PTGD序貫LC治療黃色肉芽腫性膽囊炎的臨床療效分析*

談義政，魏曉平

(昆明醫科大學第二附屬醫院肝膽外科一病區 650000)

黃色肉芽腫性膽囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis,XGC)是一種罕見的特殊類型膽囊炎，約占膽囊炎患者總數的0.7%～13.2%，其雖然是良性疾病，生物學上卻有侵襲破壞性[1]。炎癥過程造成膽囊壁明顯增厚，常伴有肉芽腫形成，并導致纖維反應和瘢痕形成，與周圍組織的嚴重粘連使得外科解剖非常困難，在此情況下50%的患者需行開腹膽囊切除術，XGC雖有施行的可能性，但中轉開腹率可高達53.3%，因此目前尚無統一的治療方案[2-3]。針對此類患者，本研究采用了先行經皮經肝膽囊穿刺引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD),3個月后行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年9月至2020年9月本院36份XGC病例資料。根據治療方式不同分為：PTGD組(首先行PTGD，3個月后行LC) 21例和LC組(一期行LC術)15例，PTGD組患者年齡28～65歲，平均(40.5±8.7)歲，男12例、女9例；LC組患者年齡26～60歲，平均(40.5±7.7)歲，男8例、女7例 。納入標準：(1)術前腹部B超和(或)胰膽管水成像(MRCP)診斷XGC；(2)術后病理診斷為XGC。排除標準：(1)因基礎疾病嚴重或其他原因未行手術的患者;(2)病例資料不全的患者。兩組患者性別、年齡等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者基礎信息

1.2 方法

PTGD組：患者取仰臥位(或左側臥位)，B超下定位體表穿刺點，穿刺點大多定位于右側腋前線與腋中線第7肋或第8肋間隙(或超聲定位的最佳穿刺點)，肝臟路徑最好超過2 cm以上，以防止膽漏的發生。術區常規消毒后鋪無菌手術單，使用2%利多卡因局部麻醉，穿刺點擴皮，囑患者屏住呼吸，使用8Fr穿刺引流導管刺入膽囊，內支撐針芯保持固定不動，向前推送豬尾導管4～6 cm(過淺容易滑脫，過深容易造成導管打折扭曲致使引流不暢)，使其盤曲于膽囊內，拔出針芯，收線使導管末端呈豬尾形。回抽膽汁減壓，留取部分膽汁送細菌培養及藥敏試驗(為后續抗炎治療指導用藥)，接引流袋，無菌敷料覆蓋術區，術必，監測血壓、脈搏。3個月后采用“三孔法”行LC。LC組：常規“3孔法”完LC。術中膽囊三角重度粘連者，無法辨清三管關系者，逆行切除；膽囊壁重度水腫或壞疽與肝床界限不清者，則行保留膽囊底的膽囊次全切除并黏膜消融；若術中術者判斷腹腔鏡無法安全地實施手術則中轉開腹。常規溫氏孔放置腹腔引流管1根。

1.3 觀察指標

術中情況：手術時間、術中出血量，手術中轉開腹率。手術并發癥：腹部切口感染、膽漏、膽管損傷、腹壁皮下氣腫。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 患者行PTGD前、后MRI影像學表現

患者行PTGD前，MRI顯示膽囊壁增厚，致密，行PTGD 3個月后，MRI顯示膽囊縮小，炎癥消退，見圖1。

A:PTGD前;B:PTGD后。

2.2 PTGD組LC術中所見

3孔法行LC，術中見患者肝臟與腹膜間形成了完整竇道，并順利切除膽囊,見圖2。

A:竇道;B:手術完成。

2.3 兩組術中情況比較

PTGD組手術時間、術中出血量、中轉開腹率低于LC組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術中一般情況比較

2.4 兩組手術并發癥情況比較

PTGD組患者腹部切口感染率、膽管損傷率低于LC組(P<0.05),差異有統計學意義；兩組的膽漏、腹壁皮下氣腫發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組手術并發癥情況比較[n(%)]

3 討 論

黃色肉芽腫(xanthogranuloma,XG)是一種來源于單核/巨噬細胞系增生性疾病，可累及全身多種器官，本病發病機制尚不明確[4-5]。XGC是指發生于膽囊的XG，發病多與膽囊結石有關，其臨床癥狀與急性或慢性膽囊炎相似，故難以在術前和術中做出明確診斷，常需要術中快速冰凍或術后石蠟切片病理明確診斷[6]。XGC常導致膽囊壁增厚、膽囊三角處致密纖維化和粘連，使得外科治療也具有挑戰性[7]。當前，LC是治療良性膽囊炎的金標準，但作為XGC的一期治療常常不能取得良好的效果，會導致手術時間更長，并發癥發生率更高，以及中轉開放式膽囊切除術發生率更高[8]。近年來，患者對微創治療的訴求日益增高。如何在滿足患者這一需求的基礎上，以最小的損傷、最佳的療效、最低的手術并發癥發生率為患者提供個性化的治療成為了醫學界面臨的問題[9]。

當前，PTGD已逐漸成為拒絕行開腹手術的急性膽囊炎患者緊急替代治療，目前主要用于高危、高齡急性膽囊炎及膽道梗阻患者[10-12]。但是，PTGD 后行 LC 的時機尚無統一標準明確說明。有研究稱，急性結石性膽囊炎患者PTGD術后9～16周內行LC效果顯著，且手術風險及并發癥發生率較低[13]。 因此本研究中，針對XGC患者首先采用PTGD減輕膽囊內壓力，解除炎癥因子對膽囊組織的損傷，從而減輕膽囊炎癥，緩解患者癥狀,3個月后序貫LC的治療方式，取得了良好的治療效果。

研究報道,71.3%的XGC并發膽囊結石，而其中40.0%為膽囊頸部結石嵌頓[14]，故PTGD引流膽汁，可迅速解除膽囊結石嵌頓所導致的膽囊高壓，有效緩解膽囊炎癥水腫。病理檢查顯示，XGC黏膜潰瘍、出血、壞死共存，反復炎癥刺激促使膽囊壁纖維化增生，膽囊壁局限性或彌漫性增厚,在此基礎上，炎癥波及膽囊周圍組織，形成粘連甚至內瘺[15]。而患者PTGD引流時間3個月，機體有充分的時間進行自我修復，膽囊三角周圍結構炎癥消退，可清晰顯露解剖結構[16]。這為后期序貫擇期行LC創造條件并顯著降低了相關手術風險，最大限度地滿足患者的微創要求。本次研究結果顯示，PTGD組患者的手術時間、術中出血量均較低，且無1例中轉開腹，遠低于LC組患者的中轉開腹率(40.0%)。

術后并發癥方面，LC組患者發生腹部切口感染5例(33.3%)，高于PTGD組1例(4.8%)，分析原因可能是XGC患者，局部炎癥較重，術中分離、切除膽囊時膿液溢出膽囊致術區污染，另外LC組更大的中轉開腹率及更長的手術時間，也可導致更高的腹部切口感染率[17]。兩組患者均僅發生1例膽漏，經溫氏孔引流管引出膽汁10～50 mL，2～4 d拔管出院。分析可能PTGD后，膽囊炎癥減退，解剖清楚，肝臟與腹膜間形成了完整竇道，從而可有效避免發生膽漏，但差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本次研究病例數較少有關[18]。LC組患者發生膽管損傷4例(26.7%)，遠高于PTGD組(P<0.05)。其中3例，因術中電鉤誤傷肝總管，行一期修補，放置T管，3個月后返院行T管造影，無膽管狹窄，拔管出院。1例術中橫斷肝總管，行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術。研究報道LC膽管損傷發生率約為0.3%～0.6%，而本次研究LC組膽管損傷率較高，分析原因可能是XGC炎癥、粘連等導致Calot三角區域結構模糊，膽囊管分辨不清，容易誤傷膽管[19-20]。LC組發生皮下氣腫1例，而PTGD組無1例發生，但差異無統計學意義(P>0.05)。研究表明，腹腔鏡手術發生皮下氣腫的發生率約為0.43%～2.34%。分析原因可能是穿刺器穿刺層次不當、套管針曾進入皮下組織所致[21]。

綜上所述，XGC患者行PTGD序貫LC治療，相較于一期行LC，可以縮短手術時間,減少術中出血量，顯著降低手術中轉開腹的概率,同時還降低了術后腹部切口感染、膽道損傷的風險，是一種安全有效的治療方式，具有一定的臨床應用和推廣價值，但本次研究病例數較少，尚需擴大病例數以進一步研究其臨床療效，以期為患者提供更多個性化選擇，滿足患者需要。