訂單定向醫學生基層就業意向研究

魏艷君，袁璟，王麗君，甄天民，宋奎勐

1.山東省醫藥衛生科技信息研究所，山東 濟南 250117；2.山東第一醫科大學(山東省醫學科學院)醫療保障學院，山東 濟南 250117；3.濱州醫學院公共衛生與管理學院，山東 煙臺 264003；4.山東中醫藥大學管理學院，山東 濟南 250355

為了加強基層衛生人才隊伍建設，推進分級診療制度的實施，山東省于2017年開始實施訂單定向醫學生公費培養計劃，重點為鄉鎮衛生院培養從事全科醫療的衛生人才。訂單定向醫學生在校期間免除學費、住宿費，并享受一定的生活補助，畢業后須根據入學時簽訂的培養協議到鄉鎮衛生院服務6年。然而有研究發現訂單定向醫學生的基層就業意愿并不高[1-2]，并且有相當比例的訂單定向醫學生存在違約想法[3]。因此，如何采取有效措施，使訂單定向醫學生畢業后能夠真正扎根基層，具有重要的現實意義。本研究以山東省濟南市兩所醫學本科院校中的訂單定向醫學生為調查對象，通過分析其政策相關的認知情況以及畢業后就業意向，探討影響訂單定向醫學生基層就業意向的主要因素，為促進訂單定向醫學生政策的有效落地提供政策建議。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

濟南市承擔訂單定向醫學生培養任務的兩所醫學本科院校中的2018級和2019級訂單定向醫學生。

1.2 調查內容及方法

基于研究目的以及相關文獻復習[4-5]，本研究調查表的主要內容包括：訂單定向醫學生個人基本情況(性別、年級、年齡、15歲以前的主要生活地、是否獨生子女、月均生活消費、父母文化程度等)；訂單定向醫學生對政策相關內容的認知情況(報考時對自己的責任和義務了解程度、報考時對基層醫療衛生機構工作了解程度、目前對基層醫療衛生機構工作了解程度等)；訂單定向醫學生基層就業意向(畢業后是否愿意從事基層醫療衛生工作、畢業后最希望的工作單位等)、基層就業的顧慮及希望得到的支持(在基層工作最擔心的問題、到基層工作最希望獲得哪些支持等)、對服務期的看法及服務期滿后的計劃(對畢業后到基層服務6年的要求是否認同、服務滿6年后的打算等)。2020年6—7月，采用網絡調查方法，對兩所院校中的2018—2019級訂單定向醫學生采取全樣本調查，由各班級輔導員或班長將問卷推送給全班同學，問卷可通過微信、QQ及電腦等多種途徑填寫。網絡問卷收集完成后，對數據進行檢查和邏輯校對，剔除無效問卷。根據山東省教育廳數據，兩所院校2018—2019級共招收訂單定向醫學生726名，本次調查回收有效問卷644份，有效應答率88.71%。運用Stata 15.1軟件進行統計分析。分類變量資料以頻數和構成比表示，基層就業意向的影響因素分析采用Logistic回歸分析方法，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 個人基本情況

參加調查的644名訂單定向醫學生中，男生337人(52.33%)，女生307人(47.67%)；2018級323人(50.16%)，2019級321人(49.84%)；平均年齡為20歲；15歲以前主要生活在鄉鎮或農村的378人(58.70%)，縣城127人(19.72%)，城市139人(21.58%)；獨生子女229人(35.56%)，非獨生子女415人(64.44%)；月均生活消費在1 000元以下的347人(53.88%)，1 000元及以上的297人(46.12%)；父母的文化程度基本在初中及以下。

2.2 政策相關的認知情況

參與本次調查的訂單定向醫學生中，報考時對自己的責任和義務比較了解或非常了解的占73%(471/644)左右，不太了解甚至完全不了解的占7%(50/644)左右。報考時，對基層醫療衛生機構工作比較了解或非常了解的僅有25%(165/644)左右，而對基層醫療衛生機構工作不了解甚至完全不了解的達到40%(261/644)左右。經過在學校一段時間的學習之后，訂單定向醫學生對基層醫療衛生機構工作的了解程度有所提升，比較了解或非常了解的提高到38%(246/644)左右，仍然有22%(143/644)左右的學生對基層醫療衛生機構的工作缺乏了解。見表1。

表1 政策相關的認知情況[n(%)]

2.3 就業意向

2.3.1 基層就業意向 參與本次調查的訂單定向醫學生中，有550人(85.40%)表示畢業后愿意從事基層醫療衛生工作，值得注意的是，若取消簽約限制，這一比例將會大幅降低，只有將近一半的學生(52.95%，341/644)表示愿意從事基層醫療衛生工作。對訂單定向醫學生畢業后最希望工作單位的調查發現，絕大部分學生(89.13%，574/644)畢業后最希望到縣級醫院或縣級以上公立醫院工作，僅有65人(10.09%)希望到鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心等基層機構工作。

2.3.2 基層就業的顧慮及希望得到的支持 訂單定向醫學生對于在基層工作最擔心的是缺少培訓進修機會(80.90%，521/644)、基層待遇低(65.53%，422/644)以及基層工作不利于晉升(55.59%，358/644)，也有部分學生存在簽約地點遠、工作條件艱苦等顧慮；與之相對應，訂單定向醫學生到基層工作最希望獲得培訓進修的機會(86.96%，560/644)、相對較好的工作生活條件(78.11%，503/644)、較高的工資待遇(74.84%，482/644)、較快的晉升通道(59.78%，385/644)等。見表2。

表2 基層就業的顧慮及希望得到的支持

2.3.3 對服務期的看法及服務期滿后的計劃 參與本調查的訂單定向醫學生對畢業后到基層服務6年的要求，比較認同或非常認同的占44%(285/644)左右，不太認同甚至完全不認同的占27%(177/644)左右，認同程度一般的占28%(182/644)左右。在基層衛生機構服務滿6年后，259人(40.22%)打算考研深造，部分學生(34.47%，222/644)表示想到上一級公立醫院工作，101人(15.68%)有轉到私立醫院或私人診所等其他選擇，僅有62人(9.63%)愿意繼續在基層衛生機構工作。

2.4 訂單定向醫學生基層就業意向多因素分析

將訂單定向醫學生的基層就業意向作為因變量，個人基本情況、政策相關認知情況等作為自變量，采用二分類Logistic回歸模型進行統計分析。若畢業后愿意從事基層醫療衛生工作，則因變量賦值為1，否則為0；自變量均按照分類變量處理，采用啞變量形式賦值。

結果顯示，月均生活消費、對自己的責任和義務了解程度、目前對基層醫療衛生機構工作了解程度是影響訂單定向醫學生基層就業意向的主要因素(P<0.05)。在95%置信區間下，月均生活消費1 000元以下(OR=1.795)、目前對基層醫療衛生機構工作了解程度較高(OR=2.049)的訂單定向醫學生畢業后愿意從事基層醫療衛生工作的概率更高，而對自己的責任和義務了解程度較低(OR=0.297)的訂單定向醫學生畢業后愿意從事基層醫療衛生工作的概率更低。見表3。

表3 訂單定向醫學生基層就業意向的影響因素分析

3 討論

我國新醫改以來已取得許多重大進展和成績，然而在強基層方面卻一直沒有取得明顯成效，關鍵原因還是在于人才隊伍。訂單定向醫學生培養是改善和加強基層全科醫療人才隊伍的重要手段之一，其政策執行成效對強基層意義重大。但是由于對訂單定向相關政策的認知程度較低、基層工作環境較差等因素，部分學生對訂單定向醫學生政策的信心不足，基層就業意向不夠堅定，最終必然會影響政策實施效果[6-7]。只有通過政府部門、高校、醫療衛生機構三方合力，將訂單定向醫學生服務基層的意向變被動為主動，才能實現政策設計初衷，使訂單定向醫學生能夠真正在基層留得住、用得上。

3.1 提高訂單定向醫學生對政策及基層的認知

本次調查結果表明，訂單定向醫學生對政策相關內容的了解程度仍有待提升。總體來看，訂單定向醫學生對自己的責任和義務了解程度較高，但仍有約1/4的學生對自己的責任和義務了解程度一般或不了解，約1/5的訂單定向醫學生對基層醫療衛生機構工作不了解甚至完全不了解。多因素分析結果發現，政策相關的認知情況是影響訂單定向醫學生基層就業意向的重要因素，對政策相關認知程度較高的訂單定向醫學生畢業后更傾向于從事基層醫療衛生工作，這與周曉峰[1]、孫美娜[2]等學者的研究結果一致。因而，教育主管部門、衛生主管部門以及相關高校、衛生服務機構等都要充分發揮各自作用，通過網絡、報刊、宣傳片、座談會等多樣化形式加強對訂單定向政策和基層衛生的宣傳，使學生深入了解并認同訂單定向政策內容，明確其權利和義務，了解國家對基層衛生工作的重視和支持，從而提高學生對訂單定向醫學生政策及基層衛生工作的總體認知水平，招收并培養真正有服務基層志向的全科醫學人才。

3.2 提升訂單定向醫學生服務基層的榮譽感和責任感

本次調查的644名訂單定向醫學生中，約85%表示畢業后愿意從事基層醫療衛生工作，高于施利群[8]、黃星[9]等學者的研究結果。但是，若無簽約限制，這一比例將下降到50%左右，這說明有相當比例的訂單定向醫學生愿意到基層工作主要是由于簽約限制，屬于被動接受，并未完全認可基層醫療衛生工作。此外，服務期滿后愿意繼續留在基層工作的學生不足10%，約3/4的學生打算考研深造或者到上一級公立醫院工作，這說明大部分學生長期服務基層的意愿不強。在這一方面，教育部門與衛生部門也應加強協作，提升訂單定向醫學生服務基層的榮譽感和責任感，變被動服務為主動奉獻，才能真正培養出愿意扎根基層的衛生人才。一是在平時的教育教學過程中應加強對先進典型的正面宣傳，增加訂單定向醫學生與扎根基層的優秀人才之間的交流機會，讓學生認識到在基層同樣可以大有作為，實現個人價值；二是增加訂單定向醫學生到鄉鎮衛生院等基層醫療機構的見習、實習時間，使學生在實際工作中了解自己肩負的神圣職責和使命，從而真正認可基層醫療衛生工作。

3.3 進一步改善基層工作環境

此次調查中，絕大多數訂單定向醫學生畢業后最希望的工作單位為縣級醫院或縣級以上公立醫院，僅有65人希望到鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心等基層醫療機構工作，這與胡丹[10]等學者的研究結果一致。缺少培訓進修機會、基層待遇低、基層工作不利于晉升等因素是訂單定向醫學生對基層就業最大的顧慮，同時也是他們最希望獲得改善和支持的內容。因而不斷改善基層工作環境是訂單定向醫學生能夠留得住的關鍵。培訓進修機會是訂單定向醫學生最看重的因素，衛生部門應重視訂單定向醫學生畢業后的教育與培訓，通過開展基層適宜技術的相關培訓、提供到上級醫院進修或在職學習的機會、推進遠程繼續教育等方式，滿足青年基層衛生服務人員的學習需求，為其個人能力的提升提供更過的途徑。另一方面，進一步提高基層服務人員工資待遇。經濟激勵是農村地區吸引衛生人才的重要手段，很多國家都采取農村服務專項補助等形式，改善和提高農村基層衛生服務人員工資待遇[11]。職業發展也是訂單定向醫學生關注的重要因素，這一方面我國已出臺促進基層衛生人才職業發展的政策，包括在職稱晉升、崗位聘用等方面適當傾斜、設立基層職稱評審制度等，山東省也于2018年出臺了《山東省加強基層衛生人才隊伍建設的若干措施》，從培養培訓、職稱評審、激勵機制等方面出臺了一系列向基層傾斜的政策。

利益沖突無