社區高危兒童健康管理的多元協同創新機制與動態評價研究

陳晶，邱洪全

1.廈門大學附屬婦女兒童醫院兒童保健科，福建 廈門 361005；2.廈門大學嘉庚學院，福建 漳州 363105

隨著我國經濟社會和衛生事業的發展，兒童保健工作取得長足進步，兒童體格生長和發育得到明顯改善，5歲以下兒童死亡率(U5MR)已從1990年的53.9‰下降到2018年的8.4‰，下降幅度超過80%，遠超世界同期56%的平均降幅[1]。但與歐美等發達國家相比，我國兒童保健的整體質量和水平仍然存在較大差距，且區域之間、城鄉之間存在結構異質和發展失衡，農村地區和基層社區由于兒童保健意識薄弱、醫療資源和要素投入不足、管理模式滯后等，導致兒童的體格生長和發育質量欠佳，其U5MR值也普遍高于大城市。因此，對基層社區高危兒童健康管理的相關議題進行深入研究，探討多元協同視角下社區高危兒童健康管理如何協同，整合優質的醫療資源和要素，創新社區高危兒童健康管理模式，提升社區高危兒童健康管理水平和效率，對提升社區高危兒童健康管理質量、助力“健康中國”戰略的實施具有十分重要的理論意義和實踐價值[2]。

1 社區高危兒童健康管理的協同創新機制框架

在改善基層醫療條件和推進多級診療制度的大環境下，社區衛生服務中心等基層醫療機構將肩負著社區居民的醫療和健康管理重任。而兒童健康管理的社區醫療機構的核心工作，承擔兒童的日常健康護理、疾病篩查與治療等任務；尤其是高危兒童健康管理是社區醫療機構工作的難點和薄弱環節，由于其具有突發性、風險性、緊急性等特點，成為社區衛生管理的風險高發洼地和醫療事故的聚集源[3]。社區高危兒童健康管理千頭萬緒，不僅需要整合內部的儀器設備、醫護人員等核心資源，還需要獲取資金投入、專業支持等外部輸入，是一項涉及多元主體、多重目標、多種影響因素的復雜管理工程。需要運用系統的思維，從協同的視角整合內外部資源，才能為高危兒童健康提供更加及時、專業、到位的醫療服務，保障高危兒童的身心健康。為此，筆者從主體、任務、要素、機制、績效和支撐要素協同的視角構建社區高危兒童健康管理的協同創新機制[2]，如圖1所示。

圖1 社區高危兒童健康管理的協同創新機制

2 社區高危兒童健康管理協同動態評價

2.1 評價指標選取

根據社區高危兒童健康管理協同創新機制的內涵，結合社區高危兒童健康管理的實際情況，構建社區高危兒童健康管理的動態評價指標集，該指標集包含6個維度共27個分指標，見表1。

表1 社區高危兒童健康管理協同評價指標表

2.2 指標權重確定

2.2.1 模型選擇 指標權重是指標重要程度的刻度，是構建評價指標體系的重要組成部分[4]。本文針對社區高危兒童健康協同管理系統中指標的結構特性和關聯性，參考段云龍等的分析方法[5]，將DEMATEL方法和ANP方法相結合，構建DEMATEL-ANP方法。邏輯思路如圖2所示。

2.2.2 運算步驟 圖2所述的DEMATEL-ANP模型可以分解為如下運算步驟：

圖2 基于DEMATEL-ANP法的社區高危兒童健康協同管理評價權重確定模型

第一步：確定因果關系圖

步驟1.1 建立指標間的直接影響矩陣D。D={dij}n×m，dij表示指標i對指標j的影響程度。影響程度分為強(賦值4)、較強(賦值3)、中等(賦值2)、較弱(賦值1)、無影響(賦值0)5個等級。

步驟1.2 計算規范化矩陣X。通過對D進行標準化處理即可得到。

步驟1.3 計算綜合影響矩陣T。運算公式為：

(1)

步驟1.4 計算α截集矩陣Tα。選取閾值α，對T中影響關系低于閾值的指標進行篩選，簡化綜合影響矩陣。計算公式為：

(2)

步驟1.5 繪制因果關系圖。根據Tα，計算影響度d、被影響度r、中心度d+r、原因度d-r；分別以中心度和原因度為橫軸和縱軸繪制因果關系圖。

第二階段：確定指標權重

步驟2.1 建立ANP網絡結構圖。將截集矩陣Tα轉化為相應的網絡結構圖。

步驟2.2 計算超矩陣Wij。對網絡結構圖中各指標進行重要性比較，構建超矩陣，計算其特征向量，并進行歸一化處理，即得Wij。

(3)

步驟2.3 計算加權矩陣Wω。在超矩陣中加入指標間的影響關系，然后標準化處理，即可得到Wω。

步驟2.4 計算極限超矩陣W*。加權矩陣Wω的極限即為評價指標的權重分配值。

(4)

第三階段：計算混合權重

步驟3.1 計算混合權重。將極限超矩陣W*和綜合影響矩陣T進行綜合，得到混合權重。

W=W*+T×W*=(E+t)×W*

(5)

2.3 協同評價模型構建

2.3.1 數據標準化處理 將社區高危兒童健康協同管理視為一個復合系統，表示為S={S1,S2,S3,S4,S5,S6}，假設子系統對應的序參量為Sij，其中，i∈{1,2,3,4,5,6},j∈1,2,…,n,S1為主體協同子系統，S2為任務協同子系統，S3為要素協同子系統，S4為機制協同子系統，S5為支撐協同子系統，S6為績效協同子系統；n為每個子系統序參量的數量，αij≤Sij≤βij，即αij、βij分別表示序參量Sij的下限值和上限值[6]。則標準化處理公式為：

(6)

其中Si1,Si2,…,Sik為正向指標，表示取值越大，子系統的有序度越高；而Sik+1,Sik+2,…,Sin為逆向指標，表示取值越小，子系統的有序度越高。標準化處理后，μi(Sij)∈[0,1]。

2.3.2 子系統有序度 在如上介紹社區高危兒童健康協同管理評價指標權重wj和標準化μi(Sij)序參量的基礎上，采用線性加權求和法進行子系統有序度集成:

(7)

式(7)中μi(Si)∈[0,1]，表示的是子系統Si的有序程度，μi(Si)值越大表明子系統Si有序程度越高，反之，表明子系統Si有序程度越低[7]。

(8)

3 案例分析

3.1 案例簡介

近年來，隨著分級診療制度的逐漸落實和實施，基層醫療機構的布局和功能日趨完善，同時在多主體協同運作領域進行了積極的嘗試[8]。如福建省廈門市思明區嘉蓮街道社區衛生服務中心通過與廈門大學附屬中山醫院、廈門醫學院、思明區婦幼保健院建立合作關系，高效整合多方優質資源，為社區高危兒童提供到位的醫療服務和健康管理，取得良好的效果，并評為全國示范衛生服務中心。

3.2 建立評價指標體系

本文邀請4位學界專家、5位業界專家、3位社區衛生服務中心管理者組成的專家團隊，按照4.2.2節的要求，讓各專家獨立判斷各指標的影響關系，假設綜合影響矩陣T中元素的標準差用來σ表示，則取閾值為0.5σ，經運算可得因果關系圖。B15、B23、B34、B44和B635個指標的影響程度低于確定的閾值，將其刪除。按照2.2.2的運算步驟，可以確定簡化后評價指標集的混合權重，從而建立評價指標體系。

3.3 協同評價

專家團隊對嘉蓮街道社區衛生服務中心的各指標進行評價，評價等級設置為優秀、良好、及格、待改進和急需改進5個層級，分別賦值5、4、3、2、1。數據收集整理后，即可計算出個各子系統的有序度和復合系統的協同度，如表3所示。可見主體協同和支撐協同子系統的有序度較高，績效協同和任務協同子系統的有序度居中，而機制協同和要素協同子系統的有序度偏低，復合系統協同度為0.566。

表2 社區衛生服務中心高危兒童健康管理協同評價結果

4 討論

本文在建立基層社區高危兒童健康管理的協同創新機制及其動態協同測度模型的基礎上，以福建省廈門市嘉蓮街道社區衛生服務中心為實證分析案例，對其協同程度進行定量刻畫和測定。分析結果顯示其復合協同度0.566，處于中等水平，其中主體協同、支撐協同、績效協同方面的有序度較高，說明其在這3個維度上表現較理想；而在要素協同、機制協同和任務協同方面的有序度較低，說明其在這3個維度上表現不佳。為有效提升基層社區高危兒童健康管理的協同績效，應該加強要素協同、機制協同和任務協同的水平和程度，為基層社區高危兒童健康管理注入新活力和動力。

從社區高危兒童健康管理協同的現狀及實證案例評價的結果來看，基層社區高危兒童健康管理的協同性與協作性已經得到關注和重視，并取得一定的成效。但是協同的廣度和深度不足，協同機制和平臺尚未成熟，資源和要素整合力度不強，協同效應尚未呈現。為有效推動基層社區高危兒童健康管理的協同與高質量發展，提高協同水平和協同效應，提出以下策略和建議。

第一，增加政策供給，提升政府部門的主導作用。多數社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院(所)等基層醫療機構設施簡陋、設備匱乏，高水平醫護人員欠缺，醫治與保健水平低下，難以適應分級診療的重任[9]。各級地方政府和衛生健康委員會應該加強基層醫療機構的政策供給和資金投入，改善基層社區醫療機構的軟件和硬件條件，提高基層醫護人員的薪資和福利待遇，引導優質的醫療資源向基層醫療機構傾斜和流動，提升基層醫療機構的醫治與保健水平，吸引社區和農村居民主動到基層醫療機構就醫就診[10]。

第二，加強資源和要素整合力度，提高社區醫療機構的醫治能力。基層社區高危兒童健康管理需要各種資源和要素，單憑基層社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院(所)難以具備所有所需的資源和要素[11]。為此，需要通過整合醫學院校、綜合大醫院、專科醫院的異質資源和要素，實現各種資源和要素的共用與共享，豐富和完善基層醫療機構的設備和醫護人才結構，提高基層社區高危兒童健康管理和疾病防治的能力和水平[3]。

第三，構建信息交互平臺，提高信息共建共享程度。在當前互聯網+和數字經濟時代，數據和信息的互聯互通、共建共享成為驅動多主體協同運作的重要載體和渠道，是提升基層社區高危兒童健康管理協同程度的重要組成部分[12]。為此，社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院(所)等基層醫療機構應該構建連接各協同主體的信息交互平臺，通過此平臺可以實現各種數據和信息的共建與共享、交互與聯動。

第四，強化評價與考核機制，凸顯其激勵與改進功能。評價與考核是管理中重要的測量功能，通過評價與考核能夠系統、動態地評估基層社區高危兒童健康管理的協同程度和協同水平，反映其時序演化規律和變化趨勢；也可以通過評價與考核發現基層社區高危兒童健康管理協同的成功經驗和薄弱環節。

利益沖突無