不同瑞芬太尼血漿靶濃度對小兒氣腹刺激時(shí)七氟烷MACBAR的影響*

徐 娟，王 丹，楊小霖

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,四川南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,四川南充 637000)

近年來腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在小兒外科中廣泛開展[1]。由于二氧化碳?xì)飧勾碳π荷淼挠绊戄^為復(fù)雜，特別是心血管系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生明顯應(yīng)激反應(yīng)[2]，因此對麻醉醫(yī)師合理用藥，控制循環(huán)穩(wěn)定，充分保障患兒安全提出了更高要求。已有研究表明，成人在氣腹刺激下，單純吸入七氟烷麻醉需較高濃度才能有效抑制患者的心血管應(yīng)激反應(yīng)[3]。但是，單純采用高濃度七氟烷麻醉常易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心肌抑制、術(shù)后呼吸抑制及譫妄等不良影響[4]。因此，常需配伍其他鎮(zhèn)痛藥物，以降低七氟烷吸入濃度，減少不良反應(yīng)。瑞芬太尼是一種短效的強(qiáng)阿片類藥物，起效快，不依賴肝腎代謝，適合靶控輸注。本研究擬靶控輸注不同濃度的瑞芬太尼，觀察其對小兒腹腔鏡手術(shù)時(shí)七氟烷抑制腎上腺素能反應(yīng)的最低肺泡有效濃度(MACBAR)的影響，為小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[編號2018ER(R)009]，且和患兒家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡3～7歲，擬行擇期腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)；無心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病；無吸入麻醉藥及阿片類藥物過敏史；近期無上呼吸道感染。選擇符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒75例，將其分成3組(R0、R1、R2組)，每組25例，瑞芬太尼血漿靶濃度分別為0 ng/mL、1 ng/mL及2 ng/mL。

1.2 方法

所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食6 h、禁飲2 h，不予術(shù)前藥。入手術(shù)室后，建立靜脈通道，以10 mL·kg-1·h-1速度補(bǔ)充復(fù)方氯化鈉液。常規(guī)行心電圖、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓監(jiān)測。吸入7%七氟烷進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氧流量為5 L/min，待患兒意識(shí)消失后，適當(dāng)降低吸入七氟烷濃度，氧流量降至2 L/min，并靜脈緩慢推注1 μg/kg瑞芬太尼及0.6 mg/kg羅庫溴銨。氣管插管成功后，調(diào)節(jié)七氟烷揮發(fā)罐濃度，直至達(dá)預(yù)設(shè)穩(wěn)定七氟烷濃度。同時(shí)各組靶控輸注預(yù)設(shè)濃度瑞芬太尼，輸注模式為Minto(TCI-Ⅳ型，廣西威利方舟科技公司)。使用多功能監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療有限公司，PM9000)監(jiān)測吸入及呼氣末七氟烷濃度。待七氟烷呼氣末濃度達(dá)預(yù)設(shè)值并維持穩(wěn)定至少20 min后建立氣腹。氣腹注入氣流量設(shè)置為2 L/min，氣腹穩(wěn)定壓力設(shè)置為9 mm Hg[5]。R0、R1及R2 3組第1例七氟烷呼氣末預(yù)設(shè)濃度由預(yù)試驗(yàn)獲得，預(yù)試驗(yàn)每組濃度由3%開始[6]，直至獲得第1個(gè)心血管陽性與陰性反應(yīng)的交叉點(diǎn)，該交叉點(diǎn)的陰性反應(yīng)濃度即為每組第1例七氟烷呼氣末預(yù)設(shè)濃度。每組下一例患兒七氟烷呼氣末維持濃度均根據(jù)上一例患兒心血管反應(yīng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)節(jié)。若上一例患兒心血管反應(yīng)為陽性，則下一例患兒七氟烷呼氣末維持濃度上調(diào)0.2%。若上一例患兒心血管反應(yīng)為陰性，則下一例患兒呼末七氟烷維持濃度下調(diào)0.2%。心血管反應(yīng)陽性定義為氣腹刺激后平均動(dòng)脈壓或心率的變化值較氣腹刺激前基礎(chǔ)值(見后述)超過20%。心血管反應(yīng)陰性定義為氣腹刺激后平均動(dòng)脈壓或心率的變化值均未超過氣腹刺激前基礎(chǔ)值的20%。每組直至獲得6個(gè)陽性與陰性反應(yīng)的交叉點(diǎn)[7]即終止試驗(yàn)。每個(gè)交叉點(diǎn)前后陽性與陰性反應(yīng)的七氟烷呼氣末濃度的平均值即為該交叉點(diǎn)的七氟烷MACBAR，每組6個(gè)交叉點(diǎn)的均值則為該組七氟烷的MACBAR。試驗(yàn)觀察期間患兒若出現(xiàn)明顯低血壓或心動(dòng)過緩，即收縮壓低于95% ×(70 + 2 × 年齡)mm Hg或心率低于80次/分鐘[8]，靜脈給予麻黃堿3 mg或阿托品0.2 mg處理并退出該試驗(yàn)，該組下一例研究對象采用與該排除對象預(yù)設(shè)濃度相同的七氟烷呼氣末維持濃度。每例患兒試驗(yàn)觀察結(jié)束后，給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg以預(yù)防術(shù)中知曉，并停止輸注瑞芬太尼，靜脈注射芬太尼1.5 μg/kg鎮(zhèn)痛，術(shù)中常規(guī)靜脈-吸入復(fù)合麻醉。手術(shù)結(jié)束前5 min關(guān)閉七氟烷揮發(fā)罐，氧流量大于每分鐘通氣量以避免重復(fù)吸入。術(shù)畢送入麻醉后恢復(fù)室(PACU)觀察，待患兒意識(shí)及自主呼吸恢復(fù)，滿足拔管要求后拔管，送回兒外ICU監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患兒在氣腹建立前1 min及3 min的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)，其平均值分別作為氣腹刺激前MAP及HR的基礎(chǔ)值。記錄氣腹穩(wěn)定后1 min和3 min的MAP和HR，并分別計(jì)算其平均值為氣腹穩(wěn)定后MAP及HR值，氣腹穩(wěn)定后值與氣腹刺激前基礎(chǔ)值的差值為變化值。并觀察記錄患兒術(shù)后有無惡心嘔吐、躁動(dòng)不安，術(shù)后隨訪患兒有無術(shù)中知曉等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

3組實(shí)際參與試驗(yàn)的患兒共52例，R2組試驗(yàn)過程中2例患兒因低血壓使用麻黃堿后退出。R0、R1、R2 3組最后分別獲得6個(gè)交叉點(diǎn)，納入分析的患兒分別為18、13、19例。3組患兒的一般資料及七氟烷MACBAR值分別見表1及圖1。R1、R2組輸注不同濃度瑞芬太尼可分別使患兒七氟烷MACBAR較R0組降低36%和61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。建立氣腹前及氣腹穩(wěn)定后R1、R2組的HR、MAP與R0組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但R1與R2兩組間HR及MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組間建立氣腹前后HR及MAP的變化值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患兒拔管后，觀察期間無術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生，無躁動(dòng)不安，術(shù)后隨訪無術(shù)中知曉等不良反應(yīng)發(fā)生。

表1 3組患兒年齡、體重、性別、MACBAR、HR、MAP比較

圖1 3組患兒心血管反應(yīng)及七氟烷MACBAR的測定

3 討 論

既往研究發(fā)現(xiàn)，阿片類藥物可降低小兒和成人以切皮為刺激的吸入麻醉藥的MACBAR[9-10]。且阿片類鎮(zhèn)痛藥對成人氣腹刺激時(shí)七氟烷的MACBAR亦有降低效應(yīng)[3,11]。但對于小兒在二氧化碳?xì)飧勾碳は掳⑵愃幬锸欠窬哂型瑯有?yīng)尚少有報(bào)道。因此，本試驗(yàn)對此進(jìn)行探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，氣腹刺激下當(dāng)瑞芬太尼血漿靶濃度為1 ng/mL及2 ng/mL時(shí)可使小兒七氟烷MACBAR較基礎(chǔ)值(3.29±0.17)%分別下降36%和61%。這與本試驗(yàn)小組前期在成人腹腔鏡手術(shù)中使用同樣瑞芬太尼靶濃度的結(jié)果極為相似，其降低程度分別為48%和63%[3]。國內(nèi)另1項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在小兒患者以切皮為刺激，1 ng/mL和2 ng/mL的瑞芬太尼靶濃度可分別使七氟烷MACBAR(2.98%)下降44%和69%[6]。由此可見，相同血漿靶濃度瑞芬太尼無論是對成人還是小兒，亦無論是以氣腹還是切皮為刺激時(shí)，對七氟烷MACBAR的影響效應(yīng)均是相似的。但使用相同瑞芬太尼靶濃度，氣腹刺激時(shí)成人七氟烷MACBAR均較小兒者為高，這可能與成人行腹腔鏡手術(shù)時(shí)設(shè)置的氣腹壓較小兒大有關(guān)。先前國內(nèi)1項(xiàng)關(guān)于氣腹壓對循環(huán)和呼吸影響的研究發(fā)現(xiàn)，氣腹壓力越大，氣腹后HR和MAP波動(dòng)越大[12]。因此，筆者認(rèn)為需要更深的麻醉才能抑制較強(qiáng)的刺激。研究認(rèn)為，腹內(nèi)壓的上升增加了二氧化碳的吸收，低氣腹壓可能會(huì)降低氣腹對機(jī)體的影響[13]。另外，相同瑞芬太尼靶濃度時(shí)，小兒七氟烷MACBAR氣腹刺激時(shí)均較切皮刺激時(shí)為高，可能與氣腹刺激強(qiáng)于切皮刺激有關(guān)[3]。腔鏡手術(shù)時(shí)，除穿刺針破皮的直接刺激外，還有氣腹壓力對外周阻力的增加，胸內(nèi)壓升高導(dǎo)致回心血量減少，心輸出量減少引起的交感神經(jīng)反射性興奮，以及經(jīng)腹膜吸收的二氧化碳間接刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并激活交感腎上腺系統(tǒng)，導(dǎo)致皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、腎素和加壓素分泌顯著增加，最終表現(xiàn)為血壓升高、心率增快[14]。

本研究對七氟烷MACBAR的測定采用序貫法，選擇6個(gè)交叉點(diǎn)為測量終點(diǎn)，在增加結(jié)果真實(shí)性的同時(shí)，減少了病例的浪費(fèi)[7，11]。本研究在觀察七氟烷MACBAR的同時(shí)，分析了氣腹刺激時(shí)HR和MAP的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管靶控輸注瑞芬太尼濃度不同，但達(dá)到相似效應(yīng)七氟烷MACBAR時(shí)，即當(dāng)半數(shù)患兒的心血管反應(yīng)受到抑制時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)前后變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該結(jié)果提示，在相似的麻醉深度下，血流動(dòng)力學(xué)變化是一致的，且不受靶控瑞芬太尼濃度的影響。這與ZOU等[3]在成人腹腔鏡手術(shù)中的研究結(jié)果一致。

本研究中氣腹建立前R1、R2組患兒的HR和MAP明顯低于R0組，這可能與瑞芬太尼興奮迷走神經(jīng)、抑制竇房結(jié)的自律性、松弛外周血管平滑肌等多種機(jī)制引起心率減慢、血壓降低有關(guān)[15]。患兒在瑞芬太尼血漿靶濃度為1 ng/mL時(shí)未出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓和心動(dòng)過緩，當(dāng)患兒在瑞芬太尼血漿靶濃度為2 ng/mL時(shí)，2例出現(xiàn)一過性低血壓，但能迅速為麻黃堿逆轉(zhuǎn)。在前期預(yù)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)患兒在瑞芬太尼血漿靶濃度為3 ng/mL時(shí)，出現(xiàn)了嚴(yán)重的低血壓或心動(dòng)過緩，危及患兒安全。因此，本試驗(yàn)未對高于2 ng/mL瑞芬太尼血漿靶濃度時(shí)的七氟烷MACBAR進(jìn)行測定。

本試驗(yàn)存在以下不足：首先納入該研究的小兒多集中于學(xué)齡前期，未對不同年齡段小兒氣腹刺激時(shí)的七氟烷MACBAR進(jìn)行研究，年齡段亞組對小兒氣腹刺激時(shí)的七氟烷MACBAR的影響尚需要進(jìn)一步研究。其次，瑞芬太尼的Minto藥代動(dòng)力學(xué)模型是成人的藥代動(dòng)力學(xué)模型，作為一個(gè)缺乏異速生長比例的參數(shù)，對小兒的藥代動(dòng)力學(xué)預(yù)測性能可能存在偏差[16]。本研究未對血漿中瑞芬太尼實(shí)際濃度進(jìn)行測定，瑞芬太尼的Minto藥代動(dòng)力學(xué)模型在小兒群體中的準(zhǔn)確性和偏離度尚需要進(jìn)一步研究。

綜上，靶控輸注不同濃度瑞芬太尼可有效降低小兒腹腔鏡手術(shù)氣腹刺激時(shí)七氟烷的MACBAR，且在相似效應(yīng)的七氟烷MACBAR時(shí)，其血流動(dòng)力學(xué)變化相似。