MS組，這或許與以下原因有關：MS患者易出現內臟脂肪堆積[17]，而腎周脂肪屬于內臟脂肪的一部分，因此MS患者腎周可能堆積更多脂肪組織；脂肪是具有代謝和免疫功能的復雜組織，MS會破壞脂肪炎性因子的平衡，引發促炎效應，因而MS患者腎周脂肪的炎癥可能導致了嚴重的脂肪粘連[18]。另外，MS組的手術時間較非MS組更長。腹腔鏡保留腎單位手術的手術時間與腫瘤本身因素與腎周脂肪粘連因素相關。腫瘤本身因素主要包括腫瘤大小、位置、生長方式等，具體量化評分可通過R.E.N.A.L評分實現，若評分大于或等于7分，可被定義為中高危組[7]。腎周脂肪粘連會導致保留腎單位手術過程中分離腎周組織的難度增加，因此也可延長手術時間[19]。腎周脂肪粘連程度可通過MAP評分量化，DAVIDIUK等[8]的研究表明，在MAP評分大于或等于3分的患者中，腎周脂肪粘連的發生率約87%，而如果MAP評分小于3分，其發生率明顯降低，約14%。本研究基線水平中，MS組與非MS組患者在R.E.N.A.L評分大于或等于7分比例方面無明顯差異(P=0.392)，而MS組MAP評分大于或等于3分的比例為73.2%，非MS組為18.2%，兩組差異有統計學意義(P<0.001)。故MS組手術時間長于非MS組的原因可能為術中腎周脂肪粘連。

在術后腎功能方面，與非MS組比較，MS組術后第4、7天的GFR更低，且兩組術后早期(14 d內)不同時間點GFR組間總體均數亦不同，MS組小于非MS組。MS可能導致高三酰甘油性脂肪毒性、胰島素抵抗性鈉潴留與氧化應激性腎小球損傷等，因此GFR更低，慢性腎功能不全發生率更高。但兩組間術后3、6、12個月的GFR差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與MS患者機體新陳代謝需求升高引起的腎臟代償性超濾過相關[20]。

綜上所述，對于RLNSS，與非MS患者比較，MS患者術前準備時間及手術時間更長，ASA分級大于或等于3級患者比例更高，術中更易出現腎周粘連，術后早期腎功能更差。因此，泌尿外科醫生在手術治療腎腫瘤的同時，需加強RLNSS圍術期及術后隨訪過程中對MS的管理，以促進手術順利進行及術后腎功能恢復。