廣東省鄉鎮衛生院資源配置與醫療服務能力建設分析

胡偉，謝易嫻，馮麗芬，陳龍，曾莉，梁子健，梁嘉琦

廣東省衛生健康委員會政務服務中心，廣東 廣州 510060

1 研究背景

基層醫療服務機構是我國醫療服務體系的重要組成部分，我國農村三級衛生保健網，即以縣醫院為中心，以鄉鎮衛生院為樞紐，以村衛生室(所)為基礎的三級機構，鄉鎮衛生院負責鄉鎮居民的公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務，并承擔對村衛生室的業務管理和技術指導[1-3]，加強鄉鎮衛生院的服務能力建設，對落實分級診療制度，保障人人享有基本衛生保健，實現健康中國等具有重要意義[4-5]。隨著我國基層醫療衛生體制改革進程的深入和醫療保險制度的成熟，農村群體衛生服務需求得到進一步的釋放[6]。目前我國農村基層醫療機構具有總數多、分布廣、規模小、能力弱的特點，受功能定位模糊、人才流失嚴重等因素的影響，鄉鎮衛生院大病治不了，小病治不好，居民異地就醫的現象普遍。本研究旨在分析近年來廣東省鄉鎮衛生院在衛生資源配置、醫療服務能力建設等方面的變化情況，以期找出制約衛生院發展和服務能力提升的影響因素，為促進鄉鎮衛生院發展提供理論依據。

2 研究方法

2.1 研究資料

根據《國家衛生健康統計調查制度2018》，通過衛生健康統計信息網絡直報系統，采集2010—2019年《醫療衛生機構年報表》(衛健統1-2表)、《衛生人力資源信息調查表》(衛健統2-1表)，所有上報數據通過廣東省數據質量審核平臺，經過機構-縣區-地市-省多級統計信息部門審核把關。納入指標主要有：① 衛生資源配置指標，包括床位數、衛生技術人員數、衛生技術人員本科以上學歷占比、高級職稱人數占比和衛生設備數；② 醫療服務指標，包括診療人次、入院人次數、病床使用率、平均住院日、病床周轉次數、手術人次、手術級別。

2.2 統計方法

采用Excel 2013軟件對數據進行整理及描述性分析，采用SPSS 21.0軟件進行統計學處理與分析。

3 結果

3.1 鄉鎮衛生院資源配置

2010—2019年，衛生院機構數量呈逐年下降趨勢，年均增長率為-1.5%。截止2019年，衛生院機構數量1 186家，占全省醫療衛生機構總數的2.2%。在崗人員、床位數、萬元以上設備數年增長率分別為0.7%、1.8%、2.9%，2019年在崗職工9.6萬人，實有床位數6.2萬張，分別占全省總數的10.0%、11.4%；平均每家鄉鎮衛生院擁有萬元以上設備29.6臺，低于縣級人民醫院的746.4臺，和三級醫院的1802.6臺。見表1。

表1 2010—2019年廣東省衛生院醫療衛生資源配置發展情況

3.2 衛生院人力資源配置

衛生技術人員占在崗職工總數的比例達80%以上，中級衛生技術人員的占比逐年上升，2019年達10.8%，但低于國家標準值(20%)。平均每家機構擁有副高職稱以上人數逐年上升，2019年基本滿足每家機構1名以上副高職稱醫師人數，2019年，平均每家鄉鎮衛生院全科醫師數7.4人，中醫類醫師4.7人，中級以上執業護士人數2.4人。見表2。

表2 廣東省2010—2019年鄉鎮衛生院人力資源配置情況

3.3 衛生服務量和服務效率

總診療人次和住院人次總量上呈逐年上漲的趨勢，但在全省占比逐年下降，從服務效率看，鄉鎮衛生院平均住院日較短，低于全省的平均水平(2019年,全省7.92天)，病床使用率低(2019年，全省77.9%)，病床周轉次數基本與全省醫療機構持平(2019年，全省31.61次)。見表3。

表3 廣東省鄉鎮衛生院服務量與服務效率

3.4 手術等級占比

2019年，廣東省鄉鎮衛生院手術總次數20.9萬人次，其中一級手術43 291人次，占20.8%，二級手術83 730人次，占40.3%，三級手術56 830人次，占全省的27.2%，四級手術23 784人次，占全省的11.5%。見圖1。

圖1 2019年廣東省醫療機構開展手術等級占比(%)

4 討論

深化醫藥衛生體制改革要求“保基本、強基層、建機制”從實際出發，改善農村衛生服務條件，保障農村居民享有安全、有效、方便、廉潔的基本醫療服務[7]。然而鄉鎮衛生院的發展卻受資源配置、人才隊伍建設、機制體制、財政補貼等因素的影響[8]，本研究通過分析廣東省近10年鄉鎮衛生院的資源配置和醫療服務能力發展現狀，分析制約其發展的因素。

功能定位模糊限制資源配置。研究結果顯示，廣東省鄉鎮衛生院的機構數量由10年前的1 356 家下降為1 186家，年均增長率為-1.48%，衛生技術員數和床位數在全省的占比均呈下降趨勢，平均每家鄉鎮衛生院的萬元以上醫療設備29.6臺，遠低于縣級人民醫院和三級醫院的平均水平。醫院等級評審標準辦法規定，基層醫療衛生機構不參與醫院等級評審，醫院級別影響其資源配置的層次和水平。廣東省鄉鎮衛生院的資源配置按照一般鄉鎮衛生院一級醫院標準建設，中心鄉鎮衛生院二級醫院標準建設實行。政策依據是《廣東省提高鄉鎮衛生院服務能力的實施意見(2016)》。盡管國家《關于開展“優質服務基層行”活動的通知》規定“達到推薦標準的鄉鎮衛生院，符合相關條件的可以參加二級醫院評審”，但目前還沒有形成鼓勵鄉鎮衛生院參評二級醫院的制度[8]。鄉鎮衛生院既有綜合醫院的建制，又不能向醫院發展，是制約其發展的重要因素之一[9-10]。

人才隊伍結構需進一步優化。結果顯示，2019年鄉鎮衛生院衛生技術人員占比基本達到80%的標準，中級以上職稱的衛生技術人員占比為10.8%，高級職稱人數占比僅1.50%。衛生院高級職稱人才較稀缺，中層隊伍補充不足，需進一步優化人才隊伍結構。研究表明，整體素質低、向上虹吸力強、留人薪酬低、服務水平低，是我國基層人才隊伍建設的突出問題[11]。新醫改以來，基層實施績效工資和收支兩條線，打擊了醫務人員的積極性，導致部分骨干人才流失[12]。廣東省實施基層事業單位一類財政補助、二類績效管理的財政政策，讓薪酬總體水平能夠體現人才的勞動價值。

在職業發展方面，職稱晉升渠道不通，也是基層引不進、留不住人才的根源所在。人社部關于基層衛生技術人員職稱評審工作指導意見，強調要健全職稱評審體系、優化評審條件、完善評審標準和建立長效機制[11]。2016年廣東省人社廳和衛計委印發《關于進一步改革完善基層衛生專業技術人員職稱評審工作的實施意見》[13]，創新性提出分類評審的方法，既剔除對論文、科研課題對基層衛技人員高級職稱評審的硬性規定，將常見病、多發病診治和基層工作作為評審考核的重要內容，并限定通過評審的高級技術人員只能在基層醫療機構聘任，以此形成長效機制，留住人才。這在一定層面上緩解基層骨干人才流失的問題。

在隊伍能力建設方面，創新人才培養和人才流動配置，對口支援、人才一體化、醫聯體、縣管鄉用、多點執業等人才流動配置得到不斷的探索[14]。國家衛生部要求農村鄉鎮衛生院在職在崗衛生人員每年進行全員崗位培訓一次，且將培訓結果作為崗位聘任和年度考核職稱晉升的重要依據[15]，但據調查顯示，僅有15.1%的衛技人員參加過縣級以上醫院進修，衛生院人力不足，難以抽離外出學習和參加名額有限，影響基層人才培養[16]。鄉鎮衛生院人才培養力度還有待提升。

醫療服務能力發展的機制體制障礙。結果顯示，廣東省鄉鎮衛生院醫療服務量在全省的占比呈逐年下降的趨勢，病床使用率和病床周轉次數逐年下降且遠低于各級醫院的平均水平，鄉鎮衛生院的醫療服務能力發展明顯受限。主要存在以下幾方面原因，一是基層醫療服務價格偏低，開展基本醫療服務越來越多賠本，實施基本藥物制度與基層用藥需求不匹配，導致群眾的不解和增加醫保費用收繳工作負面情緒[8]。二是對可開展的診療項目和手術級別的限定，一些省、市規定基層醫療機構診療項目才50多種，而縣級醫院多達幾百種[8]，基層醫療服務范圍過窄，有些常見病、多發病根本看不了，也就沒有能力進行首診。三是醫療服務同質化建設滯后，“優質服務基層行”只對資源配置做了硬性要求，代表醫療服務技術水平等軟實力無法量化評價，實際仍認為“每一機構有每一機構的診治水平”，弱化對鄉鎮衛生院的服務能力建設。四是強基創優、對口支援、醫院托管、醫聯體等形式的衛生資源的下沉，重點往往落在縣級醫院層面，鄉鎮衛生院層面的資源下沉力度大大削減，而縣域緊密醫聯體建設，同樣人才匱乏的縣醫院也面臨自身發展的問題[17]。

鄉鎮衛生院是廣大群眾獲得醫療服務最直接最便捷的機構，更是農村群眾急診救治首選甚至唯一機構，有眾多農村患者由于得不到及時的優質的醫療救治而貽誤病情，因此，應該明確鄉鎮衛生院的功能定位、進一步優化相關制度建設，夯實基層醫療服務體系根基，切實保障農村群眾的生命健康安全。

利益沖突無